小儿脊柱脊髓科护理记录缺陷分析及对策
护理记录书写缺陷分析及对策
３ 讨 论
脊柱 结 核 是肺 外 结 核 的常 见 部位 ， 占全 身 骨 关节 结 核 的首 位 ，它 常常 累积单 个或 多个 椎体 ；病程 较长 ，患者 需长 期服用 抗
的食欲 。⑤ 排 便护 理 ： 留置 导 尿者 每天 消毒 尿 道 口２ ，夹 闭尿 次
管 ，据是 否有 尿易定 时开 放尿 管 ，防止膀 胱容 量缩 小 ，有利 于 自
后全 面 的健康 教育指 导 、体位 护理 、病情 观察 和功 能锻炼 指导 ， 术后 平 均 随访 ２ 个月 （ ３ 个 月 ） Ｏ ８～ ２ ，以及 出院 后 随访 情况 。所 有
病例 无结 核复发 及其 他并 发症发 生 。５例 患者均 无 内固定松 动 、 ６ 移位 、断裂 及胸 椎塌 陷等现 象 。脊髓及 神经 根压 迫症状 均有不 同
４ 参 考 文献
［】 １ 王锡 阳， 华 ， 和 ． 治疗胸 腰椎 结核 合 并后 凸畸形 ［］ 李康 刘文 手术 Ｊ．
中国脊 柱脊髓 杂志 ， ０ ， （） ０ ． ２ ６１ ３： ０ ０ ６ ２
［】 ｉｒ ， ｃ ｎ ｔ Ｇａｌ ｃ ｉＢ，ｔａ．ｐ ｎ ｙ０ ｉｃｔ ｌ ｉａ ２ Ｍａｕｉ ｌ ｏ ｅｔ Ｇ， ｌｃ ｈｏ ｅ １ ｏ ｄ １ｄｓ ｊｓｃｉ ｃ ｌ Ｆａ ａ ｉ Ｓ ｊ ｎ
１３３ 预 防 压疮 、加 强肢 体 功 能 锻炼 ：术 后 长 时 间卧 床或 截 瘫 ． ． 患者 ，应 加 强皮 肤护 理 ，建 立 翻身 卡 ，２ 翻 身 １ ，骨 突出 ～３ｈ 次 处加 强 按 摩 ，保 持 床单 清 洁 干燥 ，使用 康 惠 尔透 明贴 防止 压 疮 发 生 。 向患 者 说 明 功 能 性 锻 炼 的 重要 性 。一 般 术 后 ６ｈ 开 始 即 协 助 患 者抬 高 双 下肢 及 屈 膝 、屈 髋 关 节 活 动 ，３ 次／ ，每 次 ～４ ｄ ３ ｎ ０ ｍｉ，坚持 至功 能恢复为 止 ，防止肌 肉萎缩 、关 节强 直。 １ ． 出院指 导 ：本组 病例 均在 术后 ２ ４ ．４ ３ ～ Ｎ 院 ，出院时应 嘱 患 者继 续卧床 １ ３ ～ 个月 。保证 期 间继续 功能锻 炼 ，可在 家人协 助下 翻身 。根据 患者 有无佩 戴保 护性 支具 、术后 患者 的恢复 情况 及 医 生 的指导 下适 当下地 行功 能 锻炼 。 同时合 理饮 食 ，营养 的摄 人 是保证 患者康 复 的关键 。坚 持长期 、正 规应用 抗结 核药 物 ，告 知 患者及 家属 坚持 用药 １ ． 的重 要性 ，绝 不能 因症状 消 失或 病 ～１ 年 ５
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策护理记录是护理工作中非常重要的一项工作，其主要用于记录患者的各项信息，包括生理状况、治疗和护理措施、患者反应等等。
一份完善的护理记录能够提供全面的患者信息，有利于医护人员对患者进行评估和制定合理的治疗和护理计划。
然而，在实际情况中，护理记录也存在一些缺陷，主要原因可以归结为以下几点：1.护理人员缺乏专业知识和技能。
护士作为医护人员的一员，需要具备扎实的专业知识和技能。
但是在实际工作中，有些护士可能缺乏相关知识和技巧，导致护理记录的质量不高。
同时，繁忙的工作环境和高强度的工作压力也让护士在记录中存在一定的疏漏。
2.工作流程不规范或不完善。
医院的工作流程对于护理工作非常重要，它包括从患者入院到出院的整个流程，并将各个环节之间的联系衔接起来。
如果工作流程不规范或不完善，容易导致护理记录的缺陷和不足。
例如，有些医院的工作流程中，关于护理记录的规范或要求并不明确，护士工作中容易出现无章可循的情况。
3.护理记录工具和技术不齐全。
在护理记录中，护士通常需要使用各种工具和技术进行记录，例如体温计、血压计、电子病历系统等。
如果这些工具和技术不齐全或不完善，就会影响护理记录的质量。
举个例子，如果医院没有提供电子病历系统，护士只能通过手写记录，在速度上容易产生延误和差错。
为了改进护理记录的质量，并提高护理工作的效率和安全性，可以采取以下对策：1.加强护理人员的培训和技能提升。
医院应该重视护理人员的培训和发展，提供相关的专业知识和技能的培训课程，并持续性地进行评估和改进。
同时，护理人员也应该积极主动地学习和提升自己的专业素质，保持专业的热情和责任心。
2.优化工作流程和规范。
医院应该制定和完善相关的护理工作流程和规范，明确护理记录的要求和标准。
护士在工作中应该按照规定流程进行操作，并时刻关注是否符合标准。
另外，医院也应该提供必要的支持和资源，例如在电子病历系统的完善和升级上做出投资。
3.提供齐全和先进的工具和技术。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策(内容清晰)
护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策
护理记录缺陷的原因分析及其改进对护理记录是指患者在住院期间，护士按照护理程序对患者实施整体护理过程中的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录，是护理人员对患者的病情观察和实施护理活动的原始文字记载[1]。
《医疗事故处理条例》第10条规定，患者有权复印病历资料中的体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等，它们记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书。
因此，护理文书的书写质量已成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
为此，笔者对现阶段护理记录书写中存在的缺陷及其原因进行分析，并提出改进对策，综述如下。
一。
护理记录书写缺陷1 护理记录不及时、不完整护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、治疗、用药及手术前后随时记录，没有记录就等于没有进行护理。
