肺癌的分类及病理学

肺癌的分类以及病理学

一、肺癌的临床大体分型

（一）肺癌分为周围型肺癌及中心型肺癌;

肺癌可发生于两肺的任何肺叶,但右肺多于左肺,上叶多于下叶,中叶最少,上叶前段最多;

1.中心型肺癌20%~40%

（1）发生于主支气管、叶支气管,即段支气管开口近肺门侧者称中心型肺癌;

（2）以鳞癌或小细胞癌多见;

（3）生长在气管或其分叉处的为气管癌；中心型肺癌早期,瘤体很小时局限于气管内者为管内型；以浸润管壁为主时称管壁浸润型；以浸润管壁外为主,并与管壁外转移淋巴结融合者称为腔外型;

（4）中心型肺癌之肿瘤发展至局部晚期时,肿瘤原发灶与其转移的肺门及或、淋巴结融合并将肺门血管包裹其中,形成大块,则成为肺门巨块型肺癌;

2.周围型肺癌60%~80%

（1）发生于段支气管开口以远的支气管或肺泡的肺癌称周围型肺癌;

（2）以腺癌或肺泡细胞癌多见;

（3）弥漫型肺癌：肺癌发生于细支气管或肺泡,常常累及双侧,亦可发生于单侧,散在的数不清的球状病灶分布于整个肺野称为弥漫型肺癌;此型应注意与粟粒性肺结核、肺平滑肌瘤病、肺淋巴管癌、肺真菌感染、肺多发小脓肿相鉴别;

（4）肺炎型肺癌：胸片及CT显示整个大叶性肺炎的浸润型改变,但发热、寒战、周围血象白血球升高的中毒症状均不严重、不典型;纤维支气管镜也可能无特殊发现,纵膈淋巴结常无明显转移,故术前诊断很为难;术中发现叶裂完好处病灶界限清楚,叶裂

发育不良处病变界限也不清楚,应切除部分健康肺组织;病人能耐受时应考虑全肺切

除术,此型称为肺炎型肺癌,病理诊断常为细支气管肺泡癌;

（5）纵膈型肺癌：病灶起源于贴近纵膈处的肺组织边缘,原发灶不太大,却与纵膈胸膜粘连并浸润纵膈胸膜,且转移至纵膈淋巴结,继而融合成团,常引起纵膈内血管或心包

或椎体受侵;一些病人以上腔静脉受压为第一临床表现,但病变并无远隔转移,手术

切除后部分病人可获得长期存活,此型称为纵膈型肺癌;

（6）胸膜型肺癌：当周围型肺癌病灶起源于肺组织边缘,原发灶不大,很难确认,甚至胸片和CT仅显示为胸膜下的纤维条索增厚;有可能发生胸水;剖胸后发现原发灶并不

很大,但胸膜脏层和壁层已经布满黄豆、绿豆大的小结节,此型为胸膜型肺癌;可考

虑胸膜全肺切除术,如无根治可能时,则考虑作原发灶姑息切除并尽量摘除壁层胸膜

和脏层胸膜结节,尽量保留有功能的肺组织,或行化疗及支持治疗,此型病变的病理

常为低分化腺癌;

（7）肺沟瘤：为一种位于肺尖而向外发展破坏肋骨、椎骨并侵害臂丛神经的肺恶性肿瘤,也称为pancoast tumor;常见的症状是臂丛神经的炎性疼痛、臂部和手部肌肉萎缩、Horner’s综合征、胸1~2肋骨后部和下颈上胸椎骨骨质溶解破坏可引起严重的骨

痛和活动功能障碍,骨质破坏严重时可引起高位截瘫,以上症状群也称pancoast 综

合征;X线胸片可见肺尖部阴影,CT,最好是增强CT,可以显示肿瘤及其周围结构的关

系,协助诊断;

（二）肺癌的治疗学分类

从临床治疗角度出发,结合生物学特性可将肺癌分为两大类：小细胞肺癌和非小细胞肺癌;

1.小细胞肺癌主要表现为神经内分泌特性,恶性程度高,生长快,较早出现淋巴转移和血行

播散,对化疗和放疗敏感；

2.大多数非小细胞肺癌缺乏神经内分泌特性,组织学上包括鳞癌、腺癌和大细胞癌三大类,

对化疗和放疗的敏感性明显低于小细胞肺癌;

