2013临床助理医师考试外科学复习总结：门静脉高压症
门静脉高压症
门静脉高压症一.概述(一).定义门静脉高压症是门静脉血流受阻内压增高, 门静脉的压力正常为:13—24cmH2O(1.27—2.35kpa),超过25cmH2O(2.45Kpa)称门静脉高压。
临床表现为肝硬化、脾大、脾功亢进、食道和胃底静脉曲张，呕血、便血、腹水等症状。
常因肝功能衰竭或大出血引起失血性休克而死亡。
(二).分类1.肝硬化门静脉高压: 各种原因引起的肝硬化,最常见。
如病毒性肝炎、酒精性肝硬变、血吸虫性硬变等。
2.肝外门静脉高压: 约占5—10% 我国少见。
(1).孤立性脾静脉血栓形成: 约占5%, 是唯一能治愈者。
(2).区域性或左侧门静脉高压: 少见(三).肝、门静脉解剖生理1.解剖: 肝脏是人体最大的实质性器官。
左右径约25cm,上下径约6cm,前后径约15cm。
即25×6×15cm大。
重约1200—1500g。
第一肝门: 肝的前下方,有左右肝管、肝动脉、门静脉、胆囊、淋巴管、神经。
第二肝门:在肝脏后面静脉窝三条肝静脉汇合后进入下腔静脉。
(1).血液供应:A.肝动脉供血占25—30%,供氧占40—60%,因动脉含氧量高。
B.门静脉:由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。
供血占70—75%门静脉、肝动脉→肝小动脉、门小静脉→肝窦→中央静脉→肝小静脉→肝静脉→入下腔静脉。
肝细胞在肝窦内进行物质交换,分泌的胆汁直接进入毛细胆管。
合成的营养物质进入中央静脉再入下腔静脉,运送到全身各部。
(2).神经:内脏神经(3).门静脉的四个交通支A.胃底食道下段交通支: 门静脉经胃冠状静脉,胃短静脉,通过胃底食道下段静脉丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合流入上腔静脉。
B.直肠下端肛管交通支: 门静脉血经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。
C.腹壁交通支: 门静脉血经脐旁静脉与腹壁上下静脉吻合,分别流入上下腔静脉。
D.腹膜后交通支: 在腹膜后有许多肠系膜上下静脉分支与下腔静脉分支吻合，流入下腔静脉。
临床助理医师考试复习必备知识点
20XX年临床助理医师考试复习必备知识点（一）门静脉高压症的手术概述门静脉高压症的手术治疗目前主要分两种，分流术和断流术。
采取分流术后患者肝性脑病的发生率增加，采取断流术则不增加肝性脑病的发生率，两者的主要目的都是通过手术方式治疗上消化道出血。
对门静脉高压症患者而言，每发生一次上消化道出血，机体状态就明显恶化一次，此种可致命的上消化道大出血只有通过手术才能得到相对有效的控制。
血浆蛋白的功能血浆蛋白的功能：①形成血浆胶体渗透压;②与甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性激素等结合，使之不会很快从肾脏排出;③运输功能;④参与血液凝固、抗凝和纤溶等生理过程;⑤抵御病原微生物的入侵;⑥营养功能。
慢性支气管炎急性发作期的治疗1、抗生素2、支气管舒张剂3、糖皮质激素4、鼻导管或面罩低流量吸氧。
胆汁的促吸收功能胆汁对脂肪的消化和吸收具有促进作用。
胆汁中含有胆盐、胆固醇和卵磷脂。
胆盐可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴，利于脂肪的消化;胆盐还可与脂肪酸甘油—酯等结合，形成水溶性复合物，促进脂肪消化产物的吸收。
并能促进脂溶性维生素的吸收。
增生型肠结核的主要概述增生型肠结核常见于盲肠和升结肠。
初期局部水肿、淋巴管扩张。
慢性期有大量结核性肉芽组织和纤维组织增生，主要在粘膜下层，呈大小不等的结节，严重者呈瘤样肿块突入肠腔并形成肠狭窄，甚则引肠梗阻。
病变的肠段变窄增厚，或与周围组织粘连，形成肿块。
回肠往往因盲肠慢性梗阻而扩大。
增生型肠结核多起病缓慢，病程较长。
生物样品测定方法生物样品测定方法的基本要求包括专属性、标准曲线与线性范围、精密度与准确度、最低定量限、样品稳定性、提取回收率、质控样品、质量控制是生物样品测定的方法。
疹子的常见类型疹子的类型可分为四大类：1.斑丘疹：多见于麻疹、伤寒、猩红热等;2.出血疹：多见于流行性出血热、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎等;3疱疹或脓疱疹：多见于水痘、带状疱疹、天花等; 4.荨麻疹：多见于病毒性肝炎、血清病。
外科学：门静脉高压症
约50%的病人在第 一次大出血时可直接 因休克或肝功能损害 致急性肝功能衰竭死 亡
第一次大出血后的 1～2年内，约半数 病人可以再次大出血
临床表现
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门静脉高压症
3．腹水
约1/3的病 人可有腹水， 常因出血后 引起腹水加 剧
临床表现
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门静脉高压症
4．腹壁静脉怒张
因门静脉高 压致门脉血 流通过脐静 脉至脐周腹 壁静脉，产 生水母头症
血浆蛋白大量丢失
3
肾上腺皮质的醛 固酮和垂体后叶 的抗利尿激素在 体内增多，促进 肾小管对钠和水 的再吸收，钠和 水的储留
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门静脉高压症
病理生理
肝性脑病
