18连锁药店——首营企业审批表
药店首营品种审批表
填表人:填报日期:编号
药品名称
商品名
英文名
剂型
规 格
包 装
生产企业
许可证号
供货方联系人
电话
地址
营业执照
批准文号
注册商标
有效期
储存条件
批发价
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ零售价
质量标准
适应症或功能主治
采购员意见
签名: 日期: 年 月 日
质管员意见
签名: 日期: 年 月 日
质量负责人意见
签名: 日期: 年 月 日
企业负责人审批
签名: 日期: 年 月 日
注:1、须附上以下资料复印件(加盖企业红章)
(1)营业执照(2)药品生产许可证(3)生产批文(4)最小包装样板盒说明书
(5)近期药品检验报告书(6)质量标准(7)物价批文(8)GMP证书
2、每个品种填一报表。
首营企业审核审批表
日期:
资料齐全
质管
部意 资料不齐全
见
具有合法资质 □ 不具有合法资质 □
负责人:
同意作为首营供方 □ 不同意作为首营供方 □
日期:
同意作首营企业 □ 主管 审批 不同意作为首营企业 □ 意见
负责人:
日期:
客户名称
购方资质审核审批表
日期:
客户地址
企业负责人 基础
联系人/业务员 信息
联系电话
营利
有效期
营业执照号
经营方式
批发□ 生产□
发证机关
有效期
GSP/GMP 证书
有效期
许可证
□
委托书
□
采购员身份证 □
质保协议
□
资质 体系调查表
□
审核 GSP 证书
□
购销合同
□
营业执照
□
满意度调查表 □
印章印模
□
开户信息
□
年报
同意与该企业开展业务活动 业务 部意 不同意与该企业开展业务活动 见
负责人:
□
药品批发
□
经营
非营利
□
类别
药品零售
□
性质
其他
□
医疗机构
□
拟购品种
麻醉药品 一精 二精 疫苗 蛋白同化制剂 肽类激素 中药材 妊娠药品 中成药 中药饮片 抗生素制剂 生化药品 生物制品 化学药制剂 非药品 保健品 一类器械 二类器械 三类器械
许可证号
法定代表人
负责人:
日期:
资料齐全
质管
部意 资料不齐全
见
具有合法资质 □ 不具有合法资质 □
药店首营品种审批表
药店首营品种审批表
药店首营品种审批表
填表人 :填报日期:编号
药品名称商品名英文名
剂型规格包装
生产公司允许证号
供货方联系
电话
人
地点营业执照
同意文号注册商标
有效期储藏条件
批发价零售价
质量标准
适应症或功
能主治
采买员建议
署名:日期:年月日质管员建议
署名:日期:年月日质量负责人
建议
公司负责人
审批署名:日期:年月日署名:日期:年月日
注:1 、须附上以下资料复印件(加盖公司红章)
(1)营业执照( 2)药品生产允许证( 3)生产批文( 4)最小包装样板盒说明书(5)近期药品查验报告书( 6)质量标准( 7)物价批文( 8) GMP证书
2、每个品种填一报表。
药店首营品种审批表
填表人:填报日期:编号
药品 格
包 装
生产企业
许可证号
供货方联系人
电话
地址
营业执照
批准文号
注册商标
有效期
储存条件
批发价
零售价
质量标准
适应症或功能主治
采购员意见
签名: 日期: 年 月 日
质管员意见
签名: 日期: 年 月 日
质量负责人意见
签名: 日期: 年 月 日
企业负责人审批
签名: 日期: 年 月 日
注:1、须附上以下资料复印件(加盖企业红章)
(1)营业执照(2)药品生产许可证(3)生产批文(4)最小包装样板盒说明书
(5)近期药品检验报告书(6)质量标准(7)物价批文(8)GMP证书
2、每个品种填一报表。
首营企业、首营品种、合格供货方审批表
首营企业审批表
编号:填表日期:
附资料:①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
首营品种审批表
填表日期:年月日
合格供货方档案表
编号:填表日期:
附资料:①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。
上述复印件必须加盖供货单位红章。
如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。
药品销售人员资格确认表
编号:日期:年月日
首营企业名单
首营企业资料
奉化市永晟大药房
首
营
品
种
审
批
表
奉化市永晟大药房
药品销售人员资格确认表
编号:日期:年月日。
大药房首营品种审批表
□是
□否
采购员意见
质管部意见
主管领导终审
□首次市场需求
□供应商变更
□换新包装
□补充:
采购:
时间:
□资料真实,符合规定,可以购进
联系地址
邮编
必备资料
(加红章)
1、生产企业营业执照、生产(经营)许可证、GMP(GSP)证、组织代码证□有□无
2、药品批准证明文件(进口药盖质检章)□有□无
3、药品质量标准□有□无
4、药品样盒、标签、说明书的实物与批文□有□无
5、药品省市检验报告书和厂方检验报告□有□无
6、价格最新批件□有□无
7、商标证书□有□无
□资料、药品不符合规定,不得购进
□补充:
复核人:
时间:
□同意购进
□不同意购进
审批人:
时间:
大药房首营品种审批表
编号:条码:填表时间:年月日
药品名
商品名
规格
剂型
生产企业
质量标准
批准文号
GMP认证
□是□否
包装量
/件
有效期
