妊娠滋养细胞疾病诊治指南

病理，常规的终止妊娠无需送检。若清宫术后 妊娠物未送检，3 周后应该复测 hCG（尿妊娠 试验即可）。由于 GTD 可以继发于各型妊娠， 因此建议每次清宫术后都应将妊娠物送检病理。
初次诊断
所有葡萄胎患者应该由指定的社区医师负责，
随访内容包括：完整的病史，包括孕前体检及 生育情况，末次月经，人流日期和口服避孕药 的病史及症状，妇科检查及查体பைடு நூலகம்无远处转移， 胸片，肿瘤 hCG。
妊娠滋养细胞疾病诊疗指南
ppt制作：芜湖市妇幼保健院 妇产科 方吉
背景及引言
新西兰妇科肿瘤协会于
2014 年在 New Zealand Ministry of Health 发布妊娠滋养细胞 疾病诊疗指南。
背景及引言
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是妊娠相关的一系
列疾病，包括葡萄胎（完全性葡萄胎和部分性 葡萄胎），侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌以及胎盘 部位滋养细胞肿瘤 (PSTT)。妊娠滋养细胞肿瘤 （GTN）是指需要化疗的妊娠滋养细胞疾病。 GTN 通常继发于葡萄胎（60%）、人工流产或 自然流产病史（30%），正常妊娠或者异位妊 娠病史（10%）。
病理机制和染色体倍性
部分性葡萄胎为三倍体，一条染色体来源于母
亲，两条来源于父亲。此类胚胎通常于妊娠 8-9 周死亡，多见于双精子受精。完全性葡萄 胎常常为二倍体，源于父系染色体复制或者双 精子与空卵子结合（缺乏母体基因）。染色体 核型通常为 46 XX（单精子复制其 DNA，75%） 或者 46 XX，46XY（双精子妊娠，25%）。胎 盘部位肿瘤为二倍体，源于正常胚胎或者完全 性葡萄胎。
1. 总的原则：

2. 随访

葡萄胎患者应定期检测肿瘤 hCG 水平，随访计划应该由 特定的有治疗 GTD 经验的 医疗中心制定（妇科肿瘤协 会或内科肿瘤医师），肿瘤 hCG 结果应该由指定的医师 或者护士追踪随访。


（1）hCG 水平 与妊娠期监测的 β-hCG 不同，GTD 监测的是总 hCG 水平，由于治疗方案取决于 hCG 的水平，因此每位患者必须 定期连续检测血 hCG，血清 hCG 的半衰期为 24-36 小时，其数值 高低与细胞数目相关，104-105 个 瘤细胞可分泌 5IU/L 的 hCG。 （2） 随访间隔：每周检测一次 thCG ，直至连续两次测量均为阴 性，转阴后每月测量一次。 （3） 随访时间：随 GTD 的病理 类型而定（医疗中心或 MDM 系统 评估后诊断的患者）：
4. 胎盘部位滋养 细胞肿瘤 （PSTT）
• 很少见，通常进展缓慢，继发于葡萄胎，非葡萄胎 流产或者足月妊娠。PSTT 通常伴随妇科肿瘤的表现， 约 1/3 存在远处转移，部分患者出现高泌乳素血症 及肾病的表现。血 hCG 水平通常比较低甚至正常， 数值通常和肿块体积相关，显微镜下可见细胞内 HPL。这类此病常常对化疗药物不敏感。
葡萄胎合并妊娠

发病率 1/22000-1/100000，罹患妊娠并发症 的风险较高，活产的机率为 40%（大部分妊 娠结局为早产或者早产死胎 ）。我们建议若 孕妇要求妊娠而且妊娠风险较低时，葡萄胎组 织消失以后允许继续妊娠。
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断
以下列表经国际妇产科协会认证（FIGO2009 年 9 月 ）
各型妊娠滋养细胞疾病的诊断要点
5. 上皮样滋养 细胞肿瘤 （ETT）：
•更为少见，常常被误诊为宫颈鳞状 细胞癌，绒毛膜癌或者胎盘部位滋 养细胞肿瘤，约 1/3 患者合并远处 脏器转移，常见于肺。血 hCG 水平 通常比较低，和胎盘部位滋养细胞 肿瘤一样，上皮样滋养细胞肿瘤性 质不明，良性也可进展为恶性，且 对化疗药物抵抗。
葡萄胎后的妊娠建议