肝细胞功能衰竭 和门体分流（自然 或手术开放），使 门静脉血流（含有 毒物质）绕过肝细 胞不能代谢与解毒 进入体循环，引起 精神神经综合征
当脾脏充血肿大时 → 纤维组织增生→血 液流经迂曲→血小板、 白细胞、红细胞阻留 在脾脏内（可达1小 时）→碎裂分解＋单 核-巨噬细胞的吞噬→ 外周血红细胞、白细 胞、血小板减少→称 脾功能亢进
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门静脉高压症
病理生理
交通支扩张（曲张静脉）
胃底、食管下段 曲张静脉
压力差 最大
影响最早 最显著
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门静脉高压症
解剖概要
门静脉高压症四个重要的交通支
胃底、食道下段交通支
（胃冠状静脉、食道下端、奇静脉与上腔静脉相通）
前腹壁交通支
（脐静脉、腹壁上静脉、下静脉与下腔静脉相通）
西医综合知识考点：门静脉高压症重点讲解
西医综合知识考点：门静脉高压症重点讲解一、概述正常门静脉压力为13-24cmH2O，平均值为18cmH2O，门静脉高压症时压力增至30-50cmH2O，造成此现象原因是门静脉回流受阻，血流淤滞。
门静脉无静脉瓣。
门静脉系统包括的血管有肠系膜上静脉、肠系膜下静脉、脾静脉以及贲门周围血管(冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉)。
门静脉系与腔静脉系存在的四个交通支：①胃底、食管下段交通支：门静脉→胃冠状静脉、胃短静脉→食管胃底交通支→奇静脉、半奇静脉→上腔静脉;②直肠下端、肛管交通支：门静脉→肠系膜下静脉、直肠上静脉→直肠下段肛管交通支→下腔静脉;③前腹壁交通支：门静脉→脐旁静脉、腹上深静脉、腹下深静脉交通支→上、下腔静脉;④腹膜后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉吻合。
二、病因及分型门静脉回流不畅或梗阻即形成门静脉高压。
根据梗阻部位来定，主要分为肝前、肝内、肝后三种。
1.肝内型分为窦前性(血吸虫病)、窦性(肝炎后肝硬化)、窦后性(肝炎后肝硬化)三种。
2.肝前性：肝外门静脉血栓、先天畸形、外在压迫。
3.肝后性：Budd-Chiari、缩窄性心包炎、严重右心衰。
三、病理生理1.脾肿大、脾功能亢进①最早病理改变：充血性脾肿大。
②脾窦扩张，纤维组织增生，单核吞噬细胞增生→吞噬红细胞现象。
③外周血细胞减少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为脾亢。
2.交通支扩张①胃底食管下段静脉曲张，影响最早。
②继发性痔。
③“海蛇头”。
3.腹水原因：①门静脉系统毛细血管床滤过压增加。
②低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降③淋巴液生成增加。
④中心血容量减少，醛固酮分泌过多，钠水潴留。
4.门脉高压性胃病胃粘膜下层动脉--静脉交通支开放，胃粘膜微循环障碍，导致胃粘膜屏障作用破坏。
5.肝性脑病：有毒物质绕过肝脏进入循环系统，对大脑产生毒性作用。
四、临床表现①脾肿大、脾功能亢进：体检能触到脾，血常规(白细胞计数血小板减少明显)。
②食管胃底静脉曲张和呕血黑便。
临床外科知识：门静脉高压症的临床表现及并发症
临床外科知识：门静脉高压症的临床表现及并发症
复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，帮助大家梳理外科学的知识。
门静脉高压症的临床表现
1.脾肿大
脾脏肿大为门脉高压症的需备条件，门脉性肝硬化病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。
脾脏肿大可伴有脾功能亢进。
病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血，肝硬化病人约有1/4伴有脾功能亢进。
与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬。
2.上消化道出血
当门静脉压力增高后，门静脉与腔静脉之间侧枝循环扩张。
胃冠状静脉血流到奇静脉、胃短静脉血流至半奇静脉，均使胃底静脉及食管下端静脉曲张。
因此，食管下端静脉曲张是门静脉高压症的重要表现。
3.腹水
是许多疾病的临床表现之一，但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的。
晚期肝硬化患者常有腹水并有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征，肝可扪及结节，晚期肝脏则可缩小。
门静脉高压症的并发症
1.胃底、食管曲张静脉破裂出血
是最常见也是最凶险的并发症。
2.肝性脑病
病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血，还是胃黏膜或溃疡出血，是易发生亦是最严重的并发症。
3.胃肠道出血
主要是门脉高压所引起，属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴，是慢性肝病最常见严重并发症。
4.肝肾综合征
门脉性肝硬化病人上消化道出血后，导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。
例题：
诊断门静脉高压症最有意义的是?