但在日常工作中，护士忙于完成各种治疗和常规护理工作，不能将病情变化、护理活动及时记录，常常在临下班前回顾性地进行记录，造成记录不及时、漏记甚至无记录现象，使得护理记录的价值失真，当发生医疗纠纷时则不能提供有利的证据。
如1例慢性支气管炎合并肺心病患者，夜班护士予以吸痰5次，均未及时记录，当患者凌晨死于窒息时，家属指控护士夜间没有及时吸痰。
2 护理记录的真实性存在缺陷真实性是护理记录的基本要求。
有时为了提高病历表面质量或应付检查，将没有实施的护理措施和没有及时评价的护理效果虚构于记录中，如在护理记录中每日为患者做口腔护理3次，而实际只做了1次。
在当今患者家属陪伴率高达100%的状况下，护士的各项操作落实与否，是否巡视病房，都在家属的监督之下。
另一种情况是在《护理记录书写规范》中明确规定了正确的修改格式后，护理人员对可以修改的内容加以扩大，甚至将某些实质性的内容加以修改，如患者咯血量下级护士记录为300 ml,上级护士修改为100 ml，这种实质性的修改，上级护士须提供可靠证据，否则在涉及法律诉讼时会降低医疗文书的真实性和可信度。
护理记录书写缺陷原因分析及对策
２４ 护理问题 、措施 和效果评价缺乏 针对性 ．
① “ 患者
识。 我院从 ２ １ ０ ０年《 医院综合 目标 考核实施 方案 》 实施 以来 ， 护
理部每月组织护理 文件 书写质控员随机抽查各科病历数份 ， 重 点分 析护理记 录存 在的问题 ， 并采 取相应 的对策 ， 范护理记 规 录书写要求 ，以达到提高 护理病历 书写质量 和法律效应 的 目 的。现报告如下 。
病重” 的患者出院， 出院指导还让患者适当参加体育活动 ， 增强 体质。②长期 留置 胃管 、 管患者 ， 尿 出院有无拔除 胃管 、 尿管 未
予描述。
３ 分 析
３１ 护理文件书写 的基本 功不扎实 ．
书写护理记 录不是
高护士 的专业技术水平 。 ４３ 增加法律 知识 培训 ，提高 自我保 护意识 ． 对在职护 士 进行法律法规 的培训与学 习 ， 导其学法 、 法 、 法 、 引 懂 知 用 法， 增强 自我保护意识 。 让护理人员明 白， 了保护患者以及 自 为 身 的合法权益 ， 一定要认真观察病情变化 ， 不要想 当然 ， 自己 把 所 做的及时 、 准确 、 面地记 录下来 ， 全 如果 出现纠纷 ， 也有利 于 举证 。 ４４ 加强护理记录书写质量 的监 控 ． 护士每 Ｅ 自查 护理 ｔ 记录， 查漏补缺 ； 护士长随机抽查病历 ， 查看护理记 录书写的质
２ 病 情观察 内容缺 乏完整性 、客观性 ． ５
①患者发生病
情变化有记 录 ， 未记录用药后 的效果 。如 ２ ：５ 但 ｏ ４ 气促 加重 ，
呼吸 ４ ０次 ／ｉ， ｍ ｎ遵医嘱静推氢化钠 注射液 １ ＋西地兰 ０ ｇ ０ ｍＬ ．ｍ ２
等处理 ， 接下来没有 描述 经处 理后症状有无改善 ， 几时改善 ， 还 是继续加重恶化 ， 交待清楚 。②有 的用利尿药后未记 录小便 未 情况。③有 的记录患者主诉心悸 ， 却没有心率 、 心律的记录与描
脊柱脊髓损伤治疗中存在的认识问题及其纠正
脊柱脊髓损伤治疗中存在的认识问题及其纠正巴中市恩阳区人民医院四川巴中636064近几年，在脊柱和脊椎损伤的治疗问题上，医学界还存在很多的争议，尤其是怎样看待相关治疗实验的结果，很多专家还未达成一致的意见，针对在脊柱和脊髓损伤治疗中常见的认识问题，笔者进行了一些探讨，同时提出了一些具体的解决策略，希望能给大家一些启发。
1脊柱脊髓治疗中存在的认识问题近几年，随着医疗技术的飞速发展，在脊柱脊髓损伤的治疗中出现了很多的新技术，包括药物治疗手段、物理治疗手段、外科治疗手段等，大大提升了脊柱脊髓损伤治疗的有效性，但是在治疗方法的选择上，医学界还存在很多的争议，针对这些治疗方法适用于什么样的环境还有待进一步的探讨。
手术只是治疗脊柱脊椎损伤的一种方式，但并不是全部的手段。
手术治疗的主要目的是提升患者脊椎的稳定性，避免神经压迫脊髓，提升脊髓的恢复速度，为患者治疗后期的康复训练打好基础。
但是在实际的操作过程中，医生需要根据患者的实际情况制定手术方案，最大限度的提升治疗的效果[1]。
在手术治疗的基础上之上，医生也可以根据患者的实际情况采取药物治疗手段以及物理治疗的方式等辅助患者的康复。
但是在认识上，切忌认为手术是治疗脊柱脊髓损伤的唯一方式，影响治疗的效果。
2脊柱脊髓治疗中存在问题的纠正策略2.1积极开展早期用药治疗现阶段，在对脊髓损伤患者进行治疗的过程中，让患者服用大剂量的甲强龙是一种十分常见的方法，虽然这种方式的使用在医学界还存在很大的争议，但是在合理的时间点要求患者服用合适的剂量，尤其是对于脊髓非完全损伤的患者来说，效果非常显著，但是需要注意的是，在用药之前，需要对患者的体质有充分的了解，尤其是对于一些过敏体质的患者来说，要慎用此类药物。
2.2积极开展早期手术治疗大量研究表明，早期对脊柱脊髓进行减压处理对于患者神经系统的恢复来说有着十分积极的现实意义，虽然手术时间的选择医学界现阶段并没有提出明确的标准，但是，其依然是现阶段脊柱脊髓损伤治疗的一个需要重点研究的问题。
护理记录单书写常见缺陷分析及对策
护理记录单书写常见缺陷分析及对策发表时间：2012-03-15T16:18:05.757Z 来源：《中外健康文摘》2011年47期供稿作者：陈锡俊[导读] 加强对护理记录的检查：认真做好环节质量和终末质量控制。
陈锡俊（四川省金堂县第一人民医院四川成都 610400）【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）47-0353-02 护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录，随着《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》的贯策实施，护理记录单作为可复印的法律依据尤为重要。