年
储存条件
□常温□阴凉□冷库□串味
物价批文
零售价
元
批发价
元
采购价格
元
□外用药
□是□否
印有规定的标识
□有□无
条形码
□有□无
商标
□OTC□处方药
适应症或
功能主治
联系人
企业电话
手机
首营企业审批表
首营企业审批表首营企业审批表编号:填表日期:企业名称:拟供品种:详细地址:邮政编码:联系人:许可证名称:许可证号:许可范围:企业地址:法人代表人:经营范围:经济性质:发照机关:发照日期:发证机关及发证日期:E-mail:联系GMP证书号:注册号:注册资金:经营方式:类别:兽药生产企业□ 兽药经营企业□营业执照号:负责人:意见:质量负责人:实地考察结论:信誉考察人:审批意见:总经理:注:附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。
首营品种审批表编号:通用名称:基本主要成分、主治、性能、质量、用途、疗效:批准文号:生产企业:详细地址:GMP证书号:考察结论:价格:包装:有效期:储存条件:批发价:工厂负责期:装箱规格:考察人:包装证书有效期:营业执照号:生产许可证号:质量标准:商品名称:规格:单位:申请原因:审批情况:采购员意见:公司质量负责人:总经理审批意见:注:附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
首营企业和首营品种审核制度一、目的:为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品,制定本制度。
二、依据:《药品经营质量管理规范》三、适用范围:适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任:企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容:1、首营企业的审核1)首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
2)审核加盖有首营企业原印章的《药品生产(经营)许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性。
3)审核是否超出有效证照所规定的生产(经营)范围和经营方式。
4)经营特殊管理药品的首营企业,还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格,索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
和入库应由专人负责,验收人员应当经过专业培训,并具备相关的资质证书;二)兽药产品的验收应按照国家相关法律法规和企业的质量管理要求进行,包括但不限于检查产品标签、包装、生产批号、有效期等信息是否符合要求;三)对于进口兽药产品,还应查验进口许可证、检验检疫证书等相关证件;四)对于兽药产品的入库,应按照规定的存储条件进行储存,并做好相关记录;五)对于不符合质量要求的兽药产品,应当及时通知供货方并进行退货处理;六)兽药产品的出库应严格按照规定程序进行,确保产品的安全性和有效性。
首营企业审批表
XXXX 药业有限公司
首营企业审批表
首营企业名称 首营企业地址
药品经营或 生产许可证号
经营或生产范围
法定代表人 邮政编码 有效期至
营业执照注册号 企业经济性质 销售代表
身份证号
注册资金 建立日期 联系电话
企业质量信誉
良好
企业供货能力审核
符合规定
企业质量保证 体系情况
该公司通过 GMP 或 GSP 认证
采购员意见
该公司信誉良好,建议与该公司开展业务。 签名(盖章):
业务部 审核意见
签名(盖章):
年月日 年月日
质量管理部 审核意见
签名(盖章):
年月日
质量负责人 审批意见制表人:采员签名(盖章): 制表日期: 年 月 日
年月日
制药医药企业-首营品种审批表
□2、药品生产或经营许可证()
□3、药品生产批件(批准文号批件)
□4、说明书批件
□5、质量标准
□6、小包装盒样品
□7、说明书实样
□8、商标注册证或受理证明文件
□9、价格公示或国家计委的价格公告
□10、新药证书
□
□
规格包括药品规格和计价单位的包装规格,如10支一盒的硫酸庆大霉素应填写为:2ml:80mg(8万单位)×10支,计价单为填写为:盒。
首营品种审批表
填报部门:填表人:填表日期:Rec-070
品名/剂型(商品名):
规格:
生产企业:
批准文号:
质量位:
最高零售价:
药品适应症或功能主治:
采购责任人:
申请事由:
业务审核意见:
签字:年月日
质量审核意见:
签字:年月日
领导审批意见:
签字:年月日
所附资料
清单
(有则在前面方框内打勾,证、照复印件可在括号内注明见首营企业档案)
首营企业审批表
**药业有限公司
首次经营企业审批表(器械)
档案号:年月日
企业名称
电话
地址
注册资金
生产/经营
许可证号
营业执照号
认证情况
销售员
是否有因质量不合格被公告
身份证号码
许可范围:
所附资料(盖公章)
□1、医疗器械生产/经营许可证有效期至:
□2、企业法人营业执照有效期至:
□3、组织机构代码证有效期至:
□4、药品省检报告
□5、药品价格批件
□6、销售合同(盖合同专用章红章)
□7、包装、标签、说明书备案批件
