宫腔粘连术后鲜胚移植时间窗探讨和预防粘连复发方法的比较研究

第三部分胎盘部位滋养细胞肿瘤生育力保护治疗病例分析研究 背景胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)为一种罕见病,目前病因尚未 完全明确,临床表现不典型,主要为阴道不规则流血、停经或以 转移部位表现被发现。本病诊断较困难,确诊依靠组织学检查。
全子宫切除术是PSTT首选且较为有效的治疗方法,但对于要求保 留生育功能的PSTT患者,也可以通过一些保留生育力的治疗方法 获得治愈,但目前还没有标准治疗方案。研究目的分析国内外报 道的保留生育功能的胎盘部位滋养细胞肿瘤(PSTT)的患者的相 关病史、临床表现、治疗方法等,探讨对要求保留生育功能的患 者适合的治疗方法,对具有生育要求的患者提供诊疗建议。
在AFS评分轻度组,90至180天移植组活产率(42.6%)明显高于术 后90天内移植组(22%),有统计学意义(p=0.004);中度组中,90至 180天移植组的活产率(35.7%)明显高于术后90天内移植组(6.7%) 且有统计学差异(p=0.004)。研究结论宫腔镜下粘连分离术和鲜 胚移植日之间的时间间隔对IVF/ICSI鲜胚移植周期结局有影响。
到目前为止,尚未看到有关于宫腔镜下粘连分离术与胚胎移植日 之间的最佳时间间隔选择的研究。此外,我们考虑最佳时间间隔 的长短可能亦与IUA的严重程度和范围有关,研究这个问题对指 导辅助生殖技腔镜下粘连分离术与胚胎移 植日之间的时间间隔是否会影响IVF周期结局,并确定最佳时间 间隔,为宫腔粘连患者的胚胎移植提供宝贵经验。研究目的探讨 宫腔粘连分离术与鲜胚移植之间时间间隔的长短对妊娠结局的 影响。
改良后的自交联透明质酸钠凝胶能有效降低天然透明质酸钠凝 胶的流动性,并且能极大延长在体内的存留时间。尽管研究透明 质酸钠凝胶在TCRA术后预防宫腔再粘连效果的研究较多,但近年 来关于改良后的自交联透明质酸钠凝胶在预防术后宫腔粘连的 报道相对较少,而且与其它现有预防再粘连方法的比较,以及与 现有预防再粘连方法联合应用的效果方面的研究也相对较少。
病理及免疫组化结果均支持PSTT的诊断。首先,患者接受了三次 化疗三次刮宫,病情未见缓解,为保留患者生育能力,予以子宫动 脉化疗+栓塞术治疗2次,化疗药物有:阿霉素,顺铂和甲氨蝶呤。
后患者复查彩超及HCG均正常。这种治疗方法取得了满意的效果。
收集国内报道的保留生育功能的PSTT病例共23例,国外报道的有 35例,共58例患者。对58例患者年龄进行统计,国内23例发病者 年龄分布于21-46岁之间,最多集中于20-35岁之间,中位发病年 龄为33.5岁。
宫腔镜粘连分离术后鲜胚移植的最佳时间间隔为3-6个月。第二 部分宫腔粘连分离术后预防粘连复发方法的比较研究研究背景 宫腔粘连(Intauterine Adhesion,IUA)是一种由于子宫内膜基 底层受损,宫壁组织相互粘连而引起的妇科疾病,虽然宫腔镜下 宫腔粘连分离术(Transcervical Resection of Adhesion,TCRA) 治疗 IUA 效果显著,但术后仍有3.1%～23.5%的粘连复发率,严 重影响育龄妇女的生育功能,因此有效预防TCRA术后粘连复发已 然成为治疗IUA的关键环节。