A.脾大和脾功能亢进
B.呕血或黑便
C.腹水
D.肝功能障碍正确答案：A。
外科学-门静脉高压症
三腔二囊管牵拉压迫胃底
三腔二囊管注意事项
⑴ 病人头转侧，吐出全部唾液，以防误吞 ⑵ 严密观察，防止食道囊滑出，堵塞气管 ⑶ 放管不宜超过五天，每12小时放气 10~20分钟，以防黏膜坏死 ⑷ 出血停止后，停留管子24小时才拔管 ⑸ 拔管时先抽空食管囊，后抽空胃囊， 最后拔管
㈡手术治疗
对Child-Pugh A级、B级没 有明显黄疸、腹水的病人， 应该及早手术。
诊断和鉴别诊断
㈠诊断
1.病史 有肝炎或血吸虫史 2.临床表现 脾大、脾亢，呕血，便血和腹水
3.检查
⑴血象三少：WBC 、 RBC、血小板减少。 ⑵肝功能：蛋白代谢异常，清蛋白降低， 球蛋白升高，A/G倒置。SGPT升高， 凝血酶原时间延长，黄疸指数升高。 ⑶食管吞钡：食管静脉曲张。 ⑷B超：肝硬化，脾大，腹水。 ⑸胃镜检查：可以见到食管胃底曲张的静 脉和出血的部位。
临 床 表 现 1.脾大、脾亢 2.呕血、便血（交通支扩张） 3.腹水
1.脾大、脾亢
左肋下可摸到肿大的脾脏，巨 大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表 现为三少：
WBC < 3×109 /L RBC < 2.5×1010 /L 或 Hb <70 g/L 血小板 <（70~80）×109 /L
2.呕血、便血（交通手术简单有效 ⑵ 断流后，肝的灌流改善， 有利肝功能的恢复 ⑶ 肝昏迷发生率低 ⑷ 远期疗效较分流术好
缺 点:
⑴术后门脉压更高，腹水更加 严重，而且较为顽固 ⑵ 也有不少病人再出血 ⑶ 可引起胃壁坏死穿孔，或吻合瘘
对严重脾大、脾亢的治疗
1.脾切除
适用于食管静脉曲张不明显、没有出血史 2.脾切除＋断流术 适用于食管静脉曲张明显、有出血史
【外科学】门静脉高压症考点总结
【外科学】门静脉高压症考点总结●门静脉正常压力13～24cmH2O，平均值18cmH2O●门静脉压力大于25cmH2O时即定义为门静脉高压●解剖概要●门静脉系统内没有瓣膜。
门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成（25%）/肠系膜上静脉，脾静脉汇合而成肠系膜下静脉汇入脾静脉（75%）●正常人全肝血流量每分钟约为1500ml●交通支●胃底-食管下段交通支●直肠下端、肛管交通支●前腹壁交通支●腹膜后交通支●病理生理●分型●肝前型●常见病因有肝外门静脉血栓形成（脐炎、腹腔感染如急性阑尾炎和胰腺炎、创伤等）、先天性畸形（闭锁、狭窄或海绵样变等）和外在压迫（转移癌、胰腺炎）●肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好●肝内型●肝炎肝硬化是引起肝窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见病因●窦前阻塞——血吸虫肝硬化●血吸虫大通不过毛细血管窦●窦后阻塞——肝炎后肝硬化●肝炎病毒小，可以通过毛细血管窦●常见病因包括巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭●病理变化●脾大、脾亢●交通支扩张●最有临床意义的是在食管下段、胃底形成的曲张静脉。
它离门静脉主干和腔静脉最近，压力差最大，再而经受门静脉高压的影响也最早、最显著●腹水●门静脉系统毛细血管床的滤过压增加●肝硬化引起的低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低●淋巴液生成增加●门静脉高压症时门静脉内的血流量增加，有效循环血量减少，继发刺激醛固酮分泌过多，加上慢性肝病时醛固酮、抗利尿激素等在肝内的灭活减少，导致水钠潴留而加剧腹水形成●临床表现●脾大、脾亢是最早出现的症状●肝早期大晚期小●辅助检查●血常规●三系减少，以白细胞计数降至 3×10^9/L 以下和血小板计数减少至（70 -80)×10^9 /L 以下最为多见。
●肝功能检查●白、球蛋白比例倒置●凝血酶原时间常有延长●腹部超声●X线钡餐和内镜检查●曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变；排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影●CT、CTA或磁共振门静脉血管成像●诊断与鉴别诊断●治疗●主要是针对食管胃底曲张静脉破裂出血，脾大、脾亢，顽固性腹水和原发肝病的治疗●食管胃底曲张静脉破裂出血●非手术治疗●适用于一般状况不良，肝功能较差，难以耐受手术的病人（有黄疸和大量腹水的病人）●补液、输血●内镜治疗●控制急性胃底静脉曲张出血的首选方法●药物治疗●生长抑素是治疗胃底静脉曲张出血最常用药物●预防感染●其他●三腔管压迫止血●一般压迫不超过24小时，可使80％食管胃底静脉曲张出血得到控制●经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）●适用于内镜，药物治疗无效、肝功能差●手术治疗●适用于曾经或现在发生消化道出血，或静脉曲张明显和＂红色征＂出血风险较大，及一般情况尚可，肝功能较好（ChildA级、B级），估计能耐受手术者。
执业医师考试笔记-消化系统-04门静脉高压症
第二节门静脉高压症一、1.肝脏的血流供应来自门静脉（75%）、肝动脉（25%）；2.门静脉主干是肠系膜上静脉、脾静脉（20%）。
3.门静脉高压症可分为肝前型、肝内型（我国最常见，95%）、肝后型。
4肝脏Glisson纤维鞘内有门静脉、肝动脉、肝胆管。
（母鸡感动郭德纲MJGDGDG：MJ 门静脉、GD肝动脉、GDG 肝胆管）5.门静脉高压的手术是预防出血（主要是胃底食管静脉曲张出血）。
