上消化道出血

2、气囊压迫止血
三腔二囊管，胃囊24h后放气1次， 食管6-8小时放气1次，超过24小时导致 组织坏死，胃囊压迫引起呼吸窘迫。
3.内镜治疗
• 前提：全身综合治疗，生命体征平稳， 神志清醒，能够合作；操作医生 内镜技术娴熟。 • 方法： 物理学方法： （1）压迫法；（2）钳夹法； （3）电凝法；（4）微波法； （4）热凝探头法； （5）激光法 等。
3、X线检查：怀疑病变在十二指肠降段以下者。一 般在出血停止数天后进行。 4、其他检查：选择性动脉造影（主要适用于不明 原因的小肠出血），放射性核素试验等。
预后的估计
• 一般来说，80～85％的患者无需特殊治疗，可 在短期内自然停止的。 • 仅有15～20％患者会由于并发症而死亡。 • 提示预后不良危险性增高的主要因素有： – 高龄患者（>60岁） – 有严重伴随病（心肺肝肾功能不全、脑血管意 外等） – 本次出血量大或短期内反复出血 – 特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张 破裂出血） – 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出 血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂
内镜下止血的化学方法：
（1）注射乙醇； （2）注射高渗盐水； （3）注射去甲肾上腺素生理盐水； （4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾 上腺素、孟氏液等）； （5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、 三七等）； （6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）； （7）注射硬化剂。
介入治疗：肠系膜动脉造影找出血灶的同时 进行血管栓塞。 • 必要时，考虑手术治疗。
伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、神志不清，呈 休克状态。属严重大出血，需积极抢救。
出血是否停止的判断
• 出血指标： 1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄， 伴肠鸣音亢进 2、周围循环衰竭表现经充分补液输血而未 见明显改善 3、血红蛋白浓度、血细胞计数与红细胞压 积继续下降，网织红细胞持续升高 4、补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续 或再次升高
病 案
定义：上消化道出血（UGIB）指
Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括 食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器 病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病 变所致出血亦属此范畴。 短期内的失血量>1000ml或循环容量的 20%称为大出血，可危及生命。
病因
• 食管疾病：食管炎、食管癌、食管贲门黏膜撕裂 • 胃肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜损伤、慢性胃炎、 胃癌、胃扭转 • 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 • 胆道疾病：胆囊和胆管结石、肿瘤 • 胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌 • 血液疾病：白血病、再障 • 其他：腹主动脉瘤、尿毒症、服用药物、应激相关胃 黏膜损伤等。
– 出血后2－5h白细胞可升高，血止后2－3天恢复， 肝硬化不增高。 – 但在肝硬化患者，并发了脾功能亢进，则白细胞 计数可不增高。
诊断
• 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的 临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验阳性， 血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积 下降的实验室证据，可作出上消化道出血 的诊断。
临床表现
• 贫血和血象变化
• 早期血象无变化，3－4h后出现贫血。出血 后24～72h血液稀释达最大限度。 • 贫血程度除取决于失血量外，还与出血前有 无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有 关。 • 急性失血为正细胞正色素性失血，可暂时出 现大细胞性贫血。慢性失血呈小细胞低色素 性贫血。
• 网织红细胞在24h内升高，可动态反映出血 情况 ，在出血后4～7天可高达5～15％，以 后逐渐降至正常。 – 如出血未止，网织红细胞可持续升高。 • 白细胞：
有下列情况时，考虑手术：
• 出血后迅速出现休克或反复呕血，在6～8h 内输血800～1000ml以上，但血压、脉率 仍不稳定或止血后，再次复发。 • 多次大出血，近期反复出血，内镜诊断为幽 门溃疡久治不愈者 • 慢性十二指肠球部后壁溃疡或胃小弯溃疡出 血可能来自较大动脉不易止血者。 • 内镜下提示巨大溃疡有恶变可能者。
症
状
• 失血性周围循环衰竭 – 出血量大、出血速度快者，可出现头昏、 乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产 生晕厥。 – 严重者可出现休克状态：表现为烦躁不安， 或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇 发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变小， 心率加快。尿量减少。
症
状
• 发热：在大出血后24小时内出现。低 热，持续3～5天。机制可能为与周围 循环衰竭，体温调节中枢的功能障碍 等因素有关。
