冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析

冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的危险因素分析黄华元［摘要］目的总结冠状动脉旁路移植术（CABG）后新发心房颤动（AF）的发生率及治疗经验，分析AF发生的危险因素。

方法回顾分析2007年6月至2012年6月我院行CABG术的患者189例，对术前、术中和术后的相关因素进行统计学分析，筛选出术后新发AF的危险因素。

结果 CABG术后共有33例发生AF，AF发生率为 17.5%，应用胺碘酮治疗24例，应用西地兰治疗3例，自动转复为窦性心律6例。

单因素相关分析显示，CABG术后发生 AF与高龄、高血压、血管桥数、左房大小、右冠状动脉近-中段病变及围术期是否应用β受体阻滞剂相关(P<0.01)，Logistic回归多因素分析显示，高龄( 年龄>70岁)、围术期未应用β受体阻滞剂是AF发生的独立危险因素。

结论 CABG术后发生AF与高龄、左房增大、围术期停用β受体阻滞剂等因素有关。

对于此类患者，CABG围术期应用β受体阻滞剂及对高危病人术前应用胺碘酮是预防术后 AF发生较好的策略。

［关键词］：冠状动脉旁路移植术；心房颤动；危险因素近年来，随着冠心病人的增多，CABG手术的增加，冠状动脉旁路移植术 (CABG)后心房颤动(AF)较高的发生率也引起临床医师的广泛重视，它是CABG术后常见的心律失常，发生率约5-40%[ 1 ]。

虽然此类心律失常多数并不致命，并且多有自限性，也不增加脑血管意外、心肌梗死及猝死的发生率；但有时在术后可与心房扑动同时出现，可引起较严重的临床症状，往往需要及时转复为窦性心律，尤其是心室率>150次／分的快速心室率，A F可能导致血流动力学不稳定 (低血压、心力衰竭、心源性休克等)、肺部感染、血栓形成栓塞等严重并发症，不仅延长住院时间，增加治疗费用，而且加重患者痛苦，应予以及时治疗[ 2 ][ 3 ]。

为了解我院CABG后AF的发生率及总结治疗经验，对189例CABG患者的临床资料进行分析，总结如下:1 资料与方法1．1 临床资料本研究共 189例，男150例，女39例，女性占20.6%；年龄43～80岁，平均年龄 61.5岁，70岁以上52例。

术前诊断均为冠心病，其中合并高血压病72例，糖尿病50例，脑梗死12例，慢性阻塞性肺疾病15例。

冠状动脉造影显示单支病变10例，双支病变22例， 3支病变 157例，合并右冠状动脉近-中段病变67例，合并左主干病变26例。

术前心电图均为窦性心律，排除既往有房颤病史的病人。

所有患者术前停用口服抗凝药阿司匹林及氯吡格雷5-7天，脐周皮下注射低分子肝素。

根据术后住院期间是否出现AF分为AF组和非AF组。

1．2手术方式采用静脉和吸入复合麻醉，常规气管插管，取标准胸骨前正中切口，常规游离左乳内动脉，多支病变者加用大隐静脉和或桡动脉。

行体外循环者，术中采用冷血停跳液灌注保护心肌，用7-0 Prolene线连续吻合移植血管远端，6-0 Prolene线连续吻合移植血管近端，平均每病例吻合血管桥数3.0+0.3支。

1．3 CABG术后AF的诊断标准所有患者CABG术后常规接受持续心电监测，若发现有持续时间≥10min的AF为确诊病例，则诊断为CABG术后AF。

1．4术后AF的治疗：当患者心率有增快趋势，在排除发热、容量不足、烦燥等因素所致后，积极使用西地兰、胺碘酮、β受体阻滞剂。

若出现快速心室率，引起血流动力学的变化，排除电解质紊乱和低血氧的基础上，即给予静脉注射胺碘酮150mg或西地兰0．2～0．4 mg；观察20min，若心室率未能明显减慢，则静脉持续泵入胺碘酮0．5～1mg／kg/hr维持，心率达到目标水平后渐减少胺碘酮静脉用量，予口服胺碘酮0．2g/次，3次／d 维持；一周后改为0．2g/次，2次／d，再一周后改为0．2g/次，1次／d，此后若心律稳定可停用。