治疗前后中国宫腔粘连评分的PI为 (36.3±12.7vs34±19.7vs25.8±14.5)(P= 0.024,ITT)和 (57.6±15.2vs47.6±21.4vs40.1±23.1)(P = 0.004,PP)差异 有统计学意义。有差异时每两组之间进行比较,宫腔镜下宫腔粘 连分离术后,放置自交联透明质酸钠凝胶的A组,治疗前后中国宫 腔粘连评分的PI值及治疗前后宫腔粘连美国生殖协会AFS评分的 PI值均高于放置宫内节育器的C组(P = 0.001;P =0.001);各组 之间预防宫腔粘连有效率进行两两比较,仅有放置自交联透明质 酸钠凝胶的A组有效率显著高于放置IUD组的C组(P = 0.009,ITT;P = 0.003,PP),其余各组之间两两比较无意义,并且 在ITT和PP分析时结果一致。
IUA常见的临床表现:月经异常、不孕、复发性流产以及反复胚 胎种植失败。胚胎植入这一关键环节是体外受精-胚胎移植 (IVF-ET)治疗成功与否的瓶颈,大约2/3的植入失败是由于子宫 内膜接受能力不足引起的。
对于IUA的患者,由于缺乏足够量的正常子宫内膜组织来支持胚 胎植入着床,子宫内膜纤维化导致的残存子宫内膜组织的血管形 成缺陷,会降低子宫内膜容受性。治疗IUA的目的不仅是为了恢 复宫腔的正常形态,促进损伤子宫内膜再生、恢复正常月经,还 要提高患者的生育能力。
此外,许多宫腔粘连患者治疗的最终目的是提高IUA患者的生育 能力及妊娠结局,但目前所有有关自交联透明质酸钠凝胶预防 IUA患者TCRA术后再粘连的研究均未对患者最终的生育能力进行 评估。因此,研究自交联透明质酸钠凝胶在预防术后宫腔再粘连 方面的作用可以为探寻更好的预防宫腔再粘连方法奠定理论基 础。
宫腔粘连术后鲜胚移植时间窗探讨和 预防粘连复发方法的比较研究
第一部分宫腔粘连分离术后鲜胚移植时间窗探讨研究背景宫腔 粘连(Intrauterine adhesions,IUA)是一种由于子宫内膜基底 层损伤引起子宫内膜纤维化的疾病。妊娠期子宫损伤(占90%), 如流产、产后出血、胎盘残留、剖宫产及妊娠滋养细胞疾病导 致的子宫内膜创伤等是导致IUA发生的主要原因。
对所有患者的宫腔粘连程度进行评估时,采用美国生殖协会AFS 评分系统和中国标准评分系统两种评分标准,所有评分根据意向 治疗性分析法(ITT)和遵循研究方案分析法(PP)进行分析。研究 结果89名患者参与此项试验。
按照随机数字表法将其分为A、B、C三组。A组的两名患者和C组 的一名患者由于家庭偏好而选择转入B组。
研究方法本研究为一项回顾性队列研究,研究对象为山东大学附 属生殖医院在2014年1月至2017年9月期间,诊断为IUA并且行宫 腔镜下粘连分离术后,又进行IVF-ET/ICSI第一次鲜胚移植的患 者。将符合纳入标准及排除标准患者筛选出,计算宫腔粘连分离 术与鲜胎移植日之间的时间间隔。
所有患者按时间间隔分为三组:第1组在90天内,第2组为90至180 天,第3组超过180天。观察三组之间的基线特征、促排卵特征和 移植后妊娠结局。
为了给不同程度的IUA患者提供最佳移植时间窗建议,并确定宫 腔粘连严重程度和胚胎移植结局之间的关系,将全部入选患者根 据宫腔粘连美国生殖协会AFS评分标准重新分为轻、中、重三个 组,各组再根据时间间隔分三组后进行分析。研究结果将符合纳 入标准及排除标准的312名患者根据时间间隔分为三组:第一组 112人(35.9%),第二组137人(43.9%),第三组63例(20.2%)。