□8、最小包装样品、标签、说明书等
□9、商品名、商标批件
□10、非处方药审核登记证书□甲类□乙类
□11、新药证书
□12、中药保护品种证书
采购部审核:
市场需求,经初审资料,建议购进
签字:日期:
物价审核:
□8、包装、标签、说明书备案批件
□9、销售合同(盖合同专用章红章)
采购部审核:
市场需求,经初审资料,建议购进
签字:日期:
物价审核:
□政府定价、指导价
经审查该品种属于品种,符合物价规定
□市场调节价格
签字:日期:
质量管理部审核:
经审核,该药品 合法批准文号及质量标准;其包装、标签、说明书 规定,可以经营。
□3、组织机构代码证有效期至:
□4、税务登记证
□5、法人委托书(品种、地域、期限、销售员身份证号码)
□6、质量保证协议书(标明时限)
□7、销售人员二代身份证复印件
□8、销售人员本公司上岗证复印件
□9、企业认证证书复印件
□10、供应商质量保证体系调查表
首营企业审批表
注:附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP 证书复印件。
首营企业审批表企业名称类别]兽药生产企业□兽药经营企业口拟供品种详细地址 邮政编码E-mail传真联系人联系电话]许可证号编号: 填表日期:许可证名称 企业名称 许可范围负责人 GMPE 书号企业地址发证机关及发证日期昭 八、、 业 务 部 门意 见量 信见 审 批 意 见企业名称 法人代表人 经营范围经济性质年 月曰注册号注册资金 经营方式企业地址实地考察结论 □同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方发照机关发照日期年 月曰负责人:年 月 日考察人:年 月 日质量负责人: 年 月 日总经理:年 月 日首营品种审批表首营企业和首营品种审核制度一、目的:为确保从具有合法资格的企业购进合法和质量可靠的药品,制定本制度。
二、依据:《药品经营质量管理规范》三、适用范围:适用于首营企业和首营药品的质量审核管理。
四、责任:企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度的实施负责。
五、内容:1、首营企业的审核(1)首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系的药品生产或经营企业。
(2)索取并审核加盖有首营企业原印章的《药品生产(经营)许可证》、《营业执照》、质量体系认证证书的复印件及有法人代表签章的企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料的完整性、真实性和有效性;(3 )审核是否超出有效证照所规定的生产(经营)范围和经营方式;(4)经营特殊管理药品的首营企业,还必须审核其经营特殊管理药品的合法资格,索取加盖有首营企业原印章的药品监督管理部门的批准文件。
(5)质量保证能力的审核内容:GSP或GMP证书,荣获国家级或省级优质产品的证书等。
首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时,应组织进行实地考察,考察企业的生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等,并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量的要求等。
首营企业、首营品种审批表格模板
填表日期:
企业名称
类别
□器械生产企业
企业地址
□器械经营企业
许可证号
到期期限
执照注册号
注册资金
经营或生产范围
经营方式
拟供应品种
法定代表人
传真
联系人
联系电话
销售人员
身份证号
采购员申请原因
(签字):年月日
审核意见
质量管理负责人(签字):
年月日
审批意见
□同意作为合格供货方
□同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理(签字):年月日
审核表应附资料:
1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
首营品种审批表
编号:
供货单位(经营企业)名称
规格
生产企业名称及
资质证明
许可证号:
许可证号:
电话:
医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核
注册证号
质量标准
装箱规格
有效期
储存条件
采购员
意见
负责人签字:日期:
质量负责人意见
负责人签字:日期:
负责人审
批意见
□同意进货
□不同意进货
负责人签字:日期:
注:附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检验报告、委托书及业务员身份证复印件、样品、价格批文等资料。
药店首营品种审批表
填表人:填报日期:编号
药品名称
商品名
英文名
剂型
规格
包装
生产企业
许可证号供货方联系人电话 Nhomakorabea地址
营业执照
批准文号
注册商标
有效期
储存条件
批发价
零售价
质量标准
适应症或功能主治
采购员意见
签名:日期:年月日
质管员意见
签名:日期:年月日
质量负责人意见
签名:日期:年月日
企业负责人审批
签名:日期:年月日