1．5 统计学处理所有数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析。

计量资料以均数±标准差表示，单因素分析采用配t检验；计数资料以率表示，使用t检验或χ2检验进行单因素分析，得出术后的相关危险因素；利用logistic回归进行多因素分析，以筛查出独立的相关危险因素。

2 结果：本组CABG术后发生AF者共33例，其发生率为17.5％。

大多数AF发生于CABG术后3天内，占总数的68％。

随着患者年龄增加术后AF的发生率有逐渐增加趋势，年龄超过70岁，发病率明显增加。

本组单因素分析显示AF组高龄(≥70岁)、围术期停用β受体阻滞剂、高血压、左房内径增大(>40mm)、血管桥数目>3支的患者比例明显高于非AF组( P<0.05)。

对 P≤0．01的因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示高龄(>70岁)、术后早期停用β受体阻滞剂、左房内径增大(>4 0m m)是发生 CABG术后AF的独立危险因素。

3 讨论新发AF是冠状动脉旁路移植术后最常见的心律失常。

有资料表明，CABG术后新发AF是一种特殊的AF，因为它是由手术本身引起的，具有一定的自限性、暂时性和阵发性[ 4 ]。

AF主要发生在CABG术后第2-5d内，其中第2-3天是发生的高峰期。

资料表明CABG术后AF对死亡率几乎没有影响，也很少演变为慢性。

当出现快速心室率易引起低血压、心力衰竭、心源性休克等血流动力学不稳定，增加血栓栓塞事件，此时应给予积极治疗，转复或控制心室率。

尽管近年来麻醉和心脏技术、术后监护水平有很多的提高，但术后房颤的发生率并没有降低。

而术后房颤的具体发病机制尚未完全明了，可能是术后心房不应期延长、缺血、手术引发的炎症反应和交感神经系统过度激活等引起心房肌形成缓慢传导区域和单向阻滞区域，从而形成折返环，诱发AF。

许多研究文献认为与术后房颤发生的有关因素：高龄，种族，体重指数，术前是否服用他汀类药物，在右房上过多的操作，心脏停跳液的使用和术中升主动脉阻断时间，围术期是否服用β受体阻滞剂[ 5 ] [ 6 ] [ 8 ]。

本研究通过单因素分析发现，CABG术后AF的危险因素有高龄、高血压、血管桥数、左房大小、右冠状动脉近-中段病变及围术期是否应用β受体阻滞剂相关(P<0.01)；Logistic回归多因素分析显示，高龄( 年龄>70岁)、围术期未应用β受体阻滞剂是AF发生的独立危险因素。

随着年龄增大，心肌纤维化程度增加、窦房结纤维变性、脂质增加及心肌间质内淀粉样沉积成为房颤发生的病理基础[ 7 ]。

高血压患者由于长期心脏负荷加重，心房内压力升高，心房肌肥大和纤维化，导致心房去极化及传导异常，易于形成折返引起 A F；搭桥数目增多使手术时间延长，导致心脏应激性增加，增加了术后AF的几率；K离子是体内重要的电解质，低钾血症时心肌细胞兴奋性增高，传导性下降，自律性升高，心律失常的发生率增加。

因此，术后血钾保持稍高水平可降低心脏的应激性，减少术后AF的发生。

文献表明β受体阻滞剂等药物的作用对术后新发AF的作用优于对其他类型的AF，长期服用β受体阻滞剂术后突然停药，可产生β阻断撤除效应，导致血浆中儿茶酚胺浓度突然升高，交感神经系统过度激活，加之心脏手术也引起术后短期内交感神经过度兴奋，两者作用叠加可诱发AF[ 9 ]；本组研究提示围手术期使用β受体阻滞剂可以减少术后AF的发生，加上近年来关于β受体阻滞剂对心功能作用的研究有了新的进展，即使是慢性心力衰竭的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者应用β受体阻滞剂也可以减慢心率、减低心肌收缩力，从而减少心肌氧耗，改善心脏功能，降低死亡率。