所有患者应该严格避孕直至随访结束，患者再 次妊娠后应该于孕早期及孕中期行超声检查排 除有无胚胎征象，不论妊娠结局如何（TOP 或 者流产等），都应在 6-8 周监测肿瘤 hCG。葡 萄胎患者的再次妊娠机率与普通人群相当，再 次发生葡萄胎妊娠的机率为 1/70，约 70% 的 患者再次妊娠至足月分娩，其中 0.4%-2.5% 的 新生儿存在生殖道畸形，数据与普通人群无异， 孕早期的自然流产为 15%，2-8% 早产，极少 数发生死产和异位妊娠。
1. 连续四次测量 hCG 持平持续 3 周以上（即第 1/7/14/21 天）；
2. 肿瘤 hCG 连续两周以上监测持续增高（即第 1/7/14/ 天）；
3. 组织病理学提示存在绒毛膜癌；其他因素也纳入参考标准， 例如发生脑、肝、肾脏或者胃肠道转移，肺部转移病灶大于 2 厘米或者清宫术后四周后血清肿瘤 hCG 仍大于 20000IU/L ，在 评估 hCG 变化时应该排除新发妊娠的可能。
表 2. 化疗表
病理类型 部分性葡萄胎 完全性葡萄胎
化疗率 0.5%-4% 15%-20%
持续妊娠滋养细胞疾病的子宫切除疗法

子宫切除对于持续 GTD 而言并非常规治疗方 案，美国的两项小规模研究显示葡萄胎患者行 子宫切除术后仍需化疗的机率为 3-10%，因此 子宫切除术后仍然需要密切随访；考虑行子宫 切除术时，应对患者行胸部、腹部及盆腔 CT 检查以及盆腔 MRI 检查进行肿瘤分期，否则 已发生远处转移者，全子宫切除是禁忌症。
葡萄胎的随访
表 1. 随访时间表
病理类型 部分性葡萄胎 完全性葡萄胎 多胎妊娠后的葡萄胎 未经系统评估的患者（当作完 全性葡萄胎治疗）
随访时间 t-hCG 转阴即可 t-hCG 转阴后随访 6 个月 每月 1 次，共随访 12 个月 转阴后随访 6 个月
葡萄胎的随访
3. 临床随访：

首次就诊后，若肿瘤 hCG 持续下降良好，患者应 810 周随访一次直至正常月经来潮，如果肿瘤 hCG 未 能转阴，患者应转诊于葡萄胎诊疗中心或者由妇产科 肿瘤专家进行病例分析讨论，随访结束后再发 GTN 的可能性分别是 0（部分性葡萄胎）和 0.3%（完全 性葡萄胎）。
妊娠滋养细胞肿瘤的风险评估

若随访病人需要化疗，风险评估应该按照 FIGO 2000 标准执行，总分低于 6 分者为低风险人群，大于或 等于 7 分者为高危人群。
表 3. 妊娠滋养细胞肿瘤风险评估表
妊娠滋养细胞肿瘤的化疗


肌注甲氨蝶呤方案，此方案副作用好，每两周化疗一 次，可在门诊治疗，此方案持续至 hCG 转阴并行 3 周 期巩固化疗方案（即转阴后继续治疗 6 周）,1/3-4 患 者对此方案耐药，需要增加 EMA-CO 或者放线菌素行 联合化疗，极少数患者对甲氨蝶呤耐药需要更换其他 药物；评分高风险者或者复发患者应该由 MDM 医师讨 论制定下一步方案。 所有 GTN 患者应该在随访期间定期监测 HCG, 由于治 疗方案取决于 hCG 的水平，因此每位患者必须定期连 续检测血 hCG，化疗后建议复查肿瘤大小，可行经阴 道彩超、CT、MRI 检查, 若化疗后出现 hCG 异常，首先 排除新发妊娠，立即复查血 hCG，转诊肿瘤科。
背景及引言
GTN
最常见于葡萄胎后 hCG 持续增高 。孕妇 中 GTD 的发病率为 1/200-1000，各种族发病 率各异，亚洲女性高发，与非亚裔女性相比， 二者发病率分别为 1/390 和 1/750，足月妊 娠后发病率为 1/50000。此类疾病多见于 15 岁以下的少女及 45 岁以上的中年妇女。
葡萄胎后随访期间的怀孕指南

