低钾血症的病因及诊断治疗进展

★先天性肾上腺皮质增生（CAH）
这是一类常染色体隐性遗传性疾病， 由于糖皮质类固醇合成某些酶的缺 陷，使皮质醇下降，引起ACTH分泌 过多，促进肾上腺皮质增生。高血 压低血钾在三个主要CAH中的两个 疾病，即11β－OHD和17α－OHD。
11β－羟化酶缺陷（11 β-OHD）
这在CAH中占第二位，约占5%病例（第一位是 21-OHD，占CAH的90%）。由于11 β-OHD，使 皮质醇合成障碍，11-脱氧皮质酮（DOC）和11-脱 氧皮质醇（s）、雄激素升高。由于DOC具有盐皮 质类固醇活性（DOC活性约为醛固酮的1/3）。表 现低血钾、高血压及雄激素过多，女孩男性化，男 孩出现假性早熟。
低钾血症的病因及诊断治 疗进展
概述
钾是人体生命活动中必须的矿物质之一， 正常人血清钾浓度3.5~5.5(5.0)mEq/L,其中 98%在细胞内，仅2%在胞外，我们测定的 血钾指胞外钾浓度。
低血钾症
正常血清钾浓度为3.5~5.5（5.0） mEq/L，血清K+<3.5mEq/L为低血钾症。
有人把低钾血症分为轻、中、重度， 即血清K＋ 3.0~3.5mmol/L为轻度低血钾； 2.5~3.0mEq/L为中度低血钾； <2.5mEq/L为重度低血钾症。
2、利尿剂：
噻嗪类、醋唑磺胺、速尿、利尿酸钠等利尿 剂都可使尿K+增多，引起低血钾。
3、盐皮质激素、糖皮质激素过多 • 醛固酮增多症（高醛固酮血症）
继发性醛固酮增多症：肾动脉狭窄、Page肾（肾 包膜下肿块或血肿压迫伴高肾素血症）、分泌肾素 的肾脏肿瘤等引起血循环中肾素升高，导致AII和醛 固酮分泌增高，伴有低血钾。
17α-羟化酶缺陷（17OHD）
概述
GS是常染色体隐性遗传病,临床主要 表现低血钾,低血镁,低氯性代谢性碱中 毒,低钙尿,血压正常。
Gitelman征的临床特点：GS发病决不 发生于新生儿时期，没有儿童期发育 障碍，于较大儿童或成人发病。病人 表现有低血钾、代谢性碱中毒，伴有 低尿钙、高尿镁和低镁血症，决无血 容量不足的表现。本病无肾钙质沉着， 偶见软骨钙盐沉着。可有肌无力或抽 搐史，这可能由于继发于低血镁所致。
原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质腺瘤、增生所 致的高醛固酮分别占原醛的60%和40%，罕见的还 有肾上腺皮质癌或旁肿瘤（如淋巴瘤）。原醛的诊 断，除常规查血浆肾素-血管紧张素-醛固酮以外， 检查血浆醛固酮（PAC）/血浆肾素活（PRA）之比 值，以提高原醛在高血压普查中的发生率。
• 糖皮质类固醇过多（Cushing’s syndrome）
•Bartter综合征
1962年Bartter等首先描述的低血钾性碱中毒、高 肾素、高醛固酮、正常血压、球旁装置肥大和增生， 称Bartter综合征。
Bartter综合征是一种常染色体隐性遗传性疾病，常 发生于出生前或新生儿时期，羊水过多和分娩提前 很常见。出生后表现生长停滞、口渴多尿、脱水、 低血压、肌无力或肌痉挛、麻木、软骨钙盐沉着和 关节痛。还可有肾脏钙质沉着症。
• 遗传性低血钾高血压
醛固酮或其它盐皮质类固醇分泌过多，或对盐 皮质类固醇敏感性异常，将导致高血压、血浆肾 素降低、代谢性碱中毒和低血钾症。
大多数高血压伴低血钾的病人，可能为原发性 高血压，他们在用利尿剂而产生继发性醛固酮增 多症。
在继发性醛固酮增多症中，除利尿外，常见原 因还有肾性高血压（肾实质疾病、肾动脉狭窄）
对婴儿和儿童，也要注意促进长个子 的治疗（rhGH）。
Gitelman综合征
Gitelman综合征是常染色体隐性遗传性 疾病，产生机制是由于远曲小管编码噻嗪 类敏感的Na+/cl-转运体基因灭活，或者由 于Na+/cl-联合转运体（NCCT）基因突变 所致。
由于NCCT功能缺陷，造成远曲小管Na+ 和cl-重吸收障碍，水丢失过多，细胞外液 容量减少，激活肾素-血管紧张系统，使 远曲小管和集合管K+分泌而导致低血钾， 尿K排泄增加。
Fra Baidu bibliotek
11β-羟化酶缺陷图示
StAR 胆固醇 ACTH
孕烯醇酮
17-羟孕烯醇酮
孕酮
17-羟孕酮
11β-羟化酶 CYP11β1
脱氧皮质酮 皮质酮
11-脱氧皮质醇 皮质醇
醛固酮
脱氢表雄酮 雄烯二酮
本病的诊断，主要通过测定血清 DOC和11-去氧皮质醇（S）升高，肾 上腺雄激素升高。
本病治疗主要是应用外源性糖皮质 类醇，用以抑制ACTH，以减少盐皮 质激素的过多分泌。
Cushing’s综合征时糖皮质激素过高，而 醛固酮和肾素浓度通常是正常的，DOC （11-去氧皮质酮）正常或中度升高。异位 ACTH综合征，低血钾的发生是由于DOC 和糖皮质激素（也具拟盐皮质类固醇活性） 升高所致，见于支气管类癌、胰岛细胞癌、 甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等。
4. 遗传性低血钾伴血压正常或降低——Bartter和 Gitelmen综合征
Bartter征的发生是由于基因突变 导致远端集合管（DCT）和Henle 氏襻升粗支（TALH）离子转运通 道异常，发生水盐吸收障碍。 Bartter征球旁装置肥大增生，引 起肾素和醛固酮升高。
Bartter征的治疗
Bartter征的治疗包括补钾、安替舒通 和非类固醇的抗炎症药物。消炎痛已 被广泛应用，只要尿中PGE2浓度升高。 ACEI和补钾治疗已成功地治疗Bartter 征。
低钾血症的发病因素
• 摄入不足 • 排泄过多：消化道排泄，肾脏排泄，皮肤 排泄（出汗烧伤） • 钾从胞外向胞内转移
肾脏失钾过多
1、渗透性利尿
高血糖、甘露醇、大量等渗氢化钠、重碳酸 盐等，在近曲小管和享氏袢升支K+、Na+、 H2O重吸收减少，到远端肾单位液体增多， 尿K+排泄增加，并可引起继发性醛固酮分泌 增加。
Gitelman征的治疗：包括补 钾、补镁和安替舒通治疗。非 甾体类固醇消炎药（消炎痛） 治疗一般无效，因为患者尿 PGE2正常。
5. 遗传性低血钾、高血压 （1）先天性肾上腺皮质增生（CAH）：
11β－OHD、17α－OHD （2）Liddle综合征 （3）明显盐皮质类固醇过多（AME） （4）糖皮质激素可治疗的高醛固酮症