结核病患者健康管理社区中心督导清单word版
结核病转诊单、追踪反馈单、督导单
结核病转诊单、追踪反馈单、督导单
肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单
注：该推介单供基层医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。
附件2
基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单
注：用于基层医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。
附件5
村级结核病防治工作督导意见反馈单
注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。
基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲
（供县、乡级督导考核村卫生室用）
乡镇村村医姓名：考核期间：年月至月
考核人员：考核日期：年月日得分：应得经费元
一、疑似病人推介转诊工作
注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴”。
本期应推介可疑者数人，实际推介数人，推介指标完成率。
二、患者追踪工作
注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗”。
三、患者管理
四、健康教育工作
1.宣传教育任务完成情况
考核结核病核心知识知晓率核心知识总知晓率＝Σ每个调查对象回答正确的条目数/调查对象数*5×100%
五、参加培训和接受督导
查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。
六、档案管理
是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病
人健康管理、健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。
总体评价：。
结核病人督导访视记录表1
__________________结核病人督导访视记录表
上表填表说明：
（1）年龄：周岁
（2）治疗方案：
初治：2HREZ/4HR
复治：2HREZ/6HRE
胸膜炎：2HREZ/10HRE
（3）变更方案：根据患者个体情况改变后的治疗方案。
变更时间：变更方案时的时间。
（4）到位日期：乡村医生收到病人信息的时间。
（5）确诊日期：此次诊断结核病的日期。
（6）确诊结果：确定诊断的病型+治疗分类，例如：III型初治复治。
（7）始治日期：患者在结防机构开始化疗的日期
（8）停止治疗日期：结核病门诊医生根据治疗情况判定停止治疗的日期。
（9）管理方式：涂阳肺结核——全督（即全疗程督导）
涂阴肺结核——强督（即强化期督导）
结核性胸膜炎——强督（即强化期督导）
肺外结核——全管（即全程管理）
（10）双方签字：乡医生/村医与家庭督导员双方签名。
（11）服药记录卡填写无。
备注：根据所发病案内容对号入座填写上表。
结核病村级督导表
务川自治县乡（镇）村结核病控制项目督导记录表
一、督导员：
二、督导时间：
三、督导对象：本村所有结核病人
四、督导内容：
1、督导病人规则服药；
2、了解病人服药期间有无副反应；
3、督促病人按时送痰复查；
4、了解病人服药后症状改善情况；
五、病人访视情况：
1、年月日至年月日新登记管理的涂阳肺结核病人例，涂阴肺
结核病人例。
2、目前正在治疗的涂阳肺结核病人例，涂阴肺结核病人例。
3、年月日至年月日应完成治疗的涂阳肺结核病人例，治愈例
，失败例，丢失例；应完成治疗的涂阴肺结核病人例。
完成疗程例，丢失例。
4、督导治疗例，规则治疗例，严重副反应例，治疗服药卡填
写例，未填写例，规范填写例，不规范填写例。
死亡例。
六、病人推荐：
＿
年月至年月共推荐肺结核可疑症状者例到乡（镇）或县CDC检查。
七、病人随访：
病人督导随访记录
八、存在问题：
村医师签名：病人签名：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
肺结核患者健康管理服务规范表格
肺结核患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内确诊的肺结核患者。
二、服务内容（一）筛查及推介转诊对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上,填写“双向转诊单”.推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。