6.胃镜对为胃底曲张静脉破裂出血无效。
7.肝蒂（第一肝门）：肝固有动脉、肝门V、N、淋巴管；三、手术治疗：1.断流术：最好的贲门周围血管离断术（胃底区胃左静脉）：贲门周围血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。
（该当何罪GDHZ：G冠状D胃短H胃后 Z左膈下）2.分流术：缺点：除1稍微好点，其他都易致肝性脑病。
分流术-1（脾肾静脉分流术）：把脾静脉分流道左肾静脉。
禁忌症：大量腹水和脾静脉口径较小。
3.未见门静脉高压症，仅有脾亢表现的，只需切除脾（成人）；第三节肝性脑病一、病因和发病机制：1.氨中毒学说：游离的NH3有毒且能进入血脑屏障。
PH>6时NH3大量弥散入血；PH<6时，NH4+从血液转至肠腔，随粪便排泄。
（所以不能用肥皂水灌肠）。
血氨增高影响的是脑的能量代谢。
1）.低钾碱中毒高钾酸中毒2）.摄入过多的含氮食物或药物；3）低血容量与缺氧4）便秘5）感染6）低血糖2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用：3.神经递质学说：β-羟酪胺和苯乙醇胺4.GABA学说：5.氨基酸代谢不平衡学说：芳香氨基酸增多和支链氨基酸减少。
二、临床表现：闭眼不睁眼昏迷闭眼能睁眼昏睡1.一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常：可有扑翼样震颤（肝震颤）2.二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常扑翼样震颤（肝震颤）3.三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可唤醒。
可有扑翼样震颤（肝震颤）4.四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。
外科学门静脉高压症
第32章 门静脉高压症
一、急性食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗
1．一般急救措施 曲张静脉破裂出血病人应在重症 监护病房(ICU)，由内科肝病医生、内镜医生、外科 医生和训练有素的护士共同负责治疗。
第32章 门静脉高压症
复苏及早期处理 开放周围大静脉和建立中心静脉插管。以维 持水、电解质平衡。放置胃管，盐水洗胃，放置导尿管。
第32章 门静脉高压症
1
2
3
贲门周围血管离断术－视频
第32章 门静脉高压症 2.门体分流术
门-腔静脉端侧分流术
门-腔静脉侧侧分流术
第32章 门静脉高压症 2.门体分流术
肠系膜上-下腔静脉桥式分流术 中心性脾-肾静脉分流术
第32章 门静脉高压症
2.影像学检查 (1)胸片。 (2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。 (3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检
查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。
第32章 门静脉高压症
五、门静脉高压症的诊断
1．根据病史、临床表现和体征。 2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。
ension)
肝是人体内唯一 接受双重血液供 应（门静脉和肝 动脉）的器官， 正常肝血流量为 1500ml/min，相 当于心输出量的 20％～25％
门、腔静脉间的侧支循环-A
第32章 门静脉高压症
门静脉特点： 1.门静脉及其属 支基本上无静脉 瓣装置； 2.门静脉系统两 端均为毛细血管 网。
四个交通支：
Child肝功能分级
血清胆红素（μmol/L） 血浆清蛋白（g/L） 腹水 肝性脑病 营养状态
A级
小于34.2 大于35
无 无 优
B级
34.2~51.3 30-35 易控制 轻 良
第十四章 门静脉高压症考试重点总结
第十四章门静脉高压症考试重点总结（一）门静脉系统主要侧支循环通路继续图解胃底、食管下段交通支最重要交通支，门脉高压时曲张可导致上消化道大出血直肠下端、肛管交通支门V血流经肠系膜下静V、直肠上V与直肠下V、肛管V吻合，流入下腔V。
此处强大的括约肌它所能耐受的V压力较高，较少因门V高压症出血前腹壁交通支门V血流经脐旁V与腹上深V、腹下深V吻合，分别流入上、下腔V 门V高压症时扩张的静V似“海蛇头”状腹膜后交通支腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。
Retzius静脉丛扩张（术中可见）（二）门静脉高压症的主要临床表现脾大脾亢→全血减少侧支循环建立和开放食管与胃底静脉曲张（最具有临床意义）——上消化道大出血（量大且急）痔静脉扩张，分段肝硬化中侧枝循环建立具特征意义腹水肝硬化失代偿期最突出的表现1.门静脉压力增高（最主要的原因）；2.低蛋白血症：3.肝淋巴液生成过多：4.