河南省直职工生育保险申请表
生育保险待遇申请表
表9：生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多填）未就业配偶信息姓名身份证号码申请项目信息□生育保险医疗费用□产前检查发票总金额（元）：□生育情况□顺产□难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：□终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）□怀孕未满4个月，医疗机构建议休假天□怀孕4个月以上7个月以下□满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：□计生手术情况□流产时孕月（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。
）□取环□放环□输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：□生育津贴分娩或施行计划生育手术时间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质□个人□单位银行开户名开户行支行银行行号账号（仅单位填写）单位/个人意见□（个人申请时填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。
2.未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。
3.其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：□（单位申请时填写）本单位已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。
本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.单位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。
2.用人单位已足额垫付生育津贴。
3.其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话：单位名称（盖章）：填表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
职工生育保险待遇申请表
账号
开户行（需明 确到具体支 行）
开户名
银行行号（异 地银行账户填
写）
单位/个人意见（必填）
同意申报，本单位/个人同意授权 AA 市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造 材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意 AA 市医疗保险 经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容 陈述如下：
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签 名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有 涂改，需经办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合 规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，可拨付到参保人社保卡金融账户，通过社保卡发卡银行
参保人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
人员身 份
参保职工 未就业配偶 退休或失业人员 享受产假/计生假期期间丧失单位依托职工
生育或 计生情 况
本地产检与分娩/计生
本地产检和异地分娩/计生
异地产检与分娩/计生
本地实施计生手术
异地实施计生手术
发生费用医疗机构名称
分娩或实施计生手术时参加生育保险未满一年； 其他 分娩或实施计生手术时参加生育保险已满一年，已办理就医凭证，按规定就医或急诊 情况 就医；
对于经审核按 定额支付的， 填写此栏
经审核，按 级医疗机构 审核人员签名：
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
办理生育保险待遇业务程序
一、申办程序
一用人单位应在女职工生育之日起十二个月内，或流产(引产)之日起三个月内申报生育保险待遇。
二用人单位申报女职工生育保险待遇的须填报《生育保险待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、《生育证》的原件及复印件;
3、《出生医学证明》的原件及复印件;
4、《独生子女证》的原件及复印件;
5、剖腹产、多胞胎或死胎引产(7个月以上)的;须提供有效病历和医院证明的.原件及复印件。
三用人单位申报女职工流产(引产)待遇的须填报《流产(引产)待遇审批表》一式三份，并提供下列材料：
1、女职工《身份证》的原件及复印件;
2、医院流产(引产)证明及医疗费用单据的原件及复印件;
3、女职工计划生育情况证明书。
二、办理业务时间
每月1-25日受理单位申报生育或流产(引产)待遇的时间。
三、服务承诺
