结直肠癌诊治规范
结直肠癌诊疗规范
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如果有以下情况，推荐追加肠段切除术加区域淋巴结清扫。 • （1）具有预后不良的组织学特征，如分化程度差（低分化
腺癌、未分化癌、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、有脉管浸 润。
• （2）非完整切除，标本破碎，切缘无法评估。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （二）cT1N0M0期结肠癌 • 如行内镜下切除或局部切除必须满足如下要求： • （1）肿瘤最大径<3 cm。 • （2）肿瘤浸润肠周<30%。 • （3）切缘距离肿瘤≥1 mm。 • （4）肿瘤活动，不固定。 • （5）T1期肿瘤。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
外科治疗-结肠癌
• （三）T2~4N0~2M0期结肠癌 • （3）肿瘤浸润周围组织器官建议联合器官整块切除。术前影
像学报告为cT4期的结肠癌，需经多学科讨论，建议行新辅助 化疗或新辅助放化疗后再施行结肠切除术。
• （4）腹腔镜辅助的结肠癌切除术建议由有腹腔镜手术经验的
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对临床确诊的复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、
NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。
• BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对
预后进行分层，指导临床治疗。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
内科治疗
• 内科药物治疗的总原则： • 推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复蛋白表达或微卫星不稳定
切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。
• （3）推荐锐性分离技术。 • （4）推荐遵循无瘤手术原则。
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
最新：中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）国家癌症中心统计数据显示,中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性W瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标（2023版）》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一、结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率（一）结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1 .指标代码：CRC-OI-OI o2 .指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3 .定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4 .计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率=£结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数/£结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数X100%o5 .患者就医类型：住院和门诊患者。
6 .设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7 .指标类型：过程质控。
8 .表达方式：比例提高。
9 .除外患者：急诊入院患者。
10 .指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》（结直肠癌、肛管癌）、《美国国立综合癌症网络（NatiOna1ComprehensiveCancerNetwork,NCCN)结直肠癌临床实践指南》2023年版、国际抗癌联盟(UnionforInternationa1CancerContro1,U1CC)/美国癌症联合委员会(AmeriCanJointCommitteeonCancer,AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
中国结直肠癌诊疗规范 版
中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）一、概述我国结直肠癌（Colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。
2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第5 位，其中新发病例37.6 万，死亡病例19.1 万。
其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。
多数病人发现时已属于中晚期。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：1．排便习惯改变；2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）；3．腹痛或腹部不适；4．腹部肿块；5．肠梗阻相关症状；6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
（二）疾病史和家族史1．结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、克罗恩病（Crohn Disease）、血吸虫病等，应详细询问病人相关病史。
2.遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6%左右，应详细询问病人相关家族史：林奇综合征（Lynch Syndrome）、家族性腺瘤性息肉病（Familial adenomatous polyposis，FAP）、黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers Syndrome）等。
