东软大病保险初步介绍

巡查结果审核
事后理赔结算
结算支付、对 账
是否发起医 疗巡查
巡查结果
事后支付
技术架构
展现层
JSP Servlet JQuery Flash 环境架构 异常管理 XFIRE 日志管理 线程管理 SPRING JavaEE框架 基础数据 管理 理赔 系统管理 应用配置 连接池服务 页面缓存 接口管理平台 实时 服务 批量 服务 安全监控 消息管理
socket
医保/新农合 3
数据解压缩、加 解密、签名验证 处理器
数据抽取、清 洗、加工、映射 处理器
http
医疗基础信息 管理 大病医保合作 机构管理
医保/新农合 N
JMS
大病保险系统基本接口信息示例
参保人员数据接口 住院登记数据接口 InsuredInfo RegistrationInfo 医疗机构数据接口 费用清单数据接口 医保ID Medical_Rec_ID hospitalInfo 医保ID Medical_Rec_ID DetailFeeInfo 基本医保数据接口 姓名 Name 结算清单数据接口 住院号 Regist_no 性别 Gender hospitalID 医院编码BasicMedicalInfo settlementdetailInfo 姓名 Name 医保ID Medical_Rec_ID 证件类型 ID_Type 医院名称 Name 理赔数据接口 入院日期 Regist_Date 住院号 Regist_no 身份证号 ID_Number 医保ID Medical_Rec_ID Grade 医院等级 claimInfo 医保类型 Medical_Type 医保ID Medical_Rec_ID 费用编码 Fee_Code 出生日期 Birthday 住院号 Regist_no Hospital_type 医院类别 证件类型 ID_Type Validflag 住院号 Regist_no 有效性 民族 National 出院结算号 Area_code 归属区域 Settlement_No 身份证号 ID_Number Fee_direction Settlement_No 医保ID Medical_Rec_ID 出院结算号 费用方向 人员属性 Personal_Attr结算日期 settlement_Date Profit_attr 盈利属性 住院原因 住院号 Regist_no Regist_Reason 结算日期 settlement_Date 费用类型 Fee_Type 人员状态 Person_Status 姓名 Name ……… 住院类型 Regist_Type 出院结算号 Settlement_No 费用编码 Fee_Code 费用项目编码 Fee_Item_Code 参保人账号 accout 性别 Gender 住院科室 Regist_OfficeItem_Name Fee_Type 结算日期 settlement_Date 费用类型 项目名称 ……… 总费用 total_Fee 住院床号 保单号 policy_no bed_number 费用项目编码 Fee_Item_Code 数量 Quantity 甲类费用 jialei_Fee 住院次数 赔案号 claim_no Regist_Time 单价 Price 项目名称 Item_Name 乙类医保 yilei_payment 姓名 Name 主诊断疾病 main_disease数量 Quantity 总金额 Amount 乙类自付 yilei_selfpayment Gender 主治医生 Doctor 性别 单价 Price 医嘱执行日期 Exec_Date 丙类医保 binglei_payment ……… 总费用 total_Fee 总金额 Amount 丙类自付 binglei_selfpayment 基本医保费用 basic_medical_fee 主诊断疾病 main_disease ……… 中药费 基本医保报销额 Basic_Med_Pay 西药费 大病保险起付线 Begin_Amount ……… 第三方补助 符合大病额 basic_amount 数据来源：社保系统 数据来源：社保系统 or 医保报销额 大病保险理赔额 claim_amount HIS 年度医保报销额 理赔日期 claim_date 数据来源：社保系统 ……… 数据来源：社保系统 or HIS ……… 数据来源：社保系统 数据来源：大病保险
集团2013版大病医疗保险平台系统方案建议

Copyright © 2011 版权所有 东软集团
Copyright © 2011 Neusoft Corporation
东软在社保
- 始于1994年，18年发展历程
第一个核心平台二版试点 第一个劳动和社保 一体化项目
泰州
无锡 河南
第一个客户 四险合一
SAAS
东软医保定点医疗机构分布情况
产品类别 客户类别 总计
收费端
动态库
2824 397 256 595
Billing
472 100 314
Saas
1205 66 57 1230 15461 2553 1523 38504
医院 社区 乡镇 药店