若患者在随访期间怀孕可以在严密监测下继续 妊娠：Tuncer 教授回顾性研究了肿瘤 hCG 转 阴后的 6 个月内 44 位患者再次怀孕，75% 的 患者顺利分娩，10 例发生自燃流产，无患者 发生持续性葡萄胎或者复发性 GTD，新生儿未 见胎儿畸形。患者孕早期及孕中期应该接受超 声检查排除葡萄胎征象。
葡萄胎的手术治疗
2.
二次清宫术 对于葡萄胎而言，是否常规予 以二次清宫术并无临床指证得以参考。 由多 学科会议组（MDM）讨论后决定是否予以二 次清宫。目前并无证据表明二次清宫可以避免 化疗，二次吸宫术后 70% 以上的病人仍需要 化疗，且子宫穿孔机率较高（8%）。
妊娠物的组织病理学特征
所有在院的自然流产和保留的妊娠物必须送检
葡萄胎的随访
妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准
以下诊断标准适用于诊断及随访期间的任何时间段


组织病理学为侵袭性葡萄胎、绒毛膜癌或者胎盘部位 滋养细胞肿瘤 ；连续四次测量肿瘤 hCG 持平持续 3 周 以上（即第 1/7/14/21 天），持平是指数值变化 10% 以内；肿瘤 hCG 连续两周以上监测持续增高（即第 1/7/14/ 天），增高是指数值增加大于 10%； 同时肿瘤 hCG 上升时还需排除新发妊娠的可能；清宫 4 周后，血清 hCG 大于 20000 IU/L（考虑子宫穿孔的 风险）；肿瘤发生远处转移，例如脑、肝、胃肠道或 者胸片提示肺部直径大于 2 厘米的包块；大多数葡萄 胎在清宫术自然消失，但是病变持续或者进展为恶性 病变时需要行化疗：
葡萄胎的预防性化疗

预防性化疗不是常规的治疗方案，4 项前瞻性 随机试验表明葡萄胎术后患者予以预防性化疗 可以降低葡萄胎相关的滋养细胞疾病的风险 （例如持续性葡萄胎，侵袭性葡萄胎及绒毛膜 癌），然而，预防性化疗的患者仍然需要定期 随访，而且治疗后复发的患者将需要更多疗程 的化疗。
葡萄胎避孕

随访期间应避免受孕，因为合并妊娠会干扰对 病情的判断，建议使用工具避孕，肿瘤 hCG 转阴后可以使用口服避孕药或者宫内节育器避 孕，宫内节育器仅适用于肿瘤 hCG 转阴者和 恢复正常月经周期者，以免引起子宫穿孔 ； 激素避孕法：若在诊断 GTD 以前已经服用避 孕药物，患者可继续使用药物避孕。
各型妊娠滋养细胞疾病的诊断要点
葡萄胎的手术治疗


1. 清宫术 不论子宫大小，负压吸引术常常是首选的治 疗方案，但后续化疗几率更高。术前用药软化宫颈便 于扩宫且有利于围手术期安全。根据肿块的大小选择 合适的吸引器，并使用扩宫条持续扩张至相应的直径。 通常扩张至 12 mm（国内一般最大为 10 号扩宫条） 比较方便操作。 清宫术后可肌注缩宫素促进宫缩止血，有学者认为予 以缩宫素治疗可能导致滋养细胞的扩散。但是有报道 指出术前予以缩宫素刺激子宫收缩不会增加疾病持续 进展的风险。Rh 阴性的患者需要接受 Rh 免疫球蛋白 治疗，因为滋养细胞层表达 Rh 因子。