（三）体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。
了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有否指套血染。
（四）实验室检查1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
结直肠癌诊疗规范(版)共42页
（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围 脏器的关系。
CT对大肠癌的分期： Ⅰ期：T2肿瘤边缘清楚光整；Ⅱ期：T3肿瘤边缘不规则，见条索影、结节 影或周围脂肪间隙模糊；Ⅲ期：T4直接向外侵至邻近组织器官；Ⅳ期：区 域淋巴结，以单个淋巴结长径≥10mm或多个淋巴结的聚集为诊断标准； Ⅴ期：远处转移：包括肝、肺及远处淋巴结转移等。
部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠
管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差， 建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
大肠癌术后5年生存率，早期者达90%，进展期为50%-60%，所以提高术后生存
率的关键是提高早期大肠癌的检出率。早期直肠癌指限于直肠粘膜或粘膜下的癌，未 突破肌层。早期直肠癌的诊断主要依靠内镜与活检。
（五）影像检查
1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要 手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优性。 3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的 范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方 面：
三、左半结肠癌的临床表现
便血是左半结肠癌最常见症状，由于分泌多、继发感染等，常为粘液血便 或粘液脓血便。肠道刺激症状可出现较早，常表现为便频、腹泻、与便秘交替。 肠梗阻症状多见，是右半结肠癌的8倍。
四、直肠癌的临床表现
主要的临床表现为便血及排便习惯的改变，晚期可有侵润周围组织及神经 的表现，如疼痛、尿的改变、梗阻表现、直肠阴道瘘等，全身症状色。
中国结直肠癌诊疗规范
1．在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态， EGFR不推荐作为常规检查项目。
2．联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性 结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐方案：
FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗(Ras基因野 生型)
FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗
3．三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物 或参加开展的临床试验。对在一、二线治 疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊 立替康联合靶向药物治疗。
淋巴瘤的鉴别：淋巴瘤与结肠癌的病 史及临床表现方面相似，但由于粘膜 相对比较完整，出血较少见。
主要依靠结肠镜下的活检以明确诊断。
******癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸 润至粘膜下层，但未累及固有肌层， 无论有无淋巴结转移，称为早期结直 肠癌（pT1）
粘膜下层浸润深度进行测量并分级， 即SM1（粘膜下层浸润深度≤ 1mm）和 SM2（粘膜下层浸润深度＞ 1mm）。
（1）全面探查，由 远及近
（2）建议切除足够 的肠管，清扫区域 淋巴结，整块切除， 建议常规清扫两站 以上淋巴结。
红色的部分是N1站即肠周淋巴结 ，蓝色的部分是中间组淋巴结N2
（3）锐性分离术
（4）由远及近手术清扫，先处理肿瘤滋养血管。
（5）推荐遵循无瘤手术原则
（6）对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患 者无出血、梗阻、穿孔症状，则根据多学科会 诊评估确定是否需要切除原发病灶。
（1）提供TNM分期诊断； （2）发现复发及远处转移； （3）评价治疗反应； （4）明确性质； （5）明确来源及与周围脏器关系。 （6）可判断肿瘤位置。
4．MRI 检查：推荐直 肠癌常规检查
5．经直肠腔内超声检 查：中低位直肠癌诊断 及分期的常规检查。
中国结直肠癌诊疗规范(2024)
中国结直肠癌诊疗规范(2024)中国结直肠癌诊疗规范（2024）前言：结直肠癌是我国常见的消化系统肿瘤之一，其发病率呈逐年上升的趋势。
为了提高结直肠癌的诊疗水平，保障患者的生命安全和健康，特制定本《中国结直肠癌诊疗规范（2024）》。
第一章绪论1.1 背景结直肠癌是指发生在结肠、直肠的恶性肿瘤。
其包括结肠腺癌、直肠腺癌、结肠黏液腺癌等类型。
结直肠癌的发病率在全球范围内都呈上升趋势，早期诊断和规范治疗对提高患者生存率至关重要。
1.2 目的本规范的目的是为了规范中国结直肠癌的诊断和治疗流程，提高诊断准确性和治疗效果，以期最大限度地降低患者的病死率和复发率。
第二章诊断2.1 临床表现结直肠癌常见症状包括排便习惯改变，如便秘、腹泻、便血等。
其他临床症状包括腹痛、腹胀、体重下降等。
医生应综合患者症状及体格检查结果进行初步判断。
2.2 病史及辅助检查详细询问患者家族史、个人史，特别是结直肠息肉病、炎症性肠病等相关疾病。
辅助检查包括肠镜检查、血液检查、肿瘤标志物检测、CT/MRI等。
2.3 病理学诊断病理学诊断是结直肠癌诊断的金标准。
经过肠镜活检或手术切除后的标本应送病理科进行病理学检查，包括肿瘤类型、浸润程度、淋巴结转移情况等。
第三章分期与分级3.1 分期根据结直肠癌的TNM分期系统，将肿瘤的大小、淋巴结和远处转移情况进行评估。
根据分期结果，选择合适的治疗方案。
3.2 分级根据肿瘤的分化程度和组织学类型，对结直肠癌进行分级。
分级的结果对选取合适的治疗方法及预后判断有重要意义。
第四章治疗4.1 手术治疗手术是主要的治疗方式，早期结直肠癌可考虑内镜下切除。
晚期结直肠癌常需行前切除术或直肠癌根治术。
手术方式应根据患者的具体情况和分期结果来确定。