1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医.（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者,具体内容如下:（1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员,也可为患者家属。
若选择家属，则必须对家属进行培训。
同时与患者确定服药地点和服药时间。
按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。
（2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。
（3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。
（4)告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。
若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告。
(三）督导服药和随访管理1。
督导服药1（1)医务人员督导:患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。
（2）家庭成员督导:患者每次服药要在家属的面视下进行.2。
随访评估对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。
（1）评估是否存在危急情况,如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。
（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况(包括服药是否规律,是否有不良反应)，询问上次随访至此次随访期间的症状。
询问其他疾病状况、用药史和生活方式.3。
分类干预(1)对于能够按时服药,无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间.（2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药,要查明原因。
肺结核患者健康服务管理督导表
应完成评估病人数 实完成评估病 例。是 否真实
例， 人
乡级每月对有结核病人的村级督导1次并开展随 全部质控得2分，少1份扣0.5分，质控不真实扣
访表质控，资料归档、完整、真实和规范。随机 0.2分，全部归档、完整、真实和规范3分，缺失1
抽查10份，不足的全查。
份扣1分，不真实1份扣2分，漏项、错项扣0.5分
制定下发主动发现方案和报告、转诊制度，按常 住人口3‰计算应发现多少，有X光机报告转诊， 无的推荐,高疫情村（150/10万）排查，65岁以 上老年人、糖尿病筛查。总体到位率达95%以上
达3‰得0.5分，未完成不得分，高疫情村排查得 0.5分，未完成不得分。开展65岁以上老年人、糖 尿病筛查各得0.5分，未开展不得分。无高疫情村 此分值加在65岁以上老年人、糖尿病筛查计分。 总体到位率95%以上得1分，85%-90%得0.5分，
100%相符得15分，1例不符扣5分，未追踪一例扣5 分，未通知查痰一例扣5分，扣完为止。
疑似病人应追踪 例，实追踪
例，中断治疗应
追踪
例，实追踪
例，信息相
符 例，不相符 例，未
查痰 例
100%进行依从性量化评分，并且真实，现场抽取 1例治疗3月以上病人入户核实详细信息，与乡、 村记录对比
100%评估得1分，少1例扣0.5分，不真实此项不得 分
开展质控 份。 归档、完
整、真实和规范 份，缺失
份。不真实 份。漏项、错
项
份。
得分
现场抽取1例治疗3月以上病人入户核实详细信
视
次数，是 否真实
村级随访频次的 息，与乡、村记录对比，电话访视4例。依从性 随访频次符合要求且真实得满分，随访频次不符 真实性（1分） 好---初治11次、复治16次、耐多药31次；依从 合要求扣1分，记录不真实扣4分
结核病防控工作督导方案
结核病防控工作督导方案为进一步加强全县结防工作的开展，提高病人转诊率、新涂阳结核患者成功治疗率（数），对涂阳结核患者中断治疗及时追踪及了解各区乡痰检点项目执行情况，按照《指南》要求特制定全县结核病防治工作督导方案。
_、督导前准备（一）收集和了解被督导单位的背景资料。
（二）确定督导地区及内容，根据已掌握的资料确定督导方式和重点。
（三）制定督导计划，包括目的、方法、日程、人员及分组等。