本文对护理记录单书写中常见的缺陷进行分析，旨在找出原因，提出对策，达到进一步规范护理记录单的书写的目的，让护理记录单在举证倒置中起到强有力的书证作用。
1 资料与方法根据卫生部《护理文件书写规范》标准，对医院2011年4月—5月期间出院病历中的1076份病历逐一进行检查分析。
2 结果本次检查护理记录单1076份，护理记录中存在有缺陷的总计171份；其中，危重患者护理记录单206份，存在问题的有16份；一般护理记录单870份，存在问题的有155份。
检查中发现项目填写不全或有误者20份，病情记录未突出重点问题者40份，内容缺乏连续性者36份，记录简单，不准确者38份，医学术语使用不准确者21份，医护记录不一致者16份。
一般患者与危重患者护理记录单书写比较3 存在问题分析3.1 病情记录内容未突出重点问题：检查中发现，有40处护理记录缺少护理体检的内容，仅仅是摘抄了医生书写的病历中的部分病情内容，未体现出护理人员查体内容。
原因可能是：护理人员普遍不重视查体，或对正确的查体方法掌握不够，缺乏必要的专科理论知识，对各种疾病的观察重点了解不够等。
3.2 内容缺乏连贯性：本组资料中36处记录缺乏连贯性，例如：对疼痛患者的观察记录，往往是遵医嘱给予了镇痛药物，但是用药后护士在护理记录中却见不到用药以后的疼痛变化情况；又如：对缺氧患者的观察记录，护士遵医嘱给予病人吸氧后，却在护理记录单上见不到病人缺氧症状有无缓解的记录；高热病人行反复物理降温后无结果记录等。
护理记录存在缺陷分析及对策
护理记录存在缺陷分析及对策【摘要】护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。
本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述，包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性，提出增强护士的法律意识，提升护士综合素质，加强质量监控体系等对策，以提高护理文书的质量。
【关键词】护理记录;现状分析;对策随着社会的进步，患者维权意识的提高，医疗纠纷的发生率呈不断上升趋势[1]。
《医疗事故处理条件》第十条规定：护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录[2]，其直接反映护理工作的内容步骤、质量与效果，并为医疗提供第一手资料[3]，但受到了传统观念的影响，护理人员缺乏系统培训，更由于护理人员法律意识淡薄，没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到这是重要的法律依据[4]，现将国内目前护理记录存在的缺陷及对策分析如下。
1 护理记录书存在的缺陷1.1 护理记录不真实主要表现在记录涂改、重抄，记录前后矛盾，对意外事件记录不真实，对病情记录观察记录不真实[5]，在重抄和补改时，出现几个人的笔迹完成不同班次的情况[6]个别护士缺乏责任心，在同一时间内体温差与护理记录单的体温数不相同。
最为严重的是医护记录不一致，甚至护理记录单上患者死亡的时间与医生记录不一致，这些缺陷使作为重要举证材料的护理医疗记录失去法律依据的价值，举证失利。
护理人员将对其结果承担一定的法律责任，甚至引起医疗纠纷。
1.2 护理记录中没体现因人施护、因需施护检查中发现护理记录中出现相同专科的护理记录大致相同，体现了因病施护，没有体现因人施护，因需施护。
记录中往往只注意疾病本身和病人表面征象，很少记录病人的心理活动，护士如何为病人解决问题及病人的知情权也未在本记录中体现。
1.3 护理记录缺乏完整性病历书写是一项细致、体现负责感的工作，它由许多护士共同完成，一份完整的护理病历应反映患者整个住院过程的病情转归。
儿科护理缺陷原因分析及对策
ｒｃ ａ ｏ ｕ ｓ ｄ ｔ ｅｔｃ ｎ ｃ ｌ ｐ ｒ ｔｏ ｏ ｔ ｅｓｍｐ ｉ ｃ ｔ ｎ ｏ ｅ ａｉ ｎ ｓ ｑ ｅ ｃ ｉ ｒ ｉｇ ｋ ｏ ｅ ｇ ｎ ｅ ｈ ｃ ｌ ａ ７ ｅ ａ ｌｓ ｌ ｅｆ ｃ ｌｙｋ ｏ ｅ ｇ ｉ ｈ ｓｎ ｔ ｎ ｒ ｅ ｈ ｅ ｈ ｉ ｅ ａ ｉｎ ｆ ｗ，ｈ ｉ ｌ ｉ ｉ ｐ ｒ ｔ ｅ ｕ ｎ ｅ ｓ ｎ ｗｌｄ ｅａ ｄ ｔ ｃ ｎ ａ ｗ ｘ ｍｐ ｅ ， ｋ ｕ ｔ ｎ ｗｌ ｄ ｅ ｓ ａｏ ｌ ｆａ ｏ ｏ Ｎｕ ｎ ｉ ｌ ｆ ｉ ａ
责任 心 ， 理 剩用 人 力资 源 ， 据 儿科 护士 与床 位 之 比和 实际 工作 量 增加 护 理 人 员 ， 合 依 并相 对 固定 护龄 长 的儿 科 护士 ； 强儿科 护 理 业 务知 识 学 习 ， 加 对
低 年 资儿科 护 士 进行 有 计 划 、 目标 的培 训 ， 有 对新 调入 儿 科 的 护士 进行 全 面 系统 的理 论 知 识度 操 作技 术训 练 ， 全 儿科 各 项 制 度 ， 据 工 作 情 况的 健 根
ｗｅ ｋ ｎ ｔｋ ｅ ｏ ｒｏ ｂ ｅ ｖ ｔｏ ， ｏ ａ ｌ ｒｄ ｐ ｒｍｅ ｔｏ ｅ ｉｔｉｓ ｆｃ ｌ ｅ ｈ ｉａ ｐ ｒ ｔｏ ｎ ａ ｕ ｔ ｑ ｉ ｍｅ ｔ ｕ ｅ ａ ｄ Ｓ ｎ； ｅｍａ ａ ｅ ｎ ａ ， ｏ ｅ ｎ ｐ ｗｅ ｆｏ ｓ ｒ ａ ｉｎ ｎ ｔｆｍｉ ａ ｅ ａ ｔ ｎ ｆｐ ｄａ ｒｃ ａ ｕ ｔ ｔｃ ｎ ｃ ｌ ｅａ ｉｎ ａ ｄ ｆｃ ｌｙ ｅ ｕｐ ｎ ｓ ｎ Ｏ ｏ Ｔｈ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｉ ｙ ｏ ｌ ｆ ｗ ｘ ｍｐ ｅ ，ｉｅ ｔ ｅ ｐ ｒｏ ｎ ｌ ｒ ａ ｉａｉ ｎｌ ｃ ｓ ｔ ｅ ｃ ｎ ｒ ｌ ｙ ｔ ｍ ｏ ｏ ｅ ｃｌ ｔ ｅｅ ｕ ｐ ｎ ｏ ｄ ｎ ｔ ｒ ｌ ａ ｄｉ ａ ｎ Ｏ ｏ Ｉ ｉｗ ｆ ａ ４ ｅ ａ ｌｓ Ｌ ｈ ｅ ｓ ｎ ｅ ｇ ｎｚ ｔ ａ ｋ ， ｈ ｏ ｔｏ ｓ ｅ ｎ ｔｎ ｔｐ ｄｅ ｔ ｋ ｏ ｏ ｓ ｙ，ｈ ｑ ｉｍｅ ｔ ｏ ｓａ ｄ ｍａｅ ｉ ｎ ｌ ｇ ａｈ ｇ ｎ ｂ ｄ ａ ｄ Ｓ ｍ ｎ ｖｅ ｏ ｔ ｅｒ ａ ｏ ｐ ｏ ｏ ｅ ａ ｓｔ ｅｏ ｃ ｐ ｔ ｎ ｌｅ ｈｃ ｕ ａ ｉ ｎ ａ ｄ ｔ ｅ ｅ ｕ ｔ ｎ ｉ ｅ ｐ ｃ ｏ ｈ ａ ｔ ｅｎ ｒｉ ｇ ｓａｆ ｔ ｅｅ ｈ ｎ ｅ ｎ ｒ ｅ ｓ ｆ ｅ ｐ ｎ ｉ ｈ ｅ ｓ ｎ， ｒ ｐ ｓ ｄ ｔｋｅ ｈ ｃ ｕ ａ ｉ ａ ｔ ｉｓｅ ｃ ｔ ｈ ｄ ｃ ｉ ｒ ｓ ｅ ｔｆ ｒｔ ｅ ｌｗ ｈ ｕ ｓｎ ｔｆ ，ｈ ｎ ａ ｃ ｍｅ ｔｗｏ ｋ ｓ ｎ ｅｏ ｓ ａ — ｏ ｄ ｏ ｎ ａ ｏ ｎ ｒ ｏ