4.2 化学治疗化学治疗在结直肠癌的综合治疗中起到重要作用。
术前和术后化学治疗可提高患者的生存率。
药物选择应根据不同分期、分级以及患者的年龄和身体状况进行个体化调整。
4.3 放射治疗对于某些高危结直肠癌患者，放射治疗可作为辅助治疗手段。
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌诊疗指南一、概述为进一步规范我院结直肠癌诊疗行为，提高结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）临床表现。
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。
2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。
3．腹痛或腹部不适。
4．腹部肿块。
5．肠梗阻。
6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。
（二）体格检查。
1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。
2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。
3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。
了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。
指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。
（三）实验室检查。
1．血常规：了解有无贫血。
2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。
3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。
4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。
（四）内窥镜检查。
所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。
内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。
内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。
由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。
（五）影像检查。
1．结肠钡剂灌肠检查，是诊断结直肠癌的一种手段。
但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。
2．B型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。
中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)
中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)前言国家癌症中心统计数据显示，中国结直肠癌发病率居所有恶性肿瘤第2位，死亡率居第4位，其发病率亦呈持续上升趋势。
得益于早期筛查、早期预防理念的普及以及治疗水平不断进步，我国结直肠癌患者的生存率较前已有所提高，但不同地区间诊断及治疗水平仍存在较大差异。
2012年，国家卫生健康委员会主导成立了国家肿瘤质控中心，推行肿瘤诊疗质量控制，规范肿瘤诊疗行为，促进全国范围内肿瘤诊疗规范化、同质化、标准化，最终提升恶性肿瘤患者的生存率和生活质量。
为进一步推动结直肠癌规范化诊疗质控工作，国家癌症中心、国家肿瘤质控中心委托国家肿瘤质控中心结直肠癌质控专家委员会，依据《中国肿瘤整合诊治指南》(结直肠癌、肛管癌)等国家级结直肠癌诊疗指南规范，结合循证医学、临床经验，在符合科学性、普适性、规范性、可操作性指导原则下，起草并制定了《中国原发性结直肠癌规范诊疗质量控制指标(2022版)》，具体如下。
结直肠癌规范诊疗质量控制指标一结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期评估率(一)结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率1．指标代码：CRC-01-01。
2．指标名称：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率。
3．定义：结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM分期诊断的病例数占结直肠癌患者首次治疗前需要完成肿瘤临床TNM分期诊断的病例数的比例。
4．计算公式：结直肠癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率＝∑结直肠癌患者首次治疗前实际完成临床TNM 分期诊断的病例数/∑结直肠癌患者首次治疗前需要完成临床TNM分期诊断的病例数×100%。
5．患者就医类型：住院和门诊患者。
6．设置理由：反映治疗前全面评估病情，是肿瘤规范化治疗的基础。
7．指标类型：过程质控。
8．表达方式：比例提高。
9．除外患者：急诊入院患者。
10．指标参考依据：《中国肿瘤整合诊治指南》(结直肠癌、肛管癌)、《美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)结直肠癌临床实践指南》2020年版、国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)/美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)TNM分期系统(2017年第8版)。
结直肠癌诊治规范
结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影X 线摄片检查 肿瘤标志物检测确定诊断 排除诊断继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除化、放疗再次评估可切除 随访五、结肠癌治疗流程pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0 化疗随诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变（M1） 化疗 再手术评估 ±手术六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