二、督导内容（一）组织建设、结防计划及培训情况（二）健康教育与促进情况（三）乡镇查痰点设置项目执行情况（四）项目资金管理情况（五）病人发现（转诊、网络直报、追踪到位、家属筛查）（六）督导管理情况三、督导频度（一）县级1.疾控中心对县级医疗卫生单位、社区卫生服务中心全年督导六轮、所有中心（乡镇）卫生院半年和全年共督导两轮；采取分级负责制由中心卫生院对辖区所有乡镇卫生院每年督导四轮。
共同完成上级要求对辖区单位全年督导六轮的目标任务。
2,对中心卫生院结防工作和管理进行统一督导，重点抓中断治疗患者的反馈情况（要求：区级单位对辖区内中断治疗患者具体情况反馈回结防科至少3次，两周内反馈1次，对仍未取药者1 月内继续反馈1次，超过1月者2月内反馈病人最终治疗信息。
），反馈不及时单位将进行通报；抓转诊疑似结核病人的主动反馈情况（要求：各乡镇对转诊结核病人3天内进行主动搜索并反馈，对转诊未到位的疑似结核病人主动反馈后续治疗信息给结防科）。
3.对目前有免费治疗患者的乡（镇）、社区、村进行督导，对涂阳患者面对面访视，了解督导服务情况，到位疑似肺结核病人转归情况，并在转诊登记本做好记录。
（二）中心卫生院对所辖各乡（镇）每季度督导一轮。
（三）乡级对每例肺结核患者3天内随访1次及治疗期每月1次随访，同时对村卫生室和村医生进行督导。
（四）村级对全村所辖人口进行排查并督促疑似肺结核病人及时转诊。
对所管理的结核病患者，按照治疗方案，做到送药到手、看服下肚、记录再走，完成病人治疗记录卡片的填写。
结核病新督导表格模板
附件41-7肺结核患者第一次入户随访记录表12．编号：填写居民健康档案的后8位编码。
前面3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；后面5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。
4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。
5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。
6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“**支／天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“**支／天”饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
7．健康教育及培训的主要内容（1）肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。
服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。
一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月。
（2）不规律服药危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。
治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。
治疗费用也会大幅度增加。
如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。
（3）服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。
应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。
夏天宜放在冰箱的冷藏室。
（4）服药后不良反应及处理5、6月时、2口、第3附件41-8肺结核患者随访服务记录表患者姓名：患者登记号：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为结核病患者在接受随访服务时由医生填写。
基本公共卫生服务项目结核病患者健康管理
★县级医 师现场访 视几次、 电话访视
几次
★乡级医 师现场访 视几次、 电话访视
几次
★村级医 师现场访 视几次、 电话访视
几次
访视记录填 写是否规 访视支撑
范，有无漏 材料名称 填项
1
2
3
4
5
填表说明：1、电话访视的5名患者，首选年内已结案的病人，时间距今越近越好；2、打“★”的项目为现场电话访视内容，电话访视后核对是否与乡、村级的访视记录 吻合，判断访视记录是否真实；2、督导服药、管理方式有：医务人员直接面视下的督导服药和管理在医务人员指导下由患者家庭成员督导患者自服药，医务人员定 期对患者进行随访管理。
考核单位：
考核人员：
考核日期
基本公共卫生服务项目结核患者健康管理电话访视表
被考核单位：
县（市）