护理记录的缺陷与对策
２ ０ 年２ ０ ９ 月第 ｌ卷第６ ５ 期总第 １ １ ６期
Ｃ ｎ ｅ ｏ ａｙ Ｍｅ ｉ ｎ ，Ｆ ｂ ０ ９ Ｖ １１ ． ｓ ｅ Ｎ ． １ ｏ ｔｍｐ ｒ ｒ ｄｃ ｅ ｅ ．２ ０ ， ｏ．５ Ｎｏ ６ Ｉ ｕ ｏ １ ｉ ｓ ６
护理记录的缺陷与对策
胡 玉芝 ［ 摘要】 目的 分析归档病案护理记录的缺陷，探讨提高书写护理记 录的质量。方法 从 我院一年的病历 中抽查２ ０ ，对护理记 录的质量 由 ６份 质控小组进行终末评价 ，对 其中缺 陷进行分类、总结 、分析。结果 在归档病历 中发现护理记 录有很多缺陷，如护理记录 内容不全 ，记 录书 写不规
应用 ，是教学的最好教材 。特殊病例 可作护理个案分析 ，是护 理科研的重要资料 ，对 回顾性研究更有其 引用与参考价值 。 １ ３ 护理记录的质量反应护理人员素质及医院护理管理７ ． ＶＦ 医疗 文件 是考 察医 院管理 水平和 医护质量的重要 依据…，
护理 记录在医疗文件 中占有很重要 的分量 。通过护理记录质量
作者 单位 ：２７ １ 山东省滕 州市 第一人 民 医院 ｛ 玉芝 ） ７５４ 胡
２ １ 对 书写护理记录 的重要性认识不足 ．
目前 ，由于护理
穿刺针观察３ 分钟 ，未发现有不 良反应 可拔 除导 管。嘱病人多 ０ 饮水 ，以利于造影剂从体 内迅速排 除，本组有 ｌ 例病人检查 中突 然出现全脑血 管痉挛变细 ，经导管 内推注罂粟碱３ ｍｇ ０ 后缓解 。
１２ 护理记录为教学与科研提供资料 ．
一
增强 。护理记录是 具有法律意义 的原始文件依 据 ，特别是 涉
及到 医疗 纠纷 案件 时 ，它 是支持 医 院 、医 生 、护士公 正的 评 价事实 的最 关键的证据 。
护理记录缺陷原因分析及对策
护理记录缺陷原因分析及对策一、引言护理记录是医疗质量和病案管理的重要组成部分，是医护人员对病人进行诊断、治疗和护理过程中，对病情变化、护理措施和效果等内容的真实记录。
然而，在实际工作中，护理记录存在一定的缺陷，这些缺陷可能会对病人的治疗和护理产生不良影响。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的对策。
二、护理记录缺陷原因分析1. 记录不及时由于工作繁忙、人员不足等原因，医护人员可能无法及时记录病人的病情变化和护理措施，导致护理记录存在滞后现象。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断不准确，从而影响病人的治疗和护理效果。
2. 记录不完整护理记录应包括病人的基本信息、病情变化、护理措施、治疗效果等内容。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因工作繁忙、责任心不强等原因，导致护理记录内容不完整。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情和治疗效果评估不准确，从而影响病人的治疗和护理质量。
3. 记录不准确护理记录应真实、准确地反映病人的病情变化和护理过程。
然而，部分医护人员可能因专业知识水平不高、观察不仔细等原因，导致护理记录内容不准确。
这种情况可能会导致医护人员对病人的病情判断和治疗效果评估产生偏差，从而影响病人的治疗和护理质量。
4. 记录不规范护理记录应遵循一定的规范和标准，以便于医护人员准确、快速地获取信息。
然而，在实际工作中，部分医护人员可能因对规范和标准掌握不熟练、工作习惯等原因，导致护理记录存在不规范现象。
这种情况可能会影响医护人员对病人病情和护理过程的判断，从而影响病人的治疗和护理质量。
5. 人员培训不足部分医护人员可能因培训不足、专业知识水平不高，导致护理记录存在缺陷。
为了提高护理记录质量，医疗机构应加强对医护人员的培训，提高其专业知识和技能水平。
6. 质量管理不到位医疗机构应建立健全护理记录质量管理体系，加强对护理记录的监督和检查。
然而，在实际工作中，部分医疗机构可能因管理不到位、监督不力等原因，导致护理记录缺陷得不到及时发现和整改。
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策
护理记录缺陷的原因分析及其改进对策护理记录是护理工作中非常重要的一环，它为患者的治疗提供了重要的依据，并对患者的健康状况和护理效果进行评价。
然而，在实际工作中，我们也会遇到一些护理记录缺陷的情况。
本文将对护理记录缺陷的原因进行分析，并提出相应的改进对策。
首先，护理记录缺陷的原因可能是由于护理人员的工作负荷过大，导致无法及时、详细地完成护理记录。
在医疗机构中，护士的工作往往非常繁忙，每天需要处理大量的护理工作，包括患者的治疗、护理和日常生活照料等。
因此，护士可能会因为时间紧迫而忽略或简单记录护理过程和护理效果。
为了解决这个问题，我们可以采取以下措施：1.提高护士的工作效率，合理分配工作负荷，确保护士有足够的时间进行护理记录。
可以通过优化护理流程、调整护士的工作时间和安排合理的休息时间等方式来实现。
2.增加护理人员的数量，提供足够的人力资源支持。
通过增加护士的数量，可以减轻每个护士的工作压力，提高护理记录的质量和准确性。
其次，护理记录缺陷的原因可能是由于护士对护理记录的重要性认识不足，缺乏指导和培训。
在一些医疗机构中，护理记录往往被视为一项繁琐的工作，缺乏必要的重视和培训。
因此，护士可能对护理记录的要求和标准不清楚，从而无法进行正确和完整的记录。