一自受理单位申报生育或流产(引产)待遇之日起，15个工作日内完成审核工作，对不符合规定的，退回单位。
对符合规定的，通知单位领取《生育保险待遇审批表》或《流产(引产)待遇审批表》第三联。
二自受理单位申报生育或流产(引产)待遇的次月15日前，将核准的生育或流产(引产)待遇拨到单位银行帐户，单位负责按规定发放。
四、办事管辖参保单位办理上述有关业务时，按归属分别到市社会保险基
金管理中心失业工伤生育待遇核法科或分中心待遇核发股办理。
生育保险申请表
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及
复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表
本次办理业务பைடு நூலகம்其他承诺与告知内容陈述如下：
温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
断为准）
口取环口放环口输卵管结扎或复通□输精管结扎或复通
口产前检查
就诊时间就诊医院
分娩或施行计划生育手术时间
申请项目信息（同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选）
口生育保险医疗待遇口生育津贴
□个人账户口单位账户（涂改无效）
账号
开户行（具体支行）
开户名
银行行号
单位/个人意见（必填）
□本单位己知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，未享受相关待遇，符合办理业务条件。
生育保险待遇申请表
参保职工姓名
身份证号码
联系电话（可多填）
代办人姓名
单位社保编号
享受待遇人员情况（必填项，请按实际情况勾选）
口未就业配偶信息
姓名
国籍
证件类型
证件号码
结婚日期
结婚证号
□生育情况
□顺产□难产（含剖腹产、会阴HI度破裂）孕周
口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数个
□计生手术情况
口流产时孕周（注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊
□本人口代办人
签名（按捺指印）：单位名称（盖章）：填表日期：
企业职工生育保险待遇申请表
企业职工生育保险待遇申请表
申报单位（盖章）：单位代码：
注：1、生育或流产出院后五个月内，由所在单位向市社保中心填报本申请表（.本表一式四份）。
2、请携带：《生育证》或（准生证）或计生部门出具的准生证明（原件和复印件）、新生儿
出生医学证明（原件和复印件）、出生婴儿死亡医学证明或流产医学证明（原件和复印件）、门诊病历、出院小结、符合规定的缴费发票（原件）和费用清单；《独生子女证》（或户籍所在地计生部门的证明和《身份证》复印件；产假期因生有引起疾病者，需提供疾病证明。
生育保险待遇申请表(2021年参考新格式)
生育保险待遇申请表（2021年参考新格式）
注：报帐时需携带的材料，发票收原件（非医保刷卡记账发票或复印件），其余材料审核原件收复印件（请用A4纸复印）
1、女职工分娩：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、《计生服务手册》或《二孩生育证》；
2、男方补助：男女双方身份证、现金发票、出院证、《计生服务手册》或《二孩生育证》、女方无工作单位的相关证明（户口所在地或居住地社区、村委会证明；失业证；女方没有享受待遇的其它证明）；
3、放（取）环、绝育、复通术：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结；
4、人流、住院保胎失败流产：女方身份证、现金发票、病历、手术证明（医院病假条）或出院证、出院小结、住院保胎失败流产需提供费用总清单、计划内流产提供《计生服务手册》或《二孩生育证》、计划外流产提供结婚证；
5、异位妊娠、葡萄胎：女方身份证、现金发票、出院证、出院小结、费用总清单、结婚证。
生育保险申请表-范本模板
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
企业职工生育保险申请表
单位名称： 身 份 证 号 码 生育计划 证 号 码 生 育 （流产） 时 间 产假（天） 生 津 育 3个月内流产产假（天） 贴 3~7个月内流产产假（天） 晚婚晚育产假（天） 医疗费用 合计拨付 金 额 发票单据（张） 万 仟 佰 单位代码
姓
名
独生子女 证 号 码 有关证明 件 数 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 领取金额（元） 拾 元 角 分正 联 系 电 话
说明：1、本表一式三份：企业、财务、存档各一份。 2、开户银行： 帐 号：
所在企业 意见 （公章） 企业领导： 社 保 工 伤 科 审 核 意 见 经办人：
经查该同志已参加职工生育保险， 本企业上年度月人均缴费工资 元。
社保公司业务四科经办 年 月 日
经审核，应支付生育津贴 元，医疗费用 元，合 计 元。 经办： 科长： 年 月 日
社 保 机 构 意 见 年
（公章） 月 日
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
一、本表一式两份。
二、用人单位在女职工产假期满后30日内或在职工实行计划生育手术后30日内，向社保处
申领生育保险待遇。
申领待遇时应提供下列材料：