乡（镇、社区）
序号
姓名
★是否
联系电 话
诊断结果Βιβλιοθήκη 72小时 落实第 一次入户随访
★是否 对患者 开展健 康教育 及培训
开始服 药时间
★是否规范服 药，有无中断 的情况（中断 服药的原因）
★是否 按时查
痰
★查痰 次数
督导服药 、管理方 式（见填 表说明）
肺结核病人督导制度
乡、村级肺结核病人督导制度1.加强结控项目督导工作防治科对各乡、各村卫生室定期进行督导，每月督导1至2次，每个村每年不少于12次，重点对病人管理情况、疑似病人及结核病人的转诊情况，各项资料的完整性及上报情况进行督导，督导村医生对病人实施直接面视下的短程化疗情况。
村卫生室对病人的督导要求：至少每周督导病人1次，每月不少于4次，督导内容包括：督促病人服药，了解病人服药情况，有无药物副反应，如有副反应要及时处理并上报，督促病人按时复查，向病人家属宣传结核病相关知识。
2.加强对结核病人访视严格执行以DOTS为核心的控制策略，乡、村结防医生对结核病人全疗程至少进行4次以上家庭访视，并撰写访视记录，由病人签字认可；村卫生室人员对病人实施具体服药指导和督导工作，每月至少4次，并填写病人服药卡。
访视内容：病人服药情况及药品毒副反应情况，病人按时复查及取药情况，结核病防治知识知晓率程度及治疗情况等。
3.督导报告防治科每督导一次完成一份督导报告，要求内容详细、数据真实准确，能反应被督导村卫生室对病人实施治疗管理的具体情况，找出问题，及时反馈信息，以利于更好地实施项目工作。
市级结核病项目工作督导制度一、督导目的（一）掌握《规划》实施状况及当地政府承诺和影响力。
（二）评定各级《规划》活动实施进度和质量、主要障碍和可持续性。
（三）通过现场指导、现场示范和培训，提高各级《规划》管理人员和技术人员的认识水平、管理水平和技术水平，促进“遏制结核病策略”的正确实施。
（四）根据督导结果提出改进意见，并反映被督导单位的意见和要求。
二、督导原则（一）制度化：按《指南》要求，制定督导计划并按规定的频度进行督导。
（二）规范化：各级各类督导均应以《指南》为规范。
（三）均衡性：应对辖区内所有实施《规划》的相关单位进行合理和均衡的督导，注意督导覆盖面的同时，应对重点单位实行督导。
（四）科学性：注重收集信息的可靠性，问题分析方法的正确性，注重问题的一般性、特殊性、偶然性、系统性及其内在联系，遵循深入基层、实事求是、反对弄虚作假的原则。
结核病的督导记录内容
结核病的督导记录内容为保证病人在治疗过程中能坚持规律用药，完成规定疗程，必须对治疗中的病人采取有效的管理措施，以确保病人完成预定化疗疗程。
目前，在我国化疗管理的模式主要有两种，即督导化疗管理和全程化疗管理。
督导化疗管理是广大农村取得化疗成功的关键措施，应列为化疗管理的首选方法。
但是在交通不便或缺少医务人员的地区，也不排除由接受过培训的志愿督导员、家庭成员进行化疗督导或采用全程管理模式进行化疗管理。
分述如下：一、督导化疗管理（全程督导）“直接面视下的短程督导化疗”英文缩写DOTS，是一种治疗和管理结核病人的现代有效方法。
在医务人员直接面视下短程化疗是防止结核病流行的关键措施。
医务人员必须目睹肺结核病人内服每一剂药品，监控其治疗直至痊愈。
这项督导措施至少保持在强化期2个月（称强化期督导）内，最好是持续全疗程，一般6~8个月（称全程督导）。
“DOTS”对于病人来说，可以保证在不住院条件下得到规律治疗，提高了治愈率；防止细菌产生耐药性，减少复发机会。
对于家人和社会来说，可以减少传染，从而阻断结核病的传播。
所以说全程督导管理是治疗肺结核的最佳选择。
1、对病人进行结核病防治知识的教育，向病人详细说明结核病治疗期间的注意事项，争取病人的主动配合，督导病人按时服药。
2、如果病人没有按时服药，应该及时追访病人，争取在24小时内让病人补服；3、病人每次服药后要及时填写“肺结核病人治疗记录卡”；4、在治疗期间督促病人定期复查痰菌、X线胸片、肝功能。
5、掌握病人用药后各种副反应，并及时采取措施，最大限度地保证病人完成规定疗程。
6、采取多种形式，对病人进行结核病防治知识的健康教育，提高病人的顺从性。
二、全程化疗管理：在治疗全程中，通过对病人：加强宣教，定期门诊取药，家庭访视，核查剩余药品量，复核病人服药情况，尿液抽检，家庭督导及误期（未复诊、取药）追回等综合性管理方法，以保证病人规律用药，直至痊愈。
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结核病患者健康管理服务站督导清单word版
社区卫生服务站（村卫生室）督导清单下列单位为本次督导的对象：被督导县区的社区卫生服务站或村卫生室，督导所需的信息由社区卫生服务站门诊/防保医生或村医提供。