为了解决这个问题，我们可以采取以下措施：1.加强对护理记录的培训，提高护士对护理记录的重要性和必要性的认识。
可以通过组织专题培训、护理会议和讲座等方式来实现。
2.提供护理记录的规范和标准，明确护理记录的内容和要求。
可以制定相关的护理记录模板和指南，并向护士进行宣传和培训。
另外，护理记录缺陷的原因可能是由于医疗设备和信息技术的不完善。
在一些医疗机构中，护理记录工作仍然依赖于纸质记录和手写，容易出现记录不准确、缺失以及难以保存和查询的问题。
1.推广和应用电子护理记录系统，实现护理记录的电子化和信息化。
通过电子护理记录系统，可以方便护士进行护理记录，并实时获取和共享患者的健康信息。
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些
护理记录书写缺陷分析及对策_护理文书书写缺陷对策有哪些护理记录书写是护理工作中非常重要的一环，它直接关系到患者的医疗质量和安全。
然而，由于各种原因，护理记录书写存在着一些缺陷。
本文将对护理记录书写的缺陷进行分析，并提出相应的对策，以期提高护理记录书写的质量和准确性。
一、护理记录书写缺陷的分析1.书写不规范：护理记录中存在着书写字迹潦草、乱涂乱画的情况，有时甚至出现了错字、别字等问题。
这些问题严重影响了护理记录的可读性和准确性。
2.信息不完整：有时护理记录中的关键信息不完整，可能是因为护理人员疏忽或忙碌，没有及时记录或漏写了重要的护理项目和观察结果。
3.语言表达不清：有些护理记录中使用了模糊的语言表达，导致读者难以理解。
例如，使用“好转”、“略有进展”等词汇来描述患者的病情变化，这样的表述无法准确反映患者的实际情况，给患者的进一步治疗和护理带来困难。
4.记录混乱：有时护理记录中的各项内容没有按照一定的顺序和完整性进行记录，给读者查阅和护理工作带来了不便。
二、护理记录书写缺陷的对策1.规范书写要求：护理人员应接受书写规范培训，掌握书写技巧和规范，书写字迹清晰、整齐，使用正确的词汇和语法，避免错字别字的发生。
2.提高信息完整性：护理人员应关注患者的护理需求和变化，及时记录护理项目和观察结果，确保护理记录的信息完整和准确。
3.明确语言表达：护理人员应使用准确和具体的描述词汇，避免使用模糊和主观性描述。
例如，可以用“体温37.2℃”来代替“体温正常”、“好转”。
4.合理布局和设计：护理记录应按照一定的布局和顺序进行书写，确保信息的清晰和便于查阅。
可以使用表格或模板来规范化护理记录的书写格式。
5.质量监控和反馈：医疗机构应建立护理记录书写的质量监控机制，定期对护理记录进行检查和评估。
对存在问题的护理人员进行及时的指导和培训，提高他们的护理记录书写质量。
6.技术支持和信息化建设：医疗机构可以借助护理信息化系统，提供护理记录的模板和规范化指引，方便护理人员进行记录，减少书写缺陷的发生。
脊柱外科科室管理流程缺陷分析报告
脊柱外科科室管理流程缺陷分析报告I have been working in the spinal surgery department for a few years and have noticed some significant flaws in our management processes. 在脊柱外科科室工作了几年，我注意到我们的管理流程存在一些显著缺陷。
One of the main issues is the lack of clear communication between different staff members, which often leads to confusion and delays in patient care. 一个主要问题是不同工作人员之间缺乏清晰的沟通，这经常导致患者护理的混乱和延迟。
In addition, there is a lack of standardized protocols for certain procedures, resulting in variability in patient outcomes and potential safety risks. 此外，某些程序缺乏标准化的操作流程，导致患者结果的不确定性和潜在的安全风险。
Furthermore, the scheduling system for surgeries is often overbooked, leading to long wait times for patients and increased stress for both staff and patients. 此外，手术排班系统经常排得过满，导致患者等待时间长，给员工和患者增加压力。
Another issue is the lack of proper training and continuing education opportunities for staff members, which can impact the quality of care provided to patients. 另一个问题是员工缺乏适当的培训和持续教育机会，这可能影响对患者提供的护理质量。
儿保骨科护理进修报告儿童脊柱畸形的诊断与护理技巧
心理支持策略
建立信任关系
与患儿及其家长建立信任关系，通过倾听、理解和尊重患儿及家 长的需求和感受，减轻其焦虑和恐惧情绪。
提供情绪支持
关注患儿的情绪变化，及时提供安慰、鼓励和支持，帮助患儿树立 战胜疾病的信心。
实施认知行为疗法
通过认知重构、情绪调节和行为训练等方法，帮助患儿改善不良心 理状态，提高自我认知和自我调节能力。
萎缩和关节僵硬。
并发症预防与处理
感染预防
严格执行无菌操作，保持伤口清洁干燥，遵 医嘱给予抗生素预防感染。
肺部并发症预防
鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定期进行肺部 听诊和呼吸功能锻炼。
压疮预防
保持床单位整洁干燥，定时协助患儿翻身， 避免局部长时间受压。
神经系统并发症观察与处理
密切观察患儿双下肢感觉运动情况，及时发 现并处理脊髓损伤等严重并发症。