继发性醛固酮和抗利尿激素↑←有效循环血量不足三大表现（三）病理生理肝前型门脉主干的血栓形成（或同时有脾V血栓形成存在），肝前阻塞同样使门V受阻，门脉压增高肝内型我国最常见窦前阻塞血吸虫病性肝硬化肝窦阻塞肝炎后肝硬化，主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生窦后阻塞同肝窦堵塞，肝炎后肝硬化肝后肝静脉或其开口以及肝后段下腔静脉阻塞型病变引起的——布-加综合征外科治疗目的预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血，但不倾向预防性治疗判断肝功Child分级血吸虫性肝硬化脾大、脾亢为主，肝功好，切牌肝炎后肝硬化肝功能受损严重，手术效果较差Child A、B级积极手术Child C级患者患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗手术的方案手术适应症急诊经严格内科治疗48h仍不可控制出血，或24h内止血有复发预防食管静脉曲张不明显不主张做，重度曲张可做；若伴有明显脾大、脾亢可做；禁忌症肝功能Child C级者手术方案分流术通过分流来降低门静脉压力如把脾静脉的血分流到左肾静脉目的是治本断流术阻断奇静脉间的反常血流，通过离断胃底食管曲张V来达到止血目的是治标，急诊手术首选贲周血管离断分流术非选择性分流选择性分流目的门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中去保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力代表术式①门－腔静脉分流术②肠系膜上静脉与下腔静脉分流术③中心性脾－肾静脉分流术远端脾肾静脉分流术（大量腹水及脾静脉口径小不用）限制性门体静脉分流优点①治疗食管胃底V曲张破裂出血效果好②有利于控制腹水，血栓形成少，门脉压力降低明显，术后止血效果好肝脑发生率低，降低8-10cmH2O，降压效果稍差缺点①肝性脑病发生达30-50%，易引起肝衰②破坏第一肝门，肝移植成困难；③肝功能得不到改善吻合口小，血栓形成高具体手术方法了解断流术脾切加贲门周围血管离断术最有效离断后门静脉压力↑，因阻断了奇静脉交通支术后入肝血流↑→稍改善肝功，术后极少发生肝性脑病适合急诊手术，可立刻止血又可维持入肝血流，对肝功影响小，手术死亡率及并发症低贲门周围血管离断术——注意肝蒂内包含的结构不包括A.肝动脉B.肝静脉C.门静脉D.淋巴管E.神经『正确答案』B女，51岁，乙肝30年，2小时前吃烧饼后突然呕血，量800ml，查体全身皮肤巩膜黄染，腹水，该病人如急诊手术，最佳术式是A.经颈V肝内门体分流术B.非选择性门体分流术C.选择性门体分流术D.贲门周围血管离断术E.脾切除术『正确答案』D男，35岁，患乙型肝炎10年，因鼻衄、牙龈出血求医B超、CT检查示肝硬化、脾大、上消化道钡餐未见食管胃底静脉曲张，血小板40×109，SGPT 75u（正常值35），最佳的治疗是A.内科保守治疗B.行脾切除治疗脾亢C.行门腔分流降低门脉压力缓解脾亢D.行脾切除，脾肾静脉分流术E.经股静脉插管行脾静脉栓塞术『正确答案』B上消化道大量呕血又不易控制的常见病为A.肠道感染出血B.应激性溃疡出血C.食管静脉曲张破裂出血D.十二指肠溃疡球部以下出血E.胃癌出血『正确答案』C下述哪一支不是门静脉高压症的侧支循环A.胃底、食管下段交通支B.直肠下端、肛管交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肠系膜血管交通支『正确答案』EA.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦前B.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦后C.门静脉高压症的主要阻塞部位在窦后和肝窦D.门静脉高压症的主要阻塞部位在肝前E.门静脉高压症的主要阻塞部位在肝后1.肝炎后肝硬化引起2.血吸虫性肝硬化引起3.巴德-吉利亚阻塞综合征引起『正确答案』C、A、E降低门静脉压力效果最佳的术式A.肠腔静脉分流术B.脾切除术C.门腔分流术D.TIPS手术E.胃底周围血管离断术『正确答案』C（1～2题共用题干）男，45岁，厌食、乏力、腹胀2个月，5小时前突然呕出大量鲜血3次，共约1200ml，含有凝血块；既往有肝炎病史15年。
临床外科知识：门静脉高压症的病因
临床外科知识: 门静脉高压症的病因
复习医疗事业单位考试，需要掌握临床医学知识，帮助大家梳理外科学的知识。
门静脉高压症的病因
1 .肝前型
常见原因是肝外门静脉血栓形成、先天畸形和外在压迫等。
这种肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损坏，预后较肝内型好。
2.肝内型
按病理形态的不同又可分为窦前型、窦型、窦后型三种。
(1)窦前阻塞
常见的原因是血吸虫病性肝硬化。
血吸虫在门静脉系统内发育成熟，产卵，形成虫卵栓子，顺门静脉血流抵达肝小叶间汇管区的门静脉小分支，从而引起这些小分支的血栓性内膜炎和其周围的纤维化，致门静脉的血流受阻，门静脉压力升高。
(2)窦后性阻塞
常见病因是肝炎后肝硬化。
主要病理改变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生。
由于增生的纤维索和再生肝细胞结节的挤压，使肝小叶内肝窦变窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。
(3)窦后阻塞
由于许多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞，以致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动脉交通直接反注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。
3.肝后型
主要是肝外门静脉主干血栓形成，门静脉主要是属支的阻塞所致。
最常见为：脾静脉血栓形成。
肝外型门静脉的阻塞，在梗阻的远端血流停滞，静脉压力升高，可以发生食管静脉曲张及上消化道出血。
例题：
关于门静脉高压形成的因素错误的是?