《中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》解读PPT课件
建议患者定期接受随访，通常在治疗结束后的2 年内每3个月随访一次，3-5年内每6个月随访一 次，5年后每年随访一次。
随访内容
包括病史询问、体格检查、影像学检查和实验室 检查等，以全面评估患者的健康状况和肿瘤复发 情况。
监测指标选择及意义
肿瘤标志物
01
如CEA（癌胚抗原）等肿瘤标志物的定期检测，有助于早期发
病理诊断
01
病理诊断是结直肠癌确诊的金标准，包括活检标本的
病理检查和手术切除标本的病理检查。
02
活检标本的病理检查可明确病变性质，确定是否为结
直肠癌。
03
手术切除标本的病理检查可评估肿瘤的分期、分化程
度、淋巴结转移情况等，为制定治疗方案提供依据。
03 治疗部分解读
手术治疗原则与术式选择
手术治疗原则
02
促进学术交流与合作
诊疗规范为不同地区和医院之间的交流与合作提供了共同的语言和平台
，有助于推动学术交流和经验分享，促进整体诊疗水平的提高。
03
培养临床医生的规范意识
通过学习和实践诊疗规范，临床医生可以逐渐养成良好的规范意识，更
加注重患者的全面评估和个性化治疗方案的制定，提高临床医生的综合
素养和诊疗能力。
《中国结直肠癌诊疗规范（2023 版）》解读
汇报人：xxx 2023-12-20
目 录
• 引言 • 诊断部分解读 • 治疗部分解读 • 随访与监测部分解读 • 规范实施中的挑战与应对策略 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
提高结直肠癌诊疗水平
通过规范的制定和推广，提高我国结直肠癌 的诊疗水平，减少诊疗过程中的不规范行为 ，改善患者预后。
推动多学科协作
结直肠癌诊疗规范
结直肠癌的鉴别诊断
（3）肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及 升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分患者 可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相 似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则 发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。
（4）结肠息肉。主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血 样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行 结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。
内窥镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外： 1.一般状况不佳，难以耐受； 2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连； 3.肛周或严重肠道感染； 4.妇女妊娠期和月经期。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位
置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学 活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物 远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或 钡剂灌肠明确病灶部位。
为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌 诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安 全，特制定本规范。
临床表现
早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列 症状：
1．排便习惯改变。 2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。 3．腹痛或腹部不适。 4．腹部肿块。 5．肠梗阻相关症状。 6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等。
结直肠癌诊疗规解剖
结直肠正常解剖
结直肠正常解剖
结直肠正常解剖
概述
我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均 保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为 23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村， 且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。
国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范解读外科部分
辅助治疗方面，规范推荐术后进行一定周期的化疗和放疗以降低复发风险。 新辅助治疗适用于肿瘤分期较晚的患者，通过术前放疗或化疗使肿瘤降期，提高 手术切除率和生存率。
姑息治疗主要用于晚期患者，旨在缓解症状、减轻痛苦和提高生活质量。规 范强调，姑息治疗应贯穿于整个治疗过程，包括疼痛控制、营养支持、心理干预 等方面。
谢谢观看
5、加强指南的培训与教育，提高临床医生对指南的认知和应用水平。
五、结论
本次演示对结直肠癌诊治指南中的热点问题进行了详细解读，阐述了推荐意 见的理由和依据。通过了解和学习指南，可以帮助临床医生提高结直肠癌的诊治 水平。然而，随着医学技术的不断进步，我们需要不断更新和改进指南，以更好 地满足患者的需求。希望本次演示能为临床实践提供有益的参考和指导。
总之，结直肠癌的外科治疗进展非常迅速，在手术技术、功能保护和精准医 疗观念等方面都取得了显著的进步。未来，随着新技术和新理念的不断涌现和应 用，结直肠癌的外科治疗将会更加完善和精准。
结直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，随着生活方式的改变和环境因 素的影响，其发病率逐年上升。为了规范结直肠癌的诊治，多个国家和组织制定 了相应的诊治指南。本次演示将对结直肠癌诊治指南中的热点问题进行解读，以 期帮助临床医生更好地了解和应用指南。
