一例糖尿病足病人护理个案

擦。
予以心理安慰患者。
护理计划
日期 护理诊断
姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号：
护理目标、措施 评价
签名
201712-04
2.皮肤完 • 目标：患者住院期间手术 01.09
整性受损
•
治疗后皮肤无新的破损 护理措施：
患者住 院期间
• 1、清创后创面暴露，有 手术治
利于随时观察创面。
疗后皮
一例糖尿病足病人的护理 个案查房
张 指导老师：
目录
病史汇报 护理计划 知识链接
01 病史汇报
基本情况
病史汇报
女
A
糖尿病、高血压 F
E
80床住院号
64岁
B
C 江苏徐州已婚
D
社会支持系统良好
病史汇报
高血压、糖尿病、手术史
既往 史
手术史
在此次住院期间 共四次手术，既
往无手术史。
现病史
发现右足第3趾 破溃发黑2周足 背发黑疼痛5天 于2017-12-04入
•
2、观察创面颜色、气味， 有无发绀、干性坏死，警
肤无新 的破损
12.20
12.26 • 第二次手术：在右腿局麻下+心电监护行各类皮瓣、肌皮瓣、肌瓣筋膜皮瓣成形修复术。 01.02 • 第三次手术：在全麻下行右足1/2开放截趾+VSD引流术+残端修整术。 01.09 • 第四次手术：在腰麻下行右足慢性溃疡清创+VSD引流术 此刻 • 仍在接受治疗。
生命体征
病史汇报
双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉未及，双侧股 动脉可及。右足第3足趾完全发黑，大部分趾节干枯湿 性坏疽，皮肤发黑，第2趾外侧第4趾内侧不同程度皮 肤破溃伴渗出，第2、3趾蹼间皮肤破溃伴渗出，第2跖 趾关节至足背中外侧大片皮肤发黑，约5*9，质软，其 下有积液感，创周红肿明显，疼痛剧烈，左足无明显 异常。
日期 护理诊断 护理目标、措施 评价 签名
2017- 1. 疼痛
12-04
目标：患者在住院期间疼痛 01.09
减轻，对正常生活及睡眠不 患者疼
产生影响。
痛较前
措施：
缓解
遵医嘱应用抗炎抗感染药物。
根据患者的疼痛级别按时给
予疼痛评估，遵医嘱应用止
痛药。
穿宽大衣裤，防止衣服过小
磨擦患处增加疼痛。气温高
时可暴露患处，免去衣服磨
体温变化
38.5 38
37.5 37
36.5 36
35.5 35
病史汇报
体温变化 体温分界线 列1
病史汇报
患者住院期间血压情况
180 160 140 120 100
80 60 40 20
0 12.04 12.06 12.13 12.16 12.21 12.26 12.31 1.02
舒张压 收缩压
二氧化碳 24.7
22.2
24.3
24.2
27.8
（22-33）
白蛋白
37.1
36.2
37.2
34.5
36.1
（35-55）
病史汇报
病史汇报
下肢血管 彩超心脏检查
Fra Baidu bibliotek
12-04双侧髂内动脉钙化斑块，管 腔中度狭窄；双侧股动脉远端及腘 动脉近端节段性中度狭窄；双侧胫 腓中远段、右侧胫后动脉近中段、 左胫后中远段未见显示
病史汇报
血糖、血压 监测
护理
一级护理
低盐低脂糖尿 病饮食
病史汇报
治疗用药
抗炎
哌拉西 林，硫 替米星
改善循环 抗凝
前列地 依诺肝
尔
素钠
营养
丹参 甲钴胺
消肿
七叶皂
减轻 疼痛
罂粟碱 双氯芬酸 钠利多卡 因
控制血 糖
胰岛素 硫辛酸
02 护理计划
护理计划 姓名： 床 号： 80 年龄： 64岁 住院号7
T；36.7
P:82
R:23
: 140/90
疼痛：2
2017年12月04日入院
专项评分
病史汇报
压疮评 分
17分
跌倒评 分
7分
自理能 力评分
60分
病史汇报
入院查体
体温：36.7℃，血压：140/90,呼吸：23次/分,疼痛：2 分，心率：82次/分。体重：65,身高：1. 57m,患者神清， 精神尚可，皮肤湿冷，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等 大等圆，直径约3.0，对光反射存在，两肺呼吸音粗， 未闻及湿性啰音。心率82次/分，无杂音。腹平软，上 腹轻压痛，无反跳痛。肝脾未触及，肠鸣音少减弱。 神经系统查体未见明显异常。
心电图检查
12-05窦性心律部分导联改变肢导低 电压
12-09窦性心动过速部分导联T波改 变肢导低电压
右足正斜位平扫、胸部正位片
12-05右足骨质疏松增生、第 1跖骨局灶性骨髓水肿，关节 腔少许积液周围软组织肿胀
损伤。两肺实质未见明确浸 润灶
手术标本病理
01-05右足前1/2足掌慢性炎伴化 脓性炎、部分组织变性坏死
1.05 1.09
病史汇报
实验室检查
日期/项目 12.04 12.09 12.10 12.25 1.01 （）
钾3.5-5.5 2.55 3.35 4.11 4.08 3.81
钠134-145 132.4 136.9 142 143
141.4
氯96-108 94
102.2 105 102
磷0.81- 1.29 1.06 1.1
辅助检查
病史汇报
血管外科会诊建议
会诊记录 12月05日
1，双下肢等长，双下肢自膝下皮温发凉，双侧足背动脉 未及，双侧股动脉可及。右足第3足趾至足背坏死发黑。 考虑：下肢动脉粥样硬化闭塞坏疽，糖尿病。
2，建议：（1）血管外科手术开通血管

（2）扩管、活血化瘀、祛聚、营养神经改
善
微循环

（3）有情况再联系
1.15
1.45
镁0.8— 0.73 0.76 0.84 1.01 1.05
104.2 1.13 0.84
病史汇报
日期实/验各室项 检查12.04
12.10
12.16
12.25
1.1
指标
肌酐(59-104) 65.0
62.9
81.2
93.5
92.2
尿素氮
3.75
2.87
7.6
5.9
7.59
(2.86-7.14)
院
病程介绍
12.04 • 入院 12.04 • 急查血细胞分析 白细胞19.59*10~9/L，肝功+肾功+电解质 钾2.55.4mmol/L， 钠132.4mmol/ 12.07 • 转入血甲疝外科继续治疗。 12.13 • 转入烧伤科病房继续治疗。
0 • 第一次手术：在全麻下行右足第2-5趾截趾术+残端修整术。
12-05主动脉瓣退行性病变、 左室舒张功能降低
彩超肝胆胰脾肾
12-05右肾多发结石、左肾囊肿
辅助检查
彩超双下肢动脉深静脉检查
01-01双下肢动脉内膜毛糙不 规则增厚伴多发斑块、双侧股 隐静脉瓣膜功能不全
病史汇报
心脏冠状动脉成像
12-06左侧冠状动脉前降支近段多 发钙化及非钙化斑块继发管腔中度 狭窄