督导日期：______年______月______日督导人员：___________________接受督导单位名称：___________________；机构类型：___________接受督导人员：___________；接受督导人员的职务：___________一、转诊/推荐与追踪要求：根据《结核病防治规划指南》(2008版)规定：承担肺结核或疑似肺结核患者及可疑症状的密切接触者的转诊/推荐、追踪工作职能。
评价：根据现场查阅资料进行综合评价，主要参考指标包括：内容与方法：督导前准备：统计县级结防机构（定点医疗机构）年内登记的村医推荐或追踪患者的人员名单。
现场核查和记录：询问村医年内推荐人数和现场追踪人数，到结防机构（定点医疗机构）就诊人数，现场查看推荐患者推荐单和追踪患者的患者通知单。
表1 可疑症状者推荐及患者追踪二、患者治疗管理要求：负责肺结核患者居家治疗期间的督导管理，对实施家庭成员或志愿者督导的患者，村卫生室（社区卫生服务站）医生每2周访视一次患者，负责落实耐多药肺结核患者注射点。
评价：根据访谈和查看“肺结核病患者治疗记录卡”判断患者是否接受了规范化管理，主要参考指标包括：其中，规范治疗管理是指患者未中途停药、断药、失访，在固定复查时间点均完成了复查。
内容与方法：督导前准备：导出年内被督导村的登记管理患者病案（含耐药肺结核患者）。
现场核查和记录：询问年内管理病人数量、方式和患者治疗情况，现场查看“结核病患者治疗记录卡”，核对药品剩余量和复查时间，了解现管理患者有无中断服药或复诊及时性；查看村卫生室医疗环境，是否已有耐多药注射点及是否运行。
访视结核病患者（如有耐药患者则应至少选择1例耐药患者），询问确诊前出现的症状、就诊情况等，询问目前病情变化和不良反应等情况，了解患者对结核病知识的认识和国家免费政策、当地医保政策的认知，同时强调规律用药的重要性，了解村卫生所（社区卫生服务部）医生执行督导服药情况等。
结核病督导(社区)
被检查单位陪同人员签名：检查员签名检查日期：年月日
3.1抽查治疗2月以上病例2例：
（1）病例姓名，上门访视次，电话访视次，密切接触者筛查与实际相符： 是□ 否□
（2）病例姓名，上门访视次，电话访视次，密切接触者筛查与实际相符：是□ 否□
4
4.1宣传培训
对辖区内的医务人员、监狱、福利院、敬老院及学校等开展结核病防治宣传和培训，提高医务人员和辖区重点人群结核病防治知识知晓率。
4.1结核病防治宣传资料：有，无；
“3.24”宣传活动开展情况：
黑板报：无，有 横幅： 无，有
宣传画： 无，有 健康讲座： 有 无
5
5.1报表
按要求上报病人转归季报表，内容真实齐全。
5.1第一季度报表是否上报： 是 否
6
6.1信息录入：
做好(GIS)肺结核病人服药管理信息、密切接触者信息及访视记录的网上录入。
1.1查门诊日志和放射科发现结核病（ ）例，报告（ ）例，转诊( )例，转诊率( )。GIS信息系统录入( )例。
2
2.1转诊追踪
做好肺结核病人的转诊到位追踪工作，接到追踪通知三天内调查，督促病人到定点单位诊治，并将信息及时反馈到区疾控中心ห้องสมุดไป่ตู้防科。
2.1 收到疾控中心追踪通知病例【 】例，追踪【 】例
区（单位）结核病控制工作督导检查表
工作要求
检查记录
1
1.1转诊报告
贯彻执行《中国结核病防治规划实施工作指南》和《杭州市区结核病控制项目实施方案》，严格执行结核病转诊报告制度，发现肺结核病人、疑似肺结核病人和结核性胸膜炎、儿童结脑等及时做好登记，并完整填写转诊三联单转诊到定点单位诊治，同时做好网络报告工作，转诊率达100%。肺外结核在“杭州市地理信息系统”中报告。
结核病防治实验室督导清单
结核病防治规划实验室网络EQA现场督导清单1.人员：l－2．结核病检验实验员信息（如果没有人员变动，则此表仅限国家级督导时填写）2-2功能良好的仪器设备（如有其它设备可填写备注处，如有未安装的请注明）3.工作情况：3－2．实验室手册／指南（如果有，请以“√”填写）4．制定了哪些实验室制度：5. 痰涂片：5－2.滁片操作（请在相应括号中划“√”）5－3.染色操作（请在相应括号中划“√”）5－4．染色剂＊如果自行采购染色剂，请注明厂家、批号，染色液应每周过滤一次。
5-5．涂片保存（请在相应括号中划“√”）5-6．结核病实验室登记薄（请以“√”或“×”填写）5-7．涂片评估：选择3张近期阳性涂片和2张保存1－2个月的阳性涂片。
先让实验员操作显微镜寻找抗酸茵，观察实验员操作，填写5－7、5-8。
5-8．从实验室登记本中查看初诊病例、随访病例涂片结果分布。