CHAPTER 04
护理评估与计划制定
护理评估内容
病史采集
详细了解患儿病史，包括家族史、孕 产史、生长发育史等，以评估脊柱畸 形的可能原因。
影像学检查
根据病情需要，选择合适的影像学检 查方法，如X线、CT、MRI等，以进 一步了解脊柱畸形的具体情况。
体格检查
对患儿进行全面的体格检查，包括脊 柱外观、活动度、压痛等，以明确脊 柱畸形的类型和程度。
团队协作能力提升
与医生、护士及患者家 属的有效沟通，使我更 加懂得团队协作的重要 性，并提升了自己的团 队协作能力。
未来发展趋势预测
早期诊断与干预
随着医学技术的进步，儿童脊柱畸形的早期诊断率将不断提高， 早期干预和治疗将成为未来发展的重要趋势。
个性化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，提高治疗效 果和患者生活质量。
浅析儿科护理缺陷及对策
浅析儿科护理缺陷及对策摘要：随着社会发展，人们的健康及维权意识增强，儿科护理方面潜在的不安全因素日益增多，给护理人员带来很大的工作压力。
为了满足新形势下对于儿科护理方面的更高要求，本文总结了儿科护理工作中存在的缺陷进行分析，据此探求有效的护理管理措施。
关键词：儿科；护理缺陷；应对策略儿科是发生护理缺陷的高风险科室，由于护理群体的特殊性，护理人员稍有不慎就可能造成护理差错，给患儿造成身心危害，引发医疗纠纷。
护理服务质量对于护患关系有着重要作用，在护理服务中有许多护理缺陷存在，导致护理质量下降，使患儿家长的不良情绪增长，护患矛盾出现，纠纷案例增多。
本文通过分析儿科临床护理中的危险因素，探讨相应的解决措施，不仅有利于提高护理服务质量，增加患者满意度，缓解护患矛盾，而且有助于打造一支高质量的儿科护理队伍。
1 儿科护理工作中的潜在的护理缺陷1．1 儿科岗位的特殊性儿科病房患儿年龄小、病情变化快、家属对患儿的恢复情况与医护人员的操作高度关注。
工作性质的特殊性使得护理人员注意力高度集中，机体长期处于应激状态，极易导致心理和生理疲劳。
重症患儿对护理人员的职业技能有更高的要求，如静脉留针穿刺、血气标本采集等，如果护理人员技能欠缺或造成工作纰漏，极易引发医患纠纷而产生工作压力。
加之人员数量的相对不足，常使儿科护理人员长期处于超负荷工作状态，心理高度紧张。
有研究表明，因工作繁重造成的儿科护士职业倦怠已成为一种突出的问题，而职业倦怠或背负压力进行琐碎的护理工作极易导致护理缺陷的发生[1]。
1.2护患关系的多重性患儿入院后，由父母及亲属陪护，其护患关系不只是护士与患儿的直接关系，还有护士与其父母、亲属的关系。
特别是患儿刚人院时往往有七八个亲属陪伴，护士对患儿实施的治疗、护理、抢救等工作均在其严密监督下进行，这无形中增加了护士的心理压力，影响技术发挥。
1．3 护理人员护理工作的差错及护患沟通欠缺1．3．1 护士查对制度执行不严格儿科工作量大、繁忙，患儿输液时，由于不认真查对而出现张冠李戴，如更换液体时叫错名字，发口服药时剂量误差等。
儿科临床护理缺陷的分析与控制
儿科临床护理缺陷的分析与控制摘要：目的：针对常见的儿科临床护理缺陷进行分析，并提出相关的控制对策。
方法：在本院2019年1月到2019年12月期间，随机选取40例儿科临床护理缺陷案例进行回顾性研究，根据护理方法将其分为常规护理组（n=20）和护理缺陷控制组（n=20），对比两组护理风险发生率。
结果：护理缺陷控制组的护理风险发生率明显低于常规护理组（p<0.05）。
结论：通过对儿科患者进行护理缺陷控制操作，能够有效降低患儿在治疗期间出现的护理缺陷事件。
关键词：儿科；临床护理；控制对策；护理缺陷针对医院儿科护理中，由于儿科患者年纪较小，在进行护理时需要更加注意相关的护理细节，但是由于患者较多、护理人员有限，患者病情繁杂等原因，导致在儿科护理中容易发生护理缺陷事件，针对儿童患者而言，由于缺乏自我保护意识和能力，在面对危险事件时，自我防范意识较为淡薄，导致在临床治疗中容易发生风险事件，为有效避免这类护理缺陷事件发生，在儿科临床护理中必须加强对患儿的护理能力，通过增强护理人员的护理缺陷防控意识和护理能力，防范可能出现的护理缺陷事件，从而提高医院的护理效率，确保患儿在治疗期间的安全[1]。
因此，本文主要针对常见的儿科临床护理缺陷进行分析，并提出相关的控制对策。
其中，研究报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料在本院2019年1月到2019年12月期间，随机选取40例儿科临床护理缺陷案例进行回顾性研究，根据护理方法不同将其分为常规护理组（n=20），采用常规护理法，护理缺陷控制组（n=20）采用风险防范护理措施。
其中，常规护理组平均年龄（7.25±3.52）岁，男患儿11例，女患儿9例；护理缺陷控制组平均年龄（7.84±3.25）岁，男患儿12例，女患儿8例。
排除标准：排除不配合以及患有其他重大疾病患儿。
具有可比性（p>0.05）。
1.2 方法常规护理组采用医院的传统护理流程，对患儿进行临床护理，通过对患儿的生命各项指标进行检测，并加固患儿的病床，防止患儿意外摔倒等。
护理记录书写缺陷原因分析及其对策
护理记录书写缺陷原因分析及其对策发表时间：2014-03-12T15:15:25.420Z 来源：《医药前沿》2013年第36期供稿作者：昝金云[导读] 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
昝金云（江苏省南通市肿瘤医院江苏南通 226361）【摘要】总结和分析护理记录书写中存在的问题及原因，提出必须加强护理人员法制观念，提高法律意识；增强护士的业务水平和综合素质；加强护患沟通与医护交流；合理配置人力资源；加强护理记录质量控制，以达到护理记录书写质量的提高。
【关键词】护理记录缺陷原因分析对策【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0154-02护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。