对于新辅助治疗后的临床完全缓解(cCR)或近临床完全缓解(near-cCR)患者 可以采用局部切除(LE)或等待观察(W&W)的治疗策略实现功能保护，可提高患者 的生活质量而不影响患者预后。LE方面，LE作为一种全系膜忽略的外科治疗方法， 打破了长期以来TME的原则，但需权衡局部复发的风险。TAUTEM研究揭示了局部 早期的直肠癌经过术前放化疗+经肛门内窥镜LE手术治疗患者的并发症和住院率 显著减低，明显改善了患者的术后生活质量。
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结直肠癌规范化诊治指南(试行)一、范围本指南规定了结直肠癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对结直肠癌的诊断和治疗。
二、术语和定义直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆1.5～2.0cm厚的结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。
三、缩略语下列缩略语适用于本指南TME：（total mesorectal excision）全直肠系膜切除术CEA：（cancinoembryonic antigen）癌胚抗原四、规范化诊断流程拟诊大肠癌病例 大肠癌门诊 纤维结肠镜检查 组织或病理学检测 气钡双重对比造影X 线摄片检查 肿瘤标志物检测确定诊断 排除诊断继续随访 术前评估 可根治性切除 以手术为主的综合治疗 不可根治性切除化、放疗再次评估可切除 随访五、结肠癌治疗流程pT1-3N0M0 T1-2N0M0 手术切除高危pT3N0M0或pT1-3N1-2M0 化疗随诊 T3-4N0M0或 任何TN1-2M0 pT1-3N0M0 手术 高危pT3N0M0或 pT1-3N1-2M0 化疗 T4N0-2M0切除困难或不能切除 化疗 如果手术可以切除，则行手术 化疗 可手术切除转移性病变（M1） 手术 化疗 不可手术切除转移性病变（M1） 化疗 再手术评估 ±手术六、诊断依据（一）高危人群。
有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；大肠癌高发区的中老年人；大肠腺瘤患者；有大肠癌病史者；大肠癌患者的家庭成员；家族性大肠腺瘤病；溃疡性结肠炎；Crohn病；有盆腔放射治疗史者。
（二）临床表现及体征。
临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。
左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见。
直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。
1．右侧结肠癌临床上常表现为原因不明的贫血、乏力、消瘦、低热等。
早期偶有腹部隐痛不适，后期在60％～70％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。
2．左侧结肠癌早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、便秘或便频与便秘交替。
肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约10％的患者可表现为急性肠梗阻或慢性肠梗阻症状。
3．直肠刺激症状便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感，肛门痛等。
大便表面带血和/或粘液，严重时有脓血便。
4．直肠指诊凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊，检查是动作要轻柔，切忌粗暴，要注意有无肿物触及，肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，如果肿瘤位于前壁，男性必须明确与前列腺关系，女性患者需做阴道指诊，查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
（三）辅助检查。
1．纤维结肠镜检查是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。
纤维结肠镜检查可直接观察病灶，同时采取活体组织做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，作多点取材。
如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者，应重复取材以免漏诊。
2．X线检查气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。
它能过提供结肠癌病变部位、大小、形态及类型。
结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病变多局限，与正常肠管分界清楚。
隆起型多见于盲肠，主要表现为充盈缺损及软组织肿块，成分叶状或菜花状表面不规则。
溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影，周围粘膜皱襞紊乱，不规则破坏。
浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏心性狭窄，肠壁增厚，由于肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。
3．B型超声波检查结肠癌时腹部B型长生扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应列为术前常规检查的内容之一。
4．CT扫描检查腹盆腔CT检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大，癌肿对周围结构或器官有无浸润，判断手术切除的可能性和危险性等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠依据。
5．胸部X线检查应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。
6．实验室检查（1）大便潜血检查：此种方法简便易行，可作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查，应连续3次检查为宜，对于阳性可疑患者进一步作纤维结肠镜检查。
（2）血清肿瘤标志物，血清CEA水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合作为普查及早期诊断，但对估计预后，监测疗效及复发有一定的帮助。
七、结直肠癌的分类和分期（一）结直肠肿瘤的组织学分类。