5-9．显微镜状况及维护（请以“√”填写到相应括号内）6. 生物安全:6－2．涂片生物安全7. 培养:7－1．培养操作（如果近期没有进行痰培养则略过，直接转到S．实验室质量保7－2.初诊患者痰培养（近2个月已报告的结果）涂(＋)培(+)率： % 污染率： % 涂(+)培(-)率：％,涂(-)培(+)率： % 7－3.随访患者痰培养（近2个月已报告的结果）涂(＋)培(+)率： % 污染率： % 涂(+)培(-)率：％,涂(-)培(+)率： % 7－4．结核菌培养生物安全8．实验室质量保证:8-1.有无室内质量控制？有无频度：8-2.检查最近一次的盲法复检表格并询问（此表仅适用于对地市级督导时使用）8-3.近三个月现场督导了哪些的实验室（仅适用于对省级、地市级督导）8－4近半年接受上级现场督导情况9．实验员对实验室工作的意见和建议:10．现场评估概述：列出现场检查中的主要问题，并提出解决的办法: 10-1．设施、设备、耗材问题：10-2．技术问题：10-3. 人力资源及其他问题：督导单位负责人签名：现场评估人签名：日期：结核病防治规划实验室网络EQA督导报告(参考模式)一、一般情况：1、督导目的2、督导内容3、督导方法4、督导时间、被督导单位5、督导组成员二、督导所见：（根据督导清单描述）1、实验室基本情况（1）人员（2）设备设施与耗材（3）开展工作项目（4）管理状况2、工作状况（1）痰涂片镜检工作负荷（2）分离培养和其他工作负荷（3）痰检阳性率和分离培养阳性率和污染率（可按月或季度统计）3、实验技能（1）实验室操作（涂片、培养）（2）批量测试4、盲法复检结果5、实验室生物安全（1）消毒灭菌操作（2）废弃物处理三、问题与建议、整改意见：1、人员设备设施配备2、工作负荷3、实验技能4、盲法复检结果5、实验室生物安全6、实验室管理7、其他四、致谢：。
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社区卫生服务中心（乡镇卫生院）督导清单
下列单位为本次督导的对象：被督导县区的社区卫生服务中心或乡镇卫生院，督导所需的信息由防保科、门诊和住院临床医生提供。
督导日期：______年______月______日 督导人员：___________________
接受督导单位名称：___________________；机构类型：___________ 接受督导人员：___________；接受督导人员的职务：___________
一、报告、转诊、追踪工作
内容与方法： 督导前准备：
①在大疫情报告系统中导出被督导单位报告的肺结核/疑似肺结核患者名单和报告医生，同时在结防机构（定点医疗机构）的转诊登记本中统计被督导单位转诊到位的患者名单，时间选择督导前半年。
②按现住址从结核病专报中查找需追踪的肺结核/
疑似肺结核患者，从密切
接触者登记本中查找需追踪的有症状密切接触者名单，时间选择督导前1个月。
现场核查和记录：
（1）现场查看被督导单位内部肺结核患者报告和转诊工作的机制、制度和流程，特别询问肺结核报告的奖惩制度，以及在转诊工作流程中是否对定点医院诊治肺结核进行宣传，如何进行宣传，记录如下：
①院内是否制定结核病患者（含耐多药肺结核）、疑似结核病患者的报告、转诊机制、制度和流程。
（1）是，具体为_____________________________________________________ （2）否
（2）统计各门诊日志、出入院患者登记、放射科登记的肺结核病或疑似肺结核病名单，与督导前准备的患者名单核对，同时与医院防保科防结核病转诊登记本、转诊单存根等信息进行核对，了解其报告和转诊情况，填写表5－1。
（3）现场查看转诊追踪登记和患者追访通知单。
表1 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核/疑似结核患者报告转诊情况
二、健康促进工作
内容和方法：
现场查阅和记录：查看布告和宣传画悬挂、张贴的位置是否醒目，查看院内组织结核病宣传的资料（含影像资料），询问转诊医生是否按《指南》要求做好转诊前的宣教工作，如做宣教询问时长和内容。
询问如何组织落实各村的健康教育工作，健康材料是否自己制作，如何发放，如为领取资料，是否进行了记录。
表2 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核病健康促进工作开展情况
三、培训
现场查阅和记录：查看结核病培训原始资料。
表3 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核病培训情况
四、治疗管理
内容与方法：
现场查看乡镇肺结核患者管理登记本和村级督导记录单，并与结核病患者治疗管理卡中的记录核对。
表4 社区卫生服务中心（乡卫生院）结核病患者访视情况
五、管理经费落实情况
内容与方法：
现场询问医生，县级是否兑现转诊费、追踪费和患者管理费，基本公共卫生服务经费落实情况及乡、村级经费分配制度。