10960 1990 896 36679
总计
43525
自费
医保
医保收费
SAAS
定点 客户端
定点 客户端
定点 客户端
东软医保定点医疗机构产品类别
动态库
适用于已有HIS系统的定点医疗机构。不改变医院内 部管理流程，通过接口方式满足医保管理
Billing系统
适用于没有HIS系统的定点机构，满足自费患者和 医保患者管理需要
收费端系统
适用于以医保管理为主，自费患者手工管理的定 点医疗机构 适用于系统级硬件、软件都无法自行提供的定点医 疗机构，数据和系统级维护和服务均由东软完成
MVC框架 CXF AXIS Web Service框架
服务层
应用层
承保 支付
保全 分析查询 数据访问转换适配器
数据访问层
DAO 数据库服务 JPA HIBERNAT E
内容数据接口 文件服务
数据持久层
持久层框架
数据库
物理部署
数据交换平台
数据交换平台
连接适配器
数据库
压缩、加 密、签名 协议配置 文件
2009
2010
2011
2012
第一个全省统一 养老保险
辽宁
核心平台一版 第一个试点 第一个省会五险合一
连云港 西宁
核心平台2版
劳动部
核心平台3版
决策支持系统 异地就医
沈阳
全国第一个五险 大集中系统
内蒙
零站式
广州
云南
东软社保客户分布东软医保源自点医疗机构产品类别医保接口
DLL
Billing
HIS
API
数据来源：社保系统 or HIS
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抚顺
核心平台1版 第一个医 平骨干研发 保客户 单位
本钢
劳动部
第一个全省 统一软件
辽宁
第一个省统一体化 一站式
广州
全省大集中新农合 公共服务课题
云南
科技部
核高基国产软应用
工信部
1994
1995 －96
1997--98
1999
2001 2000
2002 －03
2004 －06 2007 － 08 人社部
理赔支付
大病医保保险报销 数据
医疗机构对账、结 算
大病医保理赔系统
即时结算模式
医院HIS系统
社保/新农合 系统
实时医疗费用 清单
就医登记
理赔理算
就医结算
是否归属大 病范畴
医疗巡查任务 生成
是否需人工 审核
是
否
理赔结算结果 信息处理
是否检核参 保人员
是 否 是
巡查结果记录
医疗费用审核
参保人员资格 检核
快速接入
运营与建设
大病保险业务流程
参保人员信息 协议合同管理
大病医保承保系统
参保人员导入
参保人员变更信息
参保人员变更处理
大病医保保全系统
参保人员信息
就医登记信息 社保/新农合系统 实时医疗费用信息
就医登记
参保人员校验
医疗巡查
医疗巡查结果
就医结算信息
理赔理算
基本医疗保险报销 数据
理算结果处理
理算结果审核
大病医保业务处理
业务处理
数据解 析、字段 映射、抽 取、清 洗、加工 配置文件
数据协议适配器
承保
保全
医保/新农合 1
文件
连接器配置 文件 xml
XML
XML
大病医保数据模型数据对象
理赔
支付 管理 业务 监督 业务 管理
医保/新农合系统原始消息数据流
Webservice
医保/新农合 2
产品 管理 统计 报表
大病保险 业务目标
项目目标
业务实现
建立大病保险业务平台系统，支持太保大病保险 业务的业务拓展和营运
开发医疗基础数据管理模块，支持三大目录等信息的管理，实现不同地区的目录 映射。 开发大病保险的承保、保全、理赔等业务模块，实现与产寿险核心业务等系统的 的集成。 开发智能化的医疗审核业务模块，设立规则库，通过配置规则，自动化完成医疗 审核任务。 使用流程及工作分配产品，依据流程定义分配审核任务、医疗调查任务，可结合 规则，实现自动审核及人工审核的工作分配。 建立数据交换平台，支持不同通讯协议类型，不同交易数据内容的信息交互，给 后台业务系统提供统一的接入。支持实时交易、批量文件导入、前置中间数据库 等不同医保接口形式 可配置产品及协议要素，支持不同地区大病保险协议的快速客制化 通过参数化配置适应城乡居民、城镇居民、城镇职工多种参保类型医保系统的快 速接入以及业务处理 建立业务监督系统、统计分析报表等，为日常的营运提供支撑。 对系统的权限进行控制，实现总公司、分公司、中支公司的权限设置。 逐步建立完善大病保险业务系统，分阶段实施项目交付，第一阶段应保证能有医 保系统的接入。
4072
586
558
58041
东软健康管理
远程医疗服务
业务目标
建立大病保险业务系统，服务政府，实现业务 增收，获得更大市场份额和影响力，并为将来 的业务扩展和增值业务打下基础 与新农合及社保系统进行对接， 完成业务信息的交互。 实现大病保险业务全业务管理 通过业务开展，获取客户信息， 可以为客户将来提供保险产品和 其他业务服务 业务流程可定制化，并且可以独 立于应用程序进行配置调整，以 快速满足业务流程的变更需求 依据从新农合及社保获取的医疗 信息，进行医疗前置调查、医疗 审核等，控制业务风险 建立大病保险专项业务监督功能 ，有效防范经营风险，提高资源 配置效率，加强各项监督职能 支持各分公司的业务快速接入， 并能够有效地监控和管理所有分 支机构的大病保险业务运营状况