WHO 结肠和直肠肿瘤组织学分类（2000）上皮性肿瘤腺瘤8140/0管状 8211/0绒毛状 8261/0管绒毛状 8263/0锯齿状 8213/0上皮内肿瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相关的低级别腺上皮内肿瘤高级别腺上皮内肿瘤癌腺癌 8140/3黏液腺癌 8480/3印戒细胞癌 8490/3 小细胞癌 8041/3鳞状细胞癌 8070/3腺鳞癌 8560/3髓样癌 8510/3未分化癌 8020/3类癌（高分化内分泌肿瘤） 8240/3EC细胞，5-羟色胺生成性肿瘤 8241/3L细胞，胰高血糖素样肽和PP/PYY生成性肿瘤其他混合性类癌-腺癌 8244/3其他非上皮性肿瘤脂肪瘤 8850/3平滑肌瘤 8890/3 胃肠间质瘤 8936/1 平滑肌肉瘤 8890/3 血管肉瘤 9120/3 Kaposi肉瘤 9140/3 恶性黑色素瘤 8720/3 其它恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 9699/3套细胞淋巴瘤 9673/3弥漫大B细胞淋巴瘤 9680/3Burkitt淋巴瘤 9687/3Burkitt样/不典型Burkitt淋巴瘤 9687/3其它继发性肿瘤息肉增生性（化生性）Peutz-JeghersJuvenile（二）结直肠癌的分期。
1．Dukes分期1932年提出的直肠癌Dukes分期由于简单易行且对预后有一定的指导意义，因此目前仍被应用。
直肠癌Dukes分期：Dukes A期：肿瘤局限于肠壁内；Dukes B期：肿瘤侵犯至肠壁外；Dukes C期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
2．TNM分期AJCC提出的TNM分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。
TNM分期（AJCC, 2002）原发肿瘤（T）分期Tx：原发肿瘤无法评估；T0：没有原发肿瘤的证据；Tis：原位癌：上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下层；T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肠壁固有肌层；T3：肿瘤侵透固有肌层并侵达浆膜下，或原发病灶位于无浆膜层的结肠、直肠时、肿瘤已侵达结肠旁或直肠旁组织；T4：肿瘤已穿透腹膜或直接侵入其他脏器* 。
（注：* 如肿瘤和其他脏器（包括其他结肠和直肠段）发生粘连为T4；如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3；血管（vascular）和淋巴管（lymphatic）侵润可使用V和L注明）淋巴结转移（N）分期Nx：区域淋巴结无法评估；N0：区域淋巴结无转移；N1：1～3个区域淋巴结转移；N2：≥4个区域淋巴结转移。
远处转移（M）分期M0：无远处转移；M1：有远处转移。
分期TNM Dukes 分期0期Tis N0 M0I期T1 N0 M0 AT2 N0 M0 AIIA期T3 N0 M0 BIIB期T4 N0 M0 BIIIA期T1-T2 N1 M0 CIIIB期T3-T4 N1M0 CIIIC期T任何N2 M0 CIV期T任何N任何M1八、诊断和鉴别诊断凡40岁以上有以下任一表现的人群：Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具两项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。
对此人群行纤维结肠镜检查或气钡双重对比灌肠造影X 线摄片检查可明确诊断。
鉴别诊断：盲肠癌与升结肠癌易被误诊为慢性阑尾炎、阑尾包块、上消化道出血、缺铁性贫血等。
肝曲结肠癌或右侧份横结肠癌可引起右上腹不适、痛，常被误诊为胆石症，左半结肠癌易被误诊为慢性结肠炎、慢性菌痢、血吸虫病、便秘、痔等。
对于有便血、便频、便细、粘液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。
应进行有步骤地进行各项检查。
通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。
在临床中对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指诊，除外直肠癌后，方可按以上疾病治疗。
九、手术治疗治疗原则：临床上一般应采取以手术为主的综合治疗原则。
根据病人的全身状况和各个脏器功能状况、肿瘤的位臵、肿瘤的临床分期、病理类型及生物学行为等决定治疗措施。
要合理地应用现有的治疗手段，以期最大程度地根治肿瘤、最大程度地保护脏器功能和改善病人的生活质量。
结直肠癌的治疗主要有手术治疗、放射治疗和化学治疗及靶向治疗。
（一）手术治疗适应症。
1．全身状态和各脏器功能可耐受手术。
2．肿瘤局限于肠壁或侵犯周围脏器，但可以整块切除，区域淋巴结能完整清扫。
3．已有远处转移，如肝转移、卵巢转移、肺转移等，但可全部切除，可酌情同期或分期切除转移灶。
4．广泛侵袭或远处转移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等症状应选择姑息性手术。
（二）手术治疗禁忌症。
1．全身状态和各脏器功能不能耐受手术和麻醉。
2．广泛远处转移和外侵，无法完整切除，无梗阻、穿孔、大出血等严重并发症。
（三）外科治疗方法的选择。
1．结肠癌根治性手术应将原发性病灶与所属引流区淋巴结作整块切除。
为了减少及防止肿瘤复发：（1）手术切缘应保证足够的无肿瘤侵犯安全范围，切除肿瘤两侧包括足够的正常肠段。
如果肿瘤侵犯周围组织或器官，需要一并切除，还要保证切缘足够而且同时清除所属区域淋巴结。
切除肿瘤两侧5～10cm正常肠管已足够，然而为了清除可能转移的区域肠壁上、结肠旁淋巴结，以及清除系膜根部引流区域淋巴结需结扎主干血管，切除肠段范围亦根据结扎血管后的血流而定；（2）完全清除引流区域淋巴结；（3）避免挤压肿瘤；（4）防止肠腔内播散。
2．梗阻性结肠癌的手术处理原则（1）右侧结肠癌并发急性梗阻时应尽量争取作右半结肠一期吻合术。
（2）对右侧结肠癌局部确已无法切除时，可选作末端回肠与横结肠侧侧吻合术（内转流术）；（3）左侧结肠癌引起的急性梗阻在条件许可时应尽量一期切除。
（4）对肿瘤无法切除的左侧结肠癌可选作内转流术或横结肠造口术。
直肠癌的治疗原则：手术切除是直肠癌的主要治疗方法，术前同步放化疗可降低肿瘤分期，在一定程度上降低局部复发率和提高保肛率。
3．直肠癌局部切除手术指征（严格把握）（1）肿瘤占据肠腔小于30％（2）肿瘤直径＜3cm（3）T1病变（4）无血管淋巴管浸润或神经浸润（5）高～中分化（6）治疗前无淋巴结肿大的影像学证据（腔内超声和MRI）术后病理如果为T2或者T1伴有切缘阳性、血管淋巴管侵润、分化差则应经腹切除。