3.非小细胞肺癌约占所有肺癌病例的80%~85%,小细胞肺癌占15%~20%;

三肺癌的组织学分类

2004年世界卫生组织WHO对肺癌的组织学分类进行了修订,包括侵袭前病变在内,将肺癌的组织学类型分为11类;分别是：

1.侵袭前病变

2.鳞状细胞癌

3.小细胞癌

4.腺癌

5.大细胞癌

6.腺鳞癌

7.多型性,肉瘤

样或含肉瘤成分癌 8.其他 9.类癌 10.唾液腺型癌涎腺型肺癌11.未分类癌;

1.侵袭前病变癌前病变

（1）为发育不良的或局灶性病变,包括非典型腺瘤样增生AAH、鳞状细胞发育异常和原位癌原位鳞癌,弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生类癌早期

（2）非典型腺瘤样增生AAH实际上是细支气管肺泡癌BAC的癌前病变,与BAC类似但尚不能满足其诊断标准,发生率为5%-20%,多数病变在5mm或5mm以下,病变常多发;

（3） AAH常在病理标本中被意外发现,但影像学特征特别是CT与肺癌相似,因而被手术切除;

（4）在CT上,AAH的典型表现为磨玻璃样小结节影;GGO

2.鳞状细胞癌

（1）最常见的组织学类型,属于肺、支气管的恶性上皮肿瘤,占肺癌总数的30%-40%;

（2）多原发于较大的支气管上皮主支气管、叶或段支气管,因而中心型肺癌常见,周围型肺鳞癌只占肺鳞癌总数的10%-20%;

（3）由于它位于气道近端和支气管官腔内,因此可以在影像学发现之前使用痰细胞性检查检出;

（4）多见于老年男性烟民,发生率与吸烟指数呈正相关,男性约为女性的10-30倍;

（5）肺鳞癌切面呈灰白色,坏死处呈灰黄色,肿瘤常侵入支气管壁,造成管腔堵塞,浸润肺实质,与周围肺组织分界不清,不整齐;

（6）较大的肿瘤常有坏死脱落,形成癌性空洞,以偏心性空洞为多,边周不圆,不整;空洞性肺癌,80%以上属于鳞癌;周围型鳞癌直径大于3cm时,几乎均发生空洞;

（7）肺鳞癌镜下基本结构特点是癌巢具有分层结构,呈基底细胞样排列,据其细胞角化程度的不同分为高分化鳞癌、中分化鳞癌、低分化鳞癌;低分化鳞癌癌细胞角化和细胞间桥少见,而核分裂活跃,癌组织容易坏死;

（8）鳞癌初期,癌细胞未穿透基底膜前属于侵袭前病变,经历鳞状细胞间病变和原位癌两个阶段;

（9）预后良好,鳞癌生长程度较缓慢,病程较长,对放射和化学疗法较敏感;

（10）通常先经淋巴转移,血行转移发生较晚;

（11）影像学表现常见:

a.息肉状腔内肿块和或支气管阻塞

b.肺门区肿块也很常见;

c.可侵犯局部组织,累及肺门淋巴结;

d.肺不张、肺实变、粘液嵌塞和支气管扩张常见,提示支气管被阻塞;

e.中央坏死和空洞较其他类型肺癌更常见;

3.腺癌

（1）多数起源于较小的支气管上皮,主要 <3cm的细支气管,80%为周围型;

（2）肿瘤切面呈灰白色,当肿物<2cm时,边缘清,无包膜,若肿物体积大则周边分界不清,肿瘤浸润肺实质,中心区常发生坏死,但极少形成空洞;相反,中央坏死后

易形成瘢痕,这是因为腺癌早期肿瘤即侵犯小动脉,引起肿瘤自身梗塞和坏死,

坏死组织被重吸收,剩余肺实质产生萎陷,最后形成富于弹力纤维的、炭沉着

的瘢痕;也由于纤维组织的透明变,形成挛缩的瘢痕,邻近的脏层胸膜会皱缩形

成胸膜凹陷征;

（3）实际上,肺鳞癌、大细胞癌和一些小细胞癌的中央区也有瘢痕形成,癌中心的瘢痕形成并不是瘢痕癌,这是二种完全不同的概念;瘢痕癌：是在陈旧的瘢痕