A.肝外门脉阻塞
B.肝窦内阻塞
C.脐静脉阻塞
D.肝静脉阻塞正确答案：C。
外科学--门脉高压症
外科学—胆道疾病
• ②吸收法胆囊造影，基本淘汰 。 • ③静脉法胆囊造影，基本淘汰 。 • ④经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：X 线和B超监视下，经皮、经肝穿刺肝 内胆管，注入造影剂，行胆道顺行造 影。胆道扩张时，可直接置管引流， 称为PTCD。 • ⑤十二指肠镜胰胆管逆行造影ERCP
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外科学—胆道疾病
• 增高。 • ③腹部超声见肝硬化声像，腹水、 门静脉、脾静脉扩张，脾大。 • ④胃镜或上消化道钡透：见食管静 脉曲张，呈蚯蚓或串珠样改变。 • ⑤腹腔A造影观察静脉相，等等。 • 根据门脉高压症三大主症：脾大脾 亢，呕血黑便，腹水可诊断本病，
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外科学—门脉高压症
• 结合辅助检查，能确诊。需与胃十 二指肠溃疡相鉴别。 • 三、治疗：主要针对肝硬化失代偿 状态的治疗（内科保肝治疗）和门 脉高压症并发症的治疗。（外科治 疗） • 外科治疗门脉高压症主要是针对并 发症
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外科学—胆道疾病
•
第三节
胆道先天性畸形
• 先天性胆管扩张症，曾用名：先天性 胆总管囊肿 • 一、病因：胆管壁先天性发育不良及 胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基 本因素。
• 二、病理：根据胆管扩张的部位、范 围和形态，分为五种类型，如图2
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外科学—胆道疾病
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外科学—胆道疾病
• Ⅰ型：囊性扩张型，在临床上最多见， 占90%。是肝总管，全部或部分胆 总管呈球形或葫芦形扩张，直径最大 可达25cm。扩张部远端胆管狭窄。 胆囊管一般汇入囊肿内，左右肝管和 肝内胆管正常。
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外科学—门脉高压症
• 注意事项： • A、试囊（150ml气） • B、润滑 • C、先充胃囊150~200ml，再充 食管囊100~150ml。 • D、时间24小时，放气观察12~24 小时（每12小时放气10~20分）
外科学：门静脉高压症
临床表现
脾大、脾亢 呕血，便血 腹水
脾大、脾功能亢进
脾大
左肋下可摸到肿大的脾脏 巨大的脾脏可以到达左髂窝
脾功能亢进
WBC< 3×109 /L RBC< 2.5×1010 /L,Hb<70g/L 血小板<100×109 /L
交通支扩张
胃底、食管下段交通支扩张－ 最有临床意义
有曲张、无出血一般不主张作预防性手术
决定治疗方案的依据
门脉高压的病因 肝功能储备Child分级 门脉系统可利用情况 医生技能及经验
Child 肝功能分级
血清胆红素(mmol/L) 血浆白蛋白(g/L) 凝血酶原延长时间 腹水 肝性脑病
A
＜ 34.2
＞35 1-3
B
34.2-51Байду номын сангаас3
30-35 4-6
加→腹水
门静脉高压性胃病 (Portal hypertensive gastropathy)
发生率:20% 门静脉高压症上消化道出血:5%-20% 发病机理:
门脉高压→胃壁瘀血→粘膜下动静脉交通支开放→微 循环障碍→胃粘膜屏障功能破坏→门静脉高压性胃病
肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
肝前型： 门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、 海棉样变） 门脉主干血栓/癌栓形成 门静脉受压(肿瘤)
肝后型（Budd-Chiari 综合征） 肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉 梗阻 缩窄性心包炎 严重右心衰竭
肝炎后肝硬化PH发生的病理基础
门静脉受阻 增生的纤维束 再生结节 压迫肝窦 门脉血流受阻，压力增高
腹水
肝功能失代偿的表现 大出血加重肝功能的损害，腹水加重
诊断和鉴别诊断
普通外科学主治医师专业知识复习 门静脉高压症
普通外科学主治医师专业知识复习门静脉高压症普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，那么门静脉系统压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的病症和体征，表现有脾肿大和脾功能亢进，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等，叫做门静脉高压症。