1、计划生育行政部门核发的《生殖健康服务证》原件及复印件；
2、医疗服务机构出具的《出生医学证明书》原件及复印件；
3、生育医疗费用票据、住院费用汇总清单、出院小结等原始资料；
4、职工本人身份证和经办人的身份证原件及复印件；
5、实施计划生育的请随带结婚证原件及复印件，门诊病历原件及复印件；
6、《未就业配偶生育就业情况表》及所附注的材料；
7、社保部门要求提供的其他材料。
职工生育保险待遇申请表
职工生育保险待遇申请表
单位联系电话：
填表说明：1、人员类别：男职工配偶、依法解除或终止劳动关系
2、生育方式：顺产、剖宫产、流产、引产
3、计划生育手术：放（取）环、输精（卵）管结扎术、输精（卵）
管复通术
申报需提供的材料：
1.生育待遇审批表（加盖单位公章）
2.发票原件（盖章有效）
3.出生医学证明原件及复印件
4.准生证原件及复印件（正反面）
5.女职工身份证原件及复印件（正反面）
6.病案首页、手术记录复印件（加盖医院章）
7.结婚证原件及复印件
8.依法解除劳动合同协议复印件或离职证明原件
9.B超单、流产证明原件（手术证明或诊断证明；填写流产日期、怀孕天数）
10.异地生育登记表（开通异地联网结算医院不用提供此表）
女职工顺产材料需1—5条，剖腹产需1—6条，男职工配偶需1—7条(男女双方身份证)；女职工流产、引产的怀孕3个月内的需1、2（发票）、5条，9条。
机关事业单位职工生育保险待遇申报表
机关事业单位职工生育保险待遇申报表
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－单位（盖章）：医疗保险卡号：
姓名
性别
身份证号
就诊医院
医疗费用总额
生育类别
正常产侧切剖腹产人流取环放环其它（请在选项上打“√”）
第胎
发生费用时间
个人联系电话
配偶姓名
身份证号
工作单位
________ 同志：
是我单位职工，并且符合第_____胎生育政策，特此证明。
计生经办人签字：单位负责人盖章：
年月日
审
批
意
见
经办人：负责人：
年月日
填表说明1．申报单一式二份，财务、生育保险各一份；2．办理生育申报材料：婴儿出生证、结婚证、夫妻双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件、二胎的提供准生证原件及复印件。
3．办理流产、取环、放环申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据、诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批表复印件。
4．由单位生育保险经办人携《单位人员编制手册》统一办理。
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生育保险申请表
企业职工生育保险待遇申报表
单位盖章：单位养老保险代码：单位医疗生育保险代码：
个人养老保险代码：个人医疗生育保险代码：
填表说明：1、申报单一式二份,财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件,医院收据、费用明细、诊断
书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件,二胎的另提供准
生证原件及复印件;
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件,医院收据及诊断书、门诊医疗手册,退
休职工需持退休审批单复印件;
4、由企业生育保险经办人统一办理;。
河南直职工生育保险待遇申请表
3、本表一式二份：省医保中心、用人单位各一份。
剖宫产同时伴其他妇科手术□
产前检查
（围产保健）
终
止
妊
娠
津
贴
妊娠<8周
15天
产假津贴
难产
15天
8周≤妊娠<12周
30天
多胞胎
（多生育一个婴儿增加15天）
15天
12周≤妊娠<28周
42天
晚育
90天
妊娠≥28周
90天
确定享受津贴天数
用
人
单
位
意
见
经办人：
（盖章）
年月日
医保中心意见
经办人：
（盖章）
年月日
备注
说明：1、享受津贴待遇的女职工发生费用结帐后由用人单位在每月的5－25日前持相关资料到省医保中心申领。
河南省省直职工生育保险待遇申请表
单位名称：编号：（医保中心填写）
姓名
性别
出生年月
单位编码
医保证号
缴费比例
生育证号
家庭住址
联系电话
男职工配
偶姓名
男职工配偶
身份证号
生
育
情
况
怀孕日期
年月日
怀孕天数
生育或终止妊娠
日期
年
医疗费
上年度月平均缴费基数
生育方式
正常分娩□异常分娩□ 剖宫产□
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12周≤妊娠<28周
42天
晚育
90天
妊娠≥28周
90天
确定享受津贴天数
休假起止日期
产前检查（围产保健）
核准费用
用
人
单
位
意
见
经办人：
（盖章）
年月日
备注
说明：本表一式二份：省医保中心、用人单位各一份。
河南省省直职工生育保险待遇申请表
单位名称：编号：
姓名
性别
出生年月
单位编码
医保证号
缴费比例
生育证号
家庭住址
联系电话
生
育
情
况
怀孕日期
怀孕天数
生育或终止妊娠
日期
生育或终止
妊娠医院
生育或终止妊娠
医疗费
上年度月平均缴费基数
终
止
妊
娠
津
贴
妊娠<8周
15天
产假津贴
难产
15天
8周≤妊娠<12周
30天
多胞胎
（多生育一个婴儿增加15天）