最常见的病因为Biblioteka 消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管 管胃底静脉曲张、胃癌
临床表现
• 临床表现取决于病变的性质、部位、出 血量和出血速度。 • 慢性出血：即使出血量较多，由于身体 逐渐代偿，脉搏、血压可无明显变化； • 急性出血：即使量不很多，也可有脉搏 细速、血压下降、晕厥，严重者可出现 休克或意识障碍。
有下列情况时，考虑手术：
• 年龄在50岁以上，伴动脉硬化及心肾疾患， 经治疗24h后出血仍不止者。 • 大量出血并发穿孔，幽门梗阻，或疑有癌变， 或有梗阻、穿孔病史者。 • 胆道出血，尤以结石、脓肿所致者。 • 食管裂孔疝所引起的大出血者。 • 门静脉高压反复大量出血或持续出血不止， 经保守治疗无效者。
• 上消化道微量出血：仅隐血试验阳性。 • 当每日出血量50ml以上时：即出现黑粪。 • 典型者黑粪呈柏油样便，系血红蛋白中的 铁经肠内细菌作用形成硫化铁所致。 • 如果上消化道出血量大、速度快，肠蠕动 强，血液在肠内停留时间短，可有紫红或 鲜红色血便，酷似下消化道出血。 • 若下消化道出血量少，血液在肠内停留时 间长，也可有柏油样便，应注意鉴别。
根据症状、脉搏、血压、血红蛋白 浓度等估计出血程度。
• 轻度出血：成人在<500ml，除了有头昏、乏力外， 脉搏、血压、血红蛋白等均无变化。 • 中度出血：出血量在1000ml左右，可有烦躁、心 悸、口干、尿少等症状。脉搏100次左右，SBP在 90～100，血红蛋白在70～100g/L。 • 重度出血：多于1500ml。可表现为休克症状。出 现皮肤苍白、四肢发冷、脉搏细快、口渴、黑曚、 表情淡漠等，继而出现代偿衰竭，血压明显下降， 四肢厥冷甚至昏迷，同时出现少尿、无尿及微循 环障碍，导致急性肾衰竭。脉搏>120，SBP<80， 血红蛋白<70g/L。
诊断
需排除下列情况： 排除消化道以外出血 排除呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血 排除进食引起的黑粪
判断上消化道还是下消化道出血
• 呕血提示上消化道出血，黑便提示上消化 道出血，血便多来自下消化道。 • 特殊情况：
• 上消化道在短时间内大量出血可表现为暗红 色甚至鲜红色血便，此时如不伴有呕血，常 难以与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后 即作急诊胃镜检查。 • 高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停 留时间久也可表现为黑粪。
止血措施
• • • • 药物止血 三腔气囊管止血 内镜下止血 手术治疗
三、止血措施
1、药物止血 血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用，减 少血流量，降低门脉及侧枝循环的压力。用 法：0.2U/分静脉持续滴，可逐渐加到0.4U/ 分。 不良反应：腹痛，血压升高、心律失常、心绞 痛、心肌梗死。冠心病、孕妇禁用。主张同 时用硝酸甘油，以减少血管加压素的不良反 应。同时还有协同降门脉压的作用。硝酸甘 油静脉滴注，根据患者血压调整剂量。可舌 下含服0.6mg，每30分钟1次。
出血程度估计和周围循环状态判断 粪便隐血试验：每日出血量＞5－10ml 黑粪：每日出血量＞50－100ml 呕血：胃内储血量250－300ml
无全身症状：一次出血量＜400ml 出现全身症状：一次出血量＞400－500ml。 如头昏、心悸、乏力等。 出现周围循环衰竭表现：短时间内出血量＞ 1000ml
• 男性，32岁，主因间断上腹隐痛，纳差8年，黑便伴头晕6 小时入院。患者8年前出现间断上腹部不适，进食不当则隐 痛，曾在当地以“胃炎”治疗，时轻时重，有时见下肢轻度 浮肿，休息后好转。入院前6小时胃部不适、恶心，排暗红 色血便约500g，便后头晕、乏力入院。既往无明确肝病史， 无酗酒、服药史。 • 体格检查：T36.8℃，P82次/分，R16次/分， BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮肤巩膜轻度黄染， 胸前见数枚蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。腹轻度膨隆，轻度腹 壁静脉曲张，全腹无压痛，肝肋下未触及，脾大肋下5cm， 质地硬，移动性浊音（+），肠鸣音3-4次/分。双下肢轻度 浮肿。神经系统检查无异常。 • 辅助检查：WBC3.2*109/L，血红蛋白95g/L，血小板 68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，总胆红素92.5μmol/L, 直接胆红素54.3μmol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg （+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超： 肝轮廓欠规整，表面不平，右肝轻度缩小，回声粗糙， PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部无回声区6cm。
症 状
• 氮质血症：血液蛋白质的消化产物在肠道被 吸收，血中BUN浓度可暂时增高，为肠源性 氮质血症，不超过14.3mmol/L。 – 出血后数小时升高，24-48小时达高峰，34日正常。 – 如果BUN持续升高或超过17.9mmol/L者， 活动性出血已停止，且血容量已纠正而尿 量仍少，则考虑休克时间过长或原有肾脏 基础而发生肾衰。

生长抑素：14肽（思他宁）、8肽（奥曲肽）， 可抑制胰高血糖素、血管活性肠肽的产生、释 放。收缩内脏血管，减少门脉血流。同时抑制 胃酸、胃泌素等物质的产生。
思他宁：首剂250ug缓注，后以250ug/h持续滴注。 半衰期极短。
药物止血治疗
• 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 • 凝血酶、云南白药口服 • 血凝酶（巴曲亭、立止血）肌肉或静脉注 射 • 氨甲环酸静脉注射或滴注 • 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 • 维生素K肌肉或静脉注射