下面是为大家搜索的普通外科学主治医师专业知识复习：门静脉高压症，希望对大家有所帮助。
门静脉的血流受阻、血液淤滞时，那么引起门静脉系统压力的增高。
临床上表现有脾肿大和脾功能亢进、食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。
具有这些病症的疾病称为门静脉高压症(portal hypertension)。
门静脉正常压力为1.27-2.35 kPa (13-24cmH20)，平均值为1.76 kPa (18cmH2O)，比肝静脉压高0.49-0.88 kPa (5-9cmH20)。
门静脉高压症时，压力大都增至2.9-4.9 kPa (30-50cmH20)。
肝静脉压力梯度(HVPG)不超过1.6kPa (16cmH2O)时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
【解剖概要】门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉集合而成，其中约20%的血液脾。
门静脉的左、右两干分别进入左、右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流集合于肝小叶内的肝窦(肝的毛细血管网)，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。
所以，门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。
需要指出，门静脉和肝动脉的小分支血流不但集合于肝小叶内的肝窦，还在肝小叶间汇管区借着无数的动静脉间的小交通支相互沟通。
这种动静脉交通支一般仅在肝内血流量增加时才开放而被利用。
所以，两种压力不同的血流(肝动脉压力约为门静脉压力的8-10倍)经过肝小叶内的肝窦和利用肝小叶间汇管区的动静脉交通支后，得到平衡，再汇入肝小叶的中央静脉。
正常人全肝血流量每分钟约为1500 ml,其中门静脉血占有60-80%，平均为75%;门静脉血流量每分钟约为1100 ml，肝动脉血占全肝血流量的20-40%，平均为25%;肝动脉血流量每分钟约为350 ml.由于肝动脉的压力大，血的含氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例那么几乎相等。
外科学-门静脉高压症
门静脉高压症第32章门静脉高压症一、门静脉系统的外科解剖门静脉胃冠状静脉脾静脉肠系膜上肠系膜下静脉静脉门静脉系统的合成行程与毗邻门静脉压力正常值为1.27～2.35KPa，平均为1.76KPa。
如果压力高于此界限，就定义为门静脉高压(portal hypert-ension)肝是人体内唯一接受双重血液供应（门静脉和肝动脉）的器官，正常肝血流量为1500ml/min，相当于心输出量的20％～25％门、腔静脉间的侧支循环-A门静脉特点：1.门静脉及其属支基本上无静脉瓣装置；2.门静脉系统两端均为毛细血管网。
四个交通支：1.胃底、食管下段交通支；2.直肠下段、肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。
门、腔静脉间的侧支循环-B二、门静脉高压症的分型肝内肝外窦前阻塞窦后阻塞三、门静脉高压症的临床表现1．脾肿大所有病人都有不同程度的脾肿大，并均伴有脾功能亢进。
2．呕血与黑便约半数病人有此症状，出血量大而且危急为其特征，其中约50%的病人在第一次大出血时可直接因休克或肝功能损害致急性肝功能衰竭死亡。
3．腹水约1/3的病人可有腹水。
呕血后常引起腹水加剧。
4．腹壁静脉怒张因门静脉高压致门脉血流通过脐静脉至脐周腹壁静脉，产生水母头(caput medusae)症。
5．其他症状蜘蛛痣肝掌5．其他症状男性乳房发育黄疸四、门静脉高压症的辅助检查1.内镜检查食管、胃及十二指肠了解食管曲张静脉分布部位、直径、有无红色征等。
同时检查胃及十二指肠有无伴发溃疡、糜烂以及肿瘤。
2.影像学检查(1)胸片。
(2)食管吞钡摄片示食管静脉曲张的程度、范围。
(3)肝、脾B超检查，有条件时做门静脉超声多普勒检查，了解门静脉血流量及直径、血流方向。
五、门静脉高压症的诊断1．根据病史、临床表现和体征。
2．实验室检查，评价肝功能的代偿能力。
Child肝功能分级A级B级C级血清胆红素（μmol/L）小于34.234.2~51.3大于51.3血浆清蛋白（g/L）大于3530-35小于30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重、昏迷营养状态优良差（1）血常规、血小板计数、尿常规、粪孵化3次（怀疑感染血吸虫病者）（2）肝功能检查总胆红素、直接胆红素、SALT、SAST、血浆总蛋白、清蛋白、清/球蛋白比值。