研究方法报道一例保留生育功能的胎盘部位滋养细胞疾病的病 例,包括患者的病史、临床表现、辅助检查、治疗等方面的资料。 通过Pubmed、万方数据、中国知网、维普数据库进行检索,收集 国内外公开发表的保留生育功能的胎盘部位滋养细胞肿瘤的病 例,对其年龄、病史、临床表现、病程、辅助检查、治疗等方面 数据进行整合分析。
手术前,三组间基线特征呈正态分布,子宫内膜厚度(EMT),宫腔 粘连美国生殖协会AFS评分,既往妊娠次数,治疗前的IUA中国评 分,差异均无统计学意义。治疗后,三组间子宫内膜厚度差异无 统计学意义;宫腔粘连美国生殖协会AFS评分根据意向治疗性分 析(ITT)P = 0.010,遵循研究方案分析(PP)P = 0.014,差异有统 计学意义;中国宫腔粘连评分为A组7.7±2.45,B组8.4±2.3,C组 9.4±3.56(P = 0.065,ITT;P =0.052,PP)差异无统计学意义。
参与试验者的妊娠结局:A组显示出比B组或C组更高的临床妊娠 率和活产率的趋势,但无论是IVF还是自然妊娠,都没有统计学意 义。研究结论自交联透明质酸钠凝胶在减少宫腔粘连复发和降 低粘连程度方面优于宫内节育器(IUD),是宫腔粘连分离手术后 预防粘连复发的良好屏障,同时该研究还表明自交联透明质酸钠 凝胶对提高妊娠率有潜在效果,但是仍需要更精心设计的实用性 随机对照试验来评估宫腔粘连导致不孕不育的妇女,应用自交联 透明质酸钠凝胶对活产、妊娠和流产率的影响比应用空白对照 组或宫内节育器是否有更大的优势。
目前预防TCRA术后宫腔粘连复发的常用方法包括:药物治疗,如 雌孕激素周期序贯疗法;宫腔屏障治疗,如术后宫腔内放置宫内 节育器、球囊导尿管、透明质酸钠;羊膜移植及子宫内膜干细胞 移植学说等。虽然预防方法多种多样,但每种方法都存在一定的 局限性,截至今日,在预防术后粘连复发方面尚无统一有效的方 法,因此寻找并探究行之有效的方法来抑制宫腔粘连复发显得尤 为重要。
按照纳入及排除标准,筛选出2015年12月至2016年3月在山东大 学附属生殖医院进行宫腔镜探查并确诊为宫腔粘连(IUA)的89位 患者,并将其随机分为三组设计以下试验:A组:TCRA术毕宫腔内 放置3ml自交联透明质酸钠凝胶;B组:TCRA术毕宫腔内放置3ml自 交联透明质酸钠凝胶+宫内节育器(IUD);C组:TCRA术毕宫腔内只 放置IUD。试验分为两个阶段进行,第一阶段,在患者TCRA术后放 置不同的宫腔屏障,手术前后对粘连程度进行评分,术后辅以激 素周期序贯治疗,并对所有患者进行二次宫腔镜及彩超检查来观 察三种不同方法对IUA患者预防再粘连的临床疗效;第二阶段观 察三组患者临床妊娠率、活产率的情况,以此判断三种不同方法 对妊娠结局的影响。
如何提高IUA治疗后的胚胎移植成功率已成为目前妇产科及生殖 学科急需解决的重要问题。一项研究表明,不同宫腔镜手术的子 宫内膜修复时间不同,宫腔粘连分离术的手术创面一般在2个月 内愈合。
因此,我们认为宫腔粘连分离术术后恢复时间过长会导致IUA复 发,时间太短则可能影响胚胎移植的结局。有人研究了宫腔镜下 息肉切除术与新鲜IVF周期胚胎移植时间间隔与妊娠结局之间的 关系,该研究表明宫腔镜下息肉切除术与新鲜胚胎移植之间的时 间间隔不会影响IVF-ET结局。
三组之间基线特征、促排卵数据无明显差异(P>0.05)。第二 组的活产率(40.1%)明显大于第一组活产率(17.9%)且具有统计 学意义(P<0.001);第二组持续妊娠率(45.3%)高于第三组 (25.4%)且有统计学意义(P = 0.007)。