是病历的重要组成部分，为总结临床护理工作经验，护理科研教学、分析医疗事故提供有效的资料[1-2]。
一份完整的护理病历，记载了患者接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有法律意义，是重要的法律文书[3]。
通过护理病历，可反映护理人员的专业水平、思维方法、知识范围、工作能力和工作责任心。
护理文书的书写质量已经成为衡量医院护理和管理水平的重要依据。
本人在本院护理质控室负责查看护理病历期间，对护理文书书写中普遍存在的一些问题及其原因做了一些归纳和分析，提出改进对策。
现综述如下：1 护理记录中存在的问题1.1护理记录不及时不准确1.1.1护理记录不及时主要是当病人病情发生变化时未及时书写护理记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述；或进行护理操作后因工作繁忙未及时记录，以至于出现补记有时甚至于漏记。
1.1.2记录不准确主要表现在对患者的引流量、出入量、呕血或便血的量、形状、颜色、伤口渗血情况、抢救时间等无具体的量化和确切的记录；或是出现生命体征平稳、血压偏低、血压偏高、无明显出血倾向、一般情况可、睡眠良好等模糊、主观臆断的描述。
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病发展的信号,所以要对持续性疼痛重新不断评价,以确定新的病因。
2.4 干预措施:2.4.1 松弛和意象干预[5]:松弛:指应用某种身体活动如节律性呼吸或有规律地按顺序使肌肉紧张和松弛,以达到减轻或减少环境刺激、肌肉紧张、情绪紧张和疼痛感觉之目的。
所谓意象是指运用有目的的思想活动,设想能达到某种治疗目的,借此减轻疼痛。
此法能减轻疼痛,对患者功能状态无影响,但缺乏明确的指标和程序。
2.4.2 心理治疗:对象应选择文化水平高、年轻、有学习接受能力、治疗愿望迫切且无明显性格障碍者。
首先应教育患者,使其改变对药物副作用及耐受性的认识。
再通过疏导和安慰,即护士在耐心听取患者病情和情绪的感受时,充分表达同情,给予适当安慰。
在此基础上,使用暗示、松弛疗法等心理治疗的特殊方法,通过临床观察对止痛有一定作用。
另外,减轻患者心理负担,提高痛阈,保持环境安静舒适,并争取家属配合。
2.4.3 中医及针灸治疗疼痛。
其中有4例病人配合中药止痛擦剂及针灸疗法,对轻度疼痛效果较好。
2.4.4 药物治疗:①采用WHO所推荐的三阶梯疗法[1],其目的是逐渐升级,合理应用镇痛剂来缓解疼痛。
第一阶段:选择非阿片类药物、解热镇痛类和抗炎类药物,如阿司匹林、布洛芬、对乙酰氨基酚等。
主要适用于轻度疼痛的患者。
第二阶段:选用弱阿片类药,如氨酚待因、可待因、曲马多等。
主要用于中度疼痛的患者。
第三阶段:选用强阿片类药,如吗啡、哌替啶、美施康啶等。
主要用于重度疼痛和剧烈疼痛的患者。
②辅助用药。
即用一些辅助药以减少主药的用量和副作用。
本组患者用的辅助药物有:地西泮、艾司唑仑、氯丙嗪等。
3 小 结癌痛不但影响患者的生理变化,还对其心理造成巨大压力,要提高癌症患者的生活质量,延长患者生命,并增加癌症患者的成活率,就必须有效的控制癌痛症状。
护士在癌痛的控制中起着越来越重要的作用,掌握正确的评估方法,实施有效的止痛措施和完善的护理,对提高癌症患者的生活质量有着重要的意义。
参考文献[1] 李小寒,尚少梅.基础护理学.4版.北京:人民卫生出版社,2006.49～55.[2] 佟术艳.疼痛的护理评估.中华护理杂志,1995,30(2):123～124.[3] 李树婷.护士在癌症疼痛治疗中的作用.中华护理杂志,1993,28(8):463.[4] 何静.癌症疼痛的评价及护理进展.护士进修杂志,1995,10(7):12.[5] WallaceKG.癌症疼痛病人的松弛和意像干预.国外医学护理学分册,1998,17(2):80.(收稿日期 2008-05-20)小儿脊柱脊髓科护理记录缺陷分析及对策陈淑敏 武慧玲郑州大学第三附属医院小儿脊柱脊髓科(450052) 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录,同时也是一个重要的法律依据。
特别是《医疗事故处理条例》颁布后,明确规定病人有权复印或复制护理记录。
因此,护理记录书写水平的高低,不仅反映了护理质量的好坏,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。
为了提高病历书写质量,本人根据质控体会及90份护理记录的回顾性分析,对存在缺陷进行归纳并提出相应的防范对策。
1 资料与方法1.1 一般资料:取2007年7月至12月脊柱脊髓科病历90份,其中脊髓栓系综合征病历80份,脊柱侧弯10份,患儿住院时间15～20d,平均17d。
1.2 方法:1.2.1 病历质控:主要环节及终末质量控制。
由护士长、资深护士两人组成质控小组,负责对全科护理病历进行质量检查、审核并签字,及时发现问题及时修改,寻找共性、个性问题,提出防范措施,不断提高护理记录质量。
1.2.2 规范书写内容:按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》有关规定,依据护理文书书写标准及诊疗护理规范、脊柱脊髓科护理常规作为书写标准,检查体温单、一般护理记录单、危重/术后护理记录单。
结 果 护理记录存在问题客观因素护理人员编制不够,护士忙于应付各种医嘱的常规治疗护理,疏于观察,不能完全做到及时完整记录护理活动,常事后补记。
2.2 护理记录存在问题的主观因素:护士法律意识和自我保护意识比较淡薄,工作中注重做,不注重写;护士自身素质低,责任意识及工作能力不强。
2.2.1 入院评估不确切:护理记录要求客观真实,及时完整,内容简明扼要。
评估不确切占20%,主要原因是护士评估不仔细,不完整,致使记录未真实准确反映患儿情况。
2.2.2 护理记录不及时:占22%。
护士忙于应对各种医嘱的常规治疗护理,无暇及时记录;或因专业素质不高,对患儿病情发生发展的动态变化不能做出科学判断,病情变化时无记录。