门静脉高压症的主要临床表现
门静脉高压症的主要临床表现
1.脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻时，出现脾脏充血性肿大。
长期的脾窦充血，发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生，引起脾破坏血细胞的功能亢进。
2.上消化道大出血：表现为呕血和黑便，出血量大且急。
门静脉高压症时上述4个交通支显着扩张，其中胃底、食管下段交通支最有临床意义。
它离门静脉和腔静脉主干近，压力差大，因而受门静脉高压的影响也最早、最明显。
这些静脉发生曲张后，使覆盖的黏膜变薄，当腹腔内压和门静脉压突然增高时，可以导致曲张静脉破裂，引起不易控制的急性大出血。
3.腹水：门静脉压力增高，使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，肝内淋巴液的容量增加，大量淋巴液自肝表面漏人腹腔，这是门静脉高压症时腹水形成的主要原因。
此外，低蛋白血症、醛固酮和血管升压素在体内增多，也可引起水钠潴留，造成腹水和全身性浮肿。
门静脉高压症
十三、门静脉高压症（一）概念门静脉高压症指当门静脉系统血流受阻、血流淤滞引起门静脉及其分支压力增高，继而导致脾大伴脾功能亢进、食管胃底静脉曲张破裂大出血、腹水等一系列临床表现的疾病（二）护理措施1、术前护理（1）心理护理：患者长期患有肝病，当合并上消化道出血时，患者常紧张、恐惧，对治疗缺乏信心，护士应沉着冷静的配合医生抢救，同时避免床边讨论，稳定患者情绪。
（2）饮食护理：帮助并指导患者进食高热能、适量蛋白质、丰富维生素饮食，有助于减少血氨的吸收及对肝功能的损伤；避免进食粗硬、油炸及刺激性食物，防止损伤食管—胃底曲张静脉，引起大出血。
（3）术前准备：碱性溶液可促进氨的吸收，加重病情，故肠道准备时禁用肥皂水灌肠。
可口服50%的硫酸镁或使用生理盐水清洁灌肠。
术前置胃管要轻柔，选用细管，多涂润滑油，以免损伤曲张静脉，引起出血。
（4）病情观察：严重腹水的患者，使用利尿剂时，记录24小时尿量、监测水、电解质指标；限制液体和钠的摄入；定期测量腹围、体重。
（5）保护肝功能，预防肝性脑病。
（6）三腔两囊管压迫止血参见内科护理常规相关章节。
2.术后护理（1）同全麻术后护理（2）病情观察：正确记录出入量，注意水、电解质平衡：对使用利尿剂的患者，应监测血钾及血钠，防止发生低血钾症和低钠血症。
观察患者的尿量，以了解肾功能情况，防止肝肾综合征。
（3）并发症的观察及护理：○1出血：密切观察患者的生命体征、尿量及腹腔引流量，观察有无出血倾向；如在1~2小时内引流出200ml以上血性液体应告知医生，及时处理；○2血栓：手术后应注意监测血常规和凝血功能，如术后血小板上升达600x109/L，应观察有无血栓形成，必要时遵医嘱给予抗凝治疗；○3肝性脑病；术后观察患者意识情况，少用或不用吗啡类药物，慎用安眠药；监测体温变化。
及时给予抗生素，预防感染。
减少诱发肝昏迷的因素。
（三）常见护理诊断/问题1.恐惧与突然大量呕血、便血、肝性脑病及病情危重等有关。
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门静脉高压症
【考纲要求】
1．解剖与病理生理：①肝硬化时肝门静脉系统主要侧支循环的通路；②门静脉高压症的主要合并症。
2．门静脉高压症手术治疗的目的和种类。
【考点纵览】
1．门-腔静脉之间存在四个交通支，最重要的为胃底、食管下段交通支。
2．门静脉高压症的主要并发症为脾大、脾功能亢进、交通支扩张、腹水。
【历年考题点津】
1．门静脉高压症手术的主要目的是
A．治疗腹水
B．改善肝功能
C．预防和控制食管、胃底曲张静脉出血
D．治疗肝性脑病
E．去除门静脉高压症的病因
答案：C
2．门静脉高压症择期手术治疗的最主要目的是
A．提高抵抗力
B．预防肝功能衰竭
C．预防肝癌
D．预防上消化道出血
E．减少腹水
答案：D
3．肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是
A．腹水
B．脾肿大，脾功能亢进
C．腹壁静脉曲张
D．食管下段、胃底静脉曲张
E．黄疸
答案：D
4．门静脉高压症的主要原因是
A．门静脉主干先天性畸形
B．肝静脉血栓形成、狭窄
C．肝段下腔静脉阻塞
D．肝硬化
E．各种原因致脾静脉血流量过大
答案：D
5．门静脉高压症的治疗，错误的是
A．下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性脑病
B．食管胃底静脉曲张破裂出血非手术治疗首选三腔管压迫止血
C．内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急手术
D．食管胃底静脉曲张时可行食管内窥镜注入硬化剂治疗E．静滴垂体后叶素可以降低门静脉压
答案：C。