术后早期积极补充钾和镁，防治电解质紊乱，有助于减少术后AF的发生。

研究表明镁是Na-K-A T P酶的激活剂，具有保钾、钙离子拮抗、增加心肌细胞能量利用、减轻氧耗、预防心肌电不稳定和减少折返激动的作用。

低镁血症时钙内流增加，可引起心房后除极，诱发AF，术后早期补充硫酸镁可有效地预防 AF的发生，本组术后常规给予硫酸镁 2—3g /d。

有报道认为术后小剂量胺碘酮预防应用可抑制AF的发生，延迟AF发作时间[ 10 ]。

房颤的治疗首先是控制心室率，然后进行复律治疗。

对于心室率不快，血液动力学稳定者，可不需特殊处理，本组中有 6例在 24 h 内自动转复。

对于心室率过快者，考虑其会影响血流动力学，又增加心肌氧耗，易致心肌缺血，应积极处理。

我们首先采用去乙酰毛花甙丙小剂量多次静脉推注，减慢房室结的传导，降低心室率；之后，采用胺碘酮转复。

在静脉使用胺碘酮时应动态监测心电图，在转复前，心率多有短暂减慢，迅即转为窦性心律；其次注意血压变化，部分病例可出现一过性血压降低。

为了避免AF复发，我们通常在口服胺碘酮 3-5 d后再停用静脉给药。

Ⅲ类抗心律失常药物( 胺碘酮)具有β受体阻断作用能够对抗术后早期的交感神经活性增强，心肌抑制作用小，转复窦性心律效果好，因而可被广泛用来治疗CABG术后的快速AF，我们认为胺碘酮对CABG后AF转复安全、有效，可作为药物复律的首选[ 6 ]。

目前对于术后AF发生的具体原因尚未完全清楚[ 11 ] [ 12 ]，结合文献及本组研究，认为除患者高龄、高血压、血管桥数、左房大小、右冠状动脉近-中段病变及围术期是否应用β受体阻滞剂相关等因素外，可能还存在其它因素的影响，需要更大规模的完善的临床随机对照研究进一步验证。

病情允许应在术前常规、术后尽早应用β受体阻滞剂，也可有针对性预防应用胺碘酮等药物，尽量减少AF的发生率。

参考文献[ 1 ]Taylor AD，Groen JG，Thorn SL，et a1．New insights into onset mechanisms of atrial fibrillation and flutter after cor onary artery bypass graft surgery[J]·Heart，2002，88：499. [ 2 ]Archbold RA，Curzen NP．Off-pump coronary artery bypass graft surgery：the incidence of postoperative atrial fibrillation[J]．Heart，2003，89(10)：1134-1137．[ 3 ]Mahoney EM，Thompson TD，Veledar E，et a1．Cost-effectiveness of targeting patients undergoing cardiac surgery for therapy with intravenous amiodarone to prevent atrial fibrillation．J Am Coll Cardiol，2002，40(4)：737-745 ．[ 4 ]Villareal RP，Hariharan R，I．iu BG，et a1．Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary bypass surgery．J Am Coll Cardio1，2004，43(5)：742-748．[ 5 ]Zebis LR，Christensen TD，Thomsen HF，et a1．Practical regimen for amiodarone use in preventing postoperative atrial fibrillation．Ann Thorac Surg，2007，83(4)：1326-1331．[ 6 ]顾松，苏丕雄，刘岩等．小剂量胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术后心房纤颤．中华胸心血管外科杂志，2003，19：89-91.[ 7 ]Almassi GH, Pecsi SA, Collins JF，et al. Predictors and impact of postoperative atrial fibrillation on patients' outcomes: a report from the Randomized On Versus Off Bypass trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012，Jan，143(1):93-102.[8] Sakamoto H, Watanabe Y, Satou M. Do preoperative statins reduce atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting? Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011，17(4):376-82. [9] Rader F, Van Wagoner DR, Ellinor PT,Influence of race on atrial fibrillation after cardiac surgery. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Oct;4(5):644-52.[10] Sun X, Boyce SW, Hill PC, Association of body mass index with new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting operations. Ann Thorac Surg. 2011Jun;91(6):1852-8.[11] Topal AE, Eren MN. Predictors of atrial fibrillation occurrence after coronary artery bypass graft surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Apr;59(4):254-60.[12]张悟棠，邱玉，岳慧忠等. 胺碘酮预防冠状动脉搭桥术后心房颤动的疗效观察. 山西医药杂志（下半月刊），2011，40(12).1222-1223.。