2.2.3 病情观察内容空泛,重点不突出:占25%。
由于工作太忙,穷于应付完成写任务,未认真询问观察病情,加之专业知识水平有限,不知道本专科疾病观察护理要点,致使护理记录内容空洞,专科、重点不突出,不能反映个性化病情及对患儿的整体护理过程。
2.2.4 护理记录缺乏自主性及医护有效沟通:占15%。
过分依赖医生记录,为了达到和病程记录一致的目的,即使医生的记录不正确,也毫无原则的附和医生。
如医生时间书写格式错误,护士也跟着错误书写,术后切口渗出,若医生未能及时更换敷料,护士就不便写敷料已渗湿。
主要原因是护士缺乏慎独性,医护间缺乏有效沟通。
5 护士记录内容缺乏连续性占%。
如功能锻炼及术后康复护理,仅注重功能锻炼,而未对康复效果的连续性动态变化进行评价和记录,未体现功能锻炼是一个由被动到主811河南外科学杂志2008年9月第14卷第5期HENANJOURNALOFSURGERYSep.2008,Vol.14,No.522.1:2.2.:18动循序渐进的过程。
3 对 策3.1 提高法律意识:护理记录缺陷的原因之一是护士法律意识淡薄,严格执行各项规章制度及各项护理操作规范,树立法律意识及自我保护意识,维护护患双方合法权益。
3.2 规范护理记录书写:认真学习《医疗文书规范与管理》及其《补充规定》,严格按要求书写。
护理记录既要遵循客观、真实、准确、及时、完整的基本原则,又要按照各类护理文件书写要求认真填写。
如在发生医疗事故争议时,具有重要的举证作用,故必须规范护理记录书写。
3.3 加强业务学习:护理记录不仅能客观反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力,因此应不断加强专业知识学习及书写护理记录基本功训练,才能对患者进行预见性护理,才能有效提高护理记录质量。
3.4 树立责任意识:培养护士深入病房细致观察病情认真负责的工作作风,事实求是地写好记录,避免疏漏,树立起护理记录书写质量的责任意识,准确反映患儿在住院期间的病情变化及护理过程为目的。
3.5 加强护理记录管理:包括环节和终末控制,重点是环节控制[1]。
质控人员对所审签的记录做到心中有数,每天查看入院首次记录、危重患儿护理记录,每2天质控全病区的护理记录并签名;同时做好终末控制,检查审核出院病历并签名,每月护理文书质控小组抽查归档案历,并对存在的问题及时反馈指导。
3.6 加强医、护交流,避免记录不符:在医疗护理行为中,加强护士责任心,多与医生沟通,交换意见,保持护理记录和医疗病历一致性,减少医疗纠纷。
如出现不符,要认真核对,避免医护记录冲突。
参考文献[1] 解颖,沙儒.护理记录缺陷分析与干扰对策.中华护理杂志,2003,38(5):362～364.(收稿日期 2008-06-10)食管狭窄食管支架置入术病人的护理韦 华 张 婷 蒋 蔚河南大学淮河医院心胸外科(开封 475000) 食管狭窄可由食管良性疾病和食管恶性疾病所致,且食管恶性肿瘤多数为晚期癌症病人,均有不同程度的吞咽困难。
食管内支架置入术是继血管内支架成功置入后发展起来的一项新的技术,其操作简便、完全可靠、疗效显著,能有效解除病人吞咽困难等症状,提高病人生存质量,现已广泛应用于食管的各类狭窄型病变和晚期食管癌的非手术治疗。
2000年至2007年我科采用食管内支架置入治疗各类食管狭窄35例,取得良好效果,护理报告如下:1 临床资料本组病人35例,其中男20例,女15例;年龄42～70岁,平均56岁;晚期食管癌20例,食管癌术后吻合口复发致狭窄者6例,食管癌术后吻合口重度狭窄反复扩张后复发者5例,食管化学性烧伤瘢痕性狭窄4例,均有不同程度的吞咽困难,明显胸骨后不适感。
其中4例出现严重营养不良、贫血等。
本组35例均行食管内支架置入术,全部一次置架成功,多数病人术后2 d能进少量温热流质,术后3d能进半流质。
术后15例无不适感,16例出现胸痛不适:恶心、返酸、发热等。
经对症处理症状逐渐消失;2例出现严重的反流性食管炎,经对症治疗无效后取出支架;2例瘢痕性狭窄术后出现再狭窄,内镜无法取出,给予手术切除,食管重建治愈。
2 护 理2.1 心理护理:本组病例多为恶性肿瘤导致的食管狭窄,且多数为中晚期癌症病人,由于病程长,精神压力大,体质差易产生紧张、焦虑心理;同时病人及家属对支架置入术缺乏了解,担心术后症状改善不明显,甚至加重病情,增加经济负担。
护士应充分了解病人的心理,根据病人的具体情况,进行针对性的健康教育,主动与病人沟通,向病人及家属讲明该技术的先进性及优越性,介绍手术的方法、术前准备、术后注意事项等。
同时介绍手术成功病例,为病人树立目标,增强信心。
及时解答病人提出的疑问,消除紧张、恐惧心理。
2.2 围术期护理:2.2.1 术前护理:①加强病人消化道护理,必要时营养支持,保证充足的休息和睡眠。
②做好胸部X线片、心电图、胃镜检查;血尿常规、肝肾功能、出凝血时间等化验,以了解病人有无手术禁忌证。
③术前禁食禁饮12h,必要时可行胃肠减压或食管灌洗,保证食管清洁。
④术前30min肌肉注射阿托品0.5 mg,鲁米那0.1g。
⑤术前对病人咽喉部进行表面麻醉。
2.2.2 术后护理:①详细了解病人术中情况,密切观察生命体征变化,以防食管内出血、穿孔或支架滑脱等严重并发症的发生。
②术后卧床休息2d,1周内避免剧烈活动,以防支架移位、脱落。
③静脉补液给予营养支持。
④给予抗生素治疗,连续3～7d,预防感染。
2.2.3 饮食指导:食管内支架置入术后若饮食不当可发生再狭窄或支架移位等不良反应,所以指导病人合理饮食非常重要。
因咽部局麻,吞咽无力,过早饮食易引起呛咳,故术后2 h禁食水。
进食后病情允许可尽量采用坐位或半卧位,勿卧床饮食,进食后直立0.5～1h以减少食物反流。
术后3d内以流质饮食为主,逐渐改为半流质,软食等,1个月后可进普食,进食时细嚼慢咽、少食多餐,鼓励多饮40℃左右的温开水,每次200 ml起到冲洗食管。
减少食物滞留的作用。
避免过冷食物以防支架变形移位,避免粗糙、坚硬、富含纤维和粘性食物,以防食物卡在支架上,阻塞支架管腔,一般食物温度在40～50℃,禁用片剂及胶囊药物。