注:1、须附上以下资料复印件(加盖企业红章)
(1)营业执照(2)药品生产许可证(3)生产批文(4)最小包装样板盒说明书
(5)近期药品检验报告书(6)质量标准(7)物价批文(8)GMP证书
2、每个品种填一报表。
首营企业审批表
首营企业审批表编号:填表日期:注:附兽药生产许可证、营业执照、兽药GMP证书复印件。
首营品种审批表注:附兽药产品批准文号、标签说明书等相关资料复印件。
首营企业与首营品种审核制度一、目:为确保从具有合法资格企业购进合法与质量可靠药品,制定本制度。
二、依据:?药品经营质量管理标准?三、适用范围:适用于首营企业与首营药品质量审核管理。
四、责任:企业质量负责人、药品购进部门、质量管理部门对本制度实施负责。
五、内容:1、首营企业审核〔1〕首营企业是指首次与本企业建立药品购入业务关系药品生产或经营企业。
〔2〕索取并审核加盖有首营企业原印章?药品生产〔经营〕许可证?、?营业执照?、质量体系认证证书复印件及有法人代表签章企业法人授权委托书原件、药品销售人员身份证复印件等资料完整性、真实性与有效性;〔3〕审核是否超出有效证照所规定生产〔经营〕范围与经营方式;〔4〕经营特殊管理药品首营企业,还必须审核其经营特殊管理药品合法资格,索取加盖有首营企业原印章药品监视管理部门批准文件。
〔5〕质量保证能力审核内容:GSP或GMP证书,荣获国家级或省级优质产品证书等。
首营企业资料审核还不能确定其质量保证能力时,应组织进展实地考察,考察企业生产或经营场地、技术人员状况、储存场地、质量管理体系、体验设备及能力、质量管理制度等,并重点考察其质量管理体系是否满足药品质量要求等。
〔6〕首营企业审核由药品购进部门或人员会同质量管理部门或人员共同进展;审核工作要有记录,审核合格并经主管领导批准后,方可从首营企业购进药品。
首营企业审核有关资料应归档保存。
2、首营品种审核〔1〕首营品种是指本企业向某一药品生产企业首次购进药品〔含新规格、新剂型、新包装〕。
〔2〕业务部门应向生产企业索取该品种生产批件、法定质量标准、药品出厂检验报告书、药品说明书及药品销售最小包装样品等资料。
〔3〕资料齐全后,业务部门填写“首次经营药品审批表〞,报质量管理组审核合格后,企业主要负责人同意前方可进货。
药房首营企业审批表格模板档案表格模板
生产经营范围
经营方式
企
业
概
况
年销值
获得主要荣誉
技术人员数
产
品
状
况
主要产品:
质量状况:
质
量
保
证
质量机构名称
质量认证情况
质量管理与制度情况
(按GMP或GSP管理)
质
量
负
责
人
姓名
性别
文化程度
职务
技术职称
质量工作年限
综
合
评
价
审核以上资料符合规定,可以列入合格供货方档案。
质管负责人:年月日经理:年月日
注:1、重要的供货方(如:首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等)应根据质量能力调查审核情况建立档案。(填本表)
负责人签字:日期
财务人员
意见
负责人签字:日期
质量管理人
员意见
负责人签字:日期
经理审批
意见
□同意进货
□不同意品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMP证书及临床总结报告等资料。
XXX大药房有限公司
首营企业审批表
编号:填表日期:
企业名称
类别
□药品生产企业
□药品经营企业
拟供品种
详细地址
邮政编码
传真
联系人
联系电话
许可证
许可证名称
许可证号
企业名称
负责人
许可范围
有效期至
年月
企业地址
发证机关及发证日期
营业执照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
首营企业审批表-药品
临沂市康尔悦大药房医药连锁有限公司首营企业审批表
编号:填表日期:年月日
首营品种审批表
填报部门____________________ 填表日期:年月日
此表作为对供货的首次经营品种的供货资格进行审查时用。
附件有:1、《营业执照、税务登记证、组织机构代码证》;2、《生产、经营企业许可证》;3、法人委托授权书原件,应明确授权范围及有效期;4、销售人员身份证明;5、Gsp证书;6、产品合格证明;7、产品质量标准;8、检验报告书;9、质量保证协议;10包装、标签、说明书批件和实样;11价格批文;批准文件;GMP证书及临床总结报告等资料。
以上资料除不能提供原件外,复印件需加盖原单位红色印章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
首营企业审批表
档案编号:XXX-GSP-JL-18年 月 日
企业名称
类别
药品生产企业 □
药品经营企业 □
拟供品种
详细地址
邮政编码
传 真
联系人
联系
电话
许
可
证
许可证名称
许可
证号
企业名称
负责人
生产(经营)范围
有效
期至
年 月 日
企业地址
发证机关
年 月 日
营
业
执
照
企业名称
注册号
法定代表人
经济性质
注册资金
经营范围
经营方式
企业地址
发照机关
年 月 日
质量认证证书编号
有效期限
主管副总意见论:
考察方式: 考察人: 年 月 日
质管部
审核
质量管理部负责人: 年 月 日
质量负责人
审批
□ 同意作为合格供货方
□ 不同意作为合格供货方
质量负责人: 年 月 日
申请部门: 申请人: