放射诊疗机构建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收现场勘查及验收意见表
建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表
6.5及时维护、定期检测职业病防护设施
查维修和检测记录。
7
个人
防护
7.1有个人职业病防护用品采购计划，并组织实施
查阅个人职业病防护用品采购发票。
7.2按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品
查防护用品的生产许可证、产品合格证和特种劳动防护用品安全标志以及产品说明书。配备标准参照《个体防护装备选用规范》（GB/T11651）。
查阅劳动合同，现场抽查劳动者。
9.7不安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业
依据《女职工劳动保护特殊规定》，现场核实。
9.8对从事接触职业病危害作业的劳动者，给予适当岗位补贴
查阅发放和领取记录。
10
应急
管理
10
应急
管理
10.1建立健全急性职业病危害事故应急救援预案
本项目针对存在急性中毒风险的用人单位，急性职业病危害事故应急救援预案应明确责任人、组织机构、事故发生后的疏散线路、技术方案、救援设施的维护和启动、救护方案等（检查包括特殊应急救援药品的准备、没有救援条件的单位是否与最近有救援条件的医疗单位签订救援协议等）。
10.2定期维护应急救援设施，并保证其完好
现场查看有关记录。
10.3定期演练职业病危害事故应急救援预案
查演练记录。
10.4发生急性职业病危害事故应及时向所在地安监部门等有关部门报告
查阅报告情况。
总计
（55项）
合格项，不合格项，合格率%。
检查时间：年月日
验收专家签字：
5.13在醒目位置公布职业病危害事故应急救援措施
仅针对可能产生急性中毒工作场所进行现场检查。
5.14工作场所职业病危害因素检测、评价结果告知
医疗机构放射性职业病危害建设项目防护设施竣工验收申请表
项目名称
医疗机构（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算
职业卫生投资
实际总投资
职业卫生投资
建设单位地址
职业病危害预评价报告审核
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核意见文号
职业病危害类别
一般□ 严重□
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
总人数
男
女
放射工作人员数
已体检人数
体检合格人数
职业禁忌症人数
职业卫生培训
培训单位
应培训人数
实际培训人数
放
有 □ 无□
放射防护管理制度
有 □ 无□
安全操作规程
有 □ 无□
个人剂量档案和健康监护档案
有 □ 无□
放射事件应急处理预案
有 □ 无□
申报材料：
□1.《医疗机构放射性职业病危害建设项目防护设施竣工验收申请表》原件 (1份)
□2.医疗机构放射性职业病危害建设项目预评报告审核批复复印件 （1份）
□3.具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的放射性职业病危害控制效果评价报告原件 （1份）
□4.具有相应资质的放射卫生技术服务机构出具的控制效果评价报告技术审查意见和
设备性能检测报告 （1份）
□
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：
（公章）
年 月 日
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
河
放射防护控制效果评价单位
申报材料：
□1. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
□2. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告
□3.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）
□4.放射卫生技术服务机构资质证书副本（复印件）
□5. 放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书
卫生计生行政部门意见
受理意见：受理编号：20 -
受理人签名：20 年 月 日
承办人意见
承办人签名：20 年 月 日
负责人意见
负责人签名：20 年 月 日
部门负责人意见
部门负责人签名：20 年 月 日
□6.放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告
□7.委托申报的，应提供委托申报证明
□8. 其它
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定代表人签字：
年 月 日 年 月 日
放射诊疗建设项目职业病危害
放射防护设施竣工验收申请表
项目名称：
建设单位（盖章）：
申请日期：
广西壮族自治区卫生和计划生育委员会制项目Leabharlann 称项目地址建设单位
地 址
邮编
及邮箱
项目性质
新建□改建□扩建□
危害类别
一般□严重□
法定代表人
联系人
电话
实际总投资
放射防护
实际投资
120万元
放射防护
预评价报告
报告编制单位
审核机关
医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收操作规范
医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收操作规范一、行政审批名称、性质（一）名称：医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收（二）性质：行政许可二、设定依据1.《中华人民共和国职业病防治法》（2001年主席令第六十号公布，2016年主席令第四十八号第二次修改）第十八条……建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。
医疗机构可能产生放射性职业病危害的建设项目竣工验收时，其放射性职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入使用；其他建设项目的职业病防护设施应当由建设单位负责依法组织验收，验收合格后，方可投入生产和使用。
第八十七条对医疗机构放射性职业病危害控制的监督管理，由卫生行政部门依照本法的规定实施。
2.《放射诊疗管理规定》（（2006年1月24日卫生部令第46号，2016年1月19日予以修改）第十三条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收：……聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
第十一条医疗机构设置放射诊疗项目，应当按照其开展的放射诊疗工作的类别，分别向相应的卫生行政部门提出建设项目卫生审查、竣工验收和设置放射诊疗项目申请：（一）开展放射治疗、核医学工作的，向省级卫生行政部门申请办理；（二）开展介入放射学工作的，向设区的市级卫生行政部门申请办理；（三）开展X射线影像诊断工作的，向县级卫生行政部门申请办理。
同时开展不同类别放射诊疗工作的，向具有高类别审批权的卫生行政部门申请办理。
第十三条医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收：（一）建设项目竣工卫生验收申请；（二）建设项目卫生审查资料；（三）职业病危害控制效果放射防护评价报告（四）放射诊疗建设项目验收报告。
立体定向放射治疗、质子治疗、重离子治疗、带回旋加速器的正电子发射断层扫描诊断等放射诊疗建设项目，应当提交卫生部指定的放射卫生技术机构出具的职业病危害控制效果评价报告技术审查意见和设备性能检测报告。
放射诊疗建设项目职业病危害防护设施
放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收一、行政审批项目名称、性质(一)名称：放射诊疗建设项目职业病危害防护设施设计审查和竣工验收。
(二)性质：行政许可二、设定依据《放射诊疗管理规定》(2006)第十三条：医疗机构在放射诊疗建设项目竣工验收前，应当进行职业病危害控制效果评价；并向相应的卫生行政部门提交下列资料，申请进行卫生验收。
三、实施权限和实施主体（一）县区级卫生和计生行政部门负责辖区内X射线影像诊断项目的建设项目卫生审查、竣工验收。
（二）同一医疗机构有不同类别放射诊疗建设项目的卫生审查、竣工验收由具有高类别审批权限的卫生和计生行政部门负责。
四、行政审批条件(一)申报材料齐全；(二)符合受理权限的规定；(三)放射诊疗场所和配套设备设施符合国家相关标准和规定，质量控制与安全防护管理人员和管理制度、防护用品和监测仪器、放射性废气、废液、固体废物达标排放的处理能力或者可行的处理方案、放射事件应急处理预案、放射工作人员等符合有关规定和要求。
(四)严重危害类的放射诊疗建设项目，卫生和计生行政部门组织专家对控制效果评价报告进行评审，评审结论为达到竣工验收的要求。
五、实施对象和范围荔浦市行政区域内开展放射诊疗建设项目的医疗机构。
六、行政审批申请材料（一）放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表；（二）放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告；（三）建设项目设计卫生审查认可书；（四）放射卫生技术服务机构资质证书副本复印件；（五）放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价工作委托书；（六）放射诊疗设备和辐射工作场所的放射防护检测报告(由取得省级以上卫生和计生行政部门批准的放射卫生技术服务机构提供)。
七、注意事项（一）申请人应对其提交材料的真实性、有效性和合法性承担责任；（二）申报材料必须打印或用钢笔书写，内容应完整、准确，字应工整，字迹清楚，不得涂改，保持整洁；（三）复印件必须注明与原件相同和签名，所提交的材料必须采用A4纸张；（四）如委托办理，须提供委托书和委托人、被委托人有效合法的身份证明。
放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施
竣工验收申请书
项目名称______________________________
建设单位（公章）______________________
申请日期
□放射诊疗建设项目审核备案（竣工验收）申请（审批）表；
□放射诊疗建设项目职业病危害控制效果评价报告书（表）（含本年度放射诊疗设备防护、性能检测报告）. □品诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）；
□委托申报的，应提供委托申报证明。
申请单位保证书
本申请书所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的,复印件与原件是一致可信的。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
单位盖章（或法定代表人签名）：
年月日
申请单位意见:
法定代表人（签名）：（单位公章）
年月日
备注统一社会信用代码
法定代表人身份证号
经办人（委托代理人）证明
委托人： _________________________________________________________ 经办人（被委托人）： _____________________________________________ 联系电话（手机）: ________________________________________________ （委托）办理事项：____________________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件正反面粘贴处
委托人盖章或签字:
附法定代表人身份证复印件。
放射诊疗建设项目竣工验收现场评审表(核医学)
评审意见
关 键 项
一 般 项
建议通过
全部符合
不符合项不超过一般项总数的15%
建议不批准
不符合项≥1项
不符合项超过一般项总数的15%
X
17
核医学治疗患者应使用专用便器或者设有专用卫生间和和浴室；核医学诊断用候诊室应靠近给药室和检查室，宜设置受检者专用厕所
18
合成和操作药物的通风橱通风良好，有足够的风速（不小于1m/s），排气口应高于本建筑屋脊
★19
有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所（详见附表）
设备
和
放射
防护
设施
★20
具有核医学设备及其他相关设备
5
放射工作人员接受有关法律法规和防护知识培训
健康
监护
管理
★6
为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
7
职业健康检查机构资质符合有关规定
8
健康监护的档案应完整且有延续性（包括职业史、体检报告、结论）
9
上岗前的职业健康检查
10
在岗期间的职业健康检查
人员
要求
11
有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师
安全
防护
与
质量
保证
★27
活度计、表面污染检测仪有有效的检定或校准证书
★28
工作场所和防护设施检测符合要求
★29
核医学设备放射防护性能检测符合要求
★30
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
31
相应的质量保证方案符合GBZ179等要求合Biblioteka 计评审意见：组长签名：
成员签名：
年 月 日
注：序号中带★为关键项，其他为一般项
建设项目职业病防护设施竣工验收现场检查表
现场检查，主要检查接触矽尘、石棉粉尘、高毒物质岗位是否与其他岗位隔离，接触有毒有害岗位与无危害岗位是否隔开；有毒物品和粉尘的发生源是否布置在操作岗位下风侧。
5.3工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人
现场检查。
5.4可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，设置报警装置
2
规章
制度
建立健全职业卫生管理制度
查阅书面文件的职业卫生管理制度。管理制度包括警示与告知制度、申报制度、宣传教育培训制度、防护设施维护检修制度、防护用品管理制度、监测及评价管理制度、职业卫生“三同时”管理制度、职业健康监护及其档案管理制度、职业病危害事故处置与报告制度、应急救援与管理制度、岗位职业卫生操作规程等《工作场所职业卫生监督管理规定》（国家安全监管总局令第47号）要求的管理制度。
查阅有关用人单位文件和外包合同是否明确职业卫生管理责任，重点检查劳务派遣用工单位（包括施工过程中涉及单位）职业卫生管理状况，是否落实劳动合同告知、职业健康监护与个体防护用品发放等情况。
5
工作场
所管理
5
工作场
所管理
5
工作场
所管理
5.1工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准
查阅检测报告（关注检测时工况与气象条件），重点检查矽尘、石棉粉尘、高毒物品和放射性物质浓度或强度达标情况。
按照《工作场所有毒气体检测报警装置设置规范》（GBZ/T233）要求的设置要求进行现场检查。
5.5可能发生急性职业病危害事故的有毒、有害工作场所，配置现场急救用品
现场检查（可参考《工业企业设计卫生标准》（GBZ1）附录A.4，急救箱配置药品应与现场易致中毒物质相匹配，劳动者可及时获取药品）。
建设项目职业病危害防护(放射)设施竣工验收现场检查表
建设项目职业病危害防护(放射)设施竣工验收现场检查表建设项目职业病危害防护（放射）设施竣工验收现场检查表是保障建设项目建设质量和工人安全的重要工具，也是监督管理单位对建设单位落实职业病防护责任的重要手段。
以下是该检查表的主要内容和注意事项：一、建设项目基本情况1. 项目名称2. 建设单位名称3. 监理单位名称4. 设计单位名称5. 建设地点6. 项目类型二、职业病危害防护（放射）设施建设情况1. 该建设项目是否需要建设职业病危害防护（放射）设施？2. 职业病危害防护（放射）设施的种类及数量是否与施工方案和相关规定相符？3. 职业病危害防护（放射）设施是否符合国家安全标准和防护要求？4. 职业病危害防护（放射）设施是否经过验收合格？三、施工人员职业健康状况1. 施工人员总数2. 签订职业卫生防护责任书的人数3. 施工人员是否接受职业病危害防护培训4. 是否有职业病危害因素检测报告5. 是否符合职业病危害防护措施要求四、职业病发生情况和防护措施1. 是否有职业病发生2. 职业病发生情况及防护措施3. 是否采取合理的职业病危害防护措施4. 职业病危害防护设施使用情况五、现场检查情况1. 建设项目职业病危害防护（放射）设施是否符合建筑、装饰、安全规范的要求2. 职业病防护措施是否落实到位3. 职业病危害防护设施使用是否符合规定4. 有无其他问题及改进建议六、检查人员签名要特别注意：1. 建设单位应完善项目职业卫生治理体系，落实主体责任和各项职业病防治措施。
2. 设计、施工、监理单位要严格按照标准和规范设计、施工、监理和验收职业病防护设施，确保职业病防护设施和措施的有效性和可行性。
3. 建设单位要落实人员培训、防护用品配置、隔离措施等职业病防护措施，避免职业病危害的发生。
4. 监理单位要加强监督检查，确保职业病防护设施和措施的有效性，防止装修施工冒险行为。
5. 监管方要强化监管，加强建筑施工装修工程职业卫生管理和职业病防治工作。
职业病防护设施竣工验收表格
职业病防护设施竣工验收表格
系统。
一、项目基本情况
2.施工单位：XXX公司
3.验收单位：XXX
4.设计单位：XXX
5.工程类别：职业病防护设施
6.验收日期：2023年XX月XX日
7.总投资：XXX万元
二、项目概况
1.施工内容：根据职业病防护设施设计图纸，按照施工规范施工，满足职业病防护设施设计要求，完成施工。
2.主要材料：主要材料有：抛光砂浆、环氧地坪涂料、乳胶漆、防腐木材、不锈钢材等。
三、验收要求
1、整体工程技术要求
（2）防护设施承重性能合格；
（3）连接方式正确，拼接质量良好、无明显拉裂；
（4）抗风压性能要求：负压下，室内非常规空间对外部风压的透风率应不大于0.25m3/(m2·h)；
（5）防护设施与各设备的节点连接安全可靠；
（6）室内温度与湿度应符合相关要求。
2、设施材料要求
（2）环氧地坪涂料：涂膜均匀，无明显拉缝，抗压性能达标；
（3）乳胶漆：漆膜均匀、无明。
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收(样版)
放射诊疗建设项目职业病防护设施竣工验收
申请书
项目名称佛山市高明区XX医院新建CT机房项目（须与评价报告一致）
建设单位（公章）佛山市高明区XX医院
填表日期xxx年x月x日
项目名称
佛山市高明区XX医院新建CT机房项目（须与评价报告一致）
工程地址
佛山市高明区******（须与评价报告一致）
项目性质
新建☑改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
签名：年月日
主管所长复核意见：
签名：年月日
局科室审核意见：
签名：年月日
局领导审批意见：
签名：年月日
批复文号：
卫生计生行政部门（盖章）
发放日期：年月日
应培训职员数
3
实际培训人数
3
放射卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有☑无□
设置或指定的放射卫生管理机构
有☑无□
放射卫生管理制度和操作规程
有☑无□
放射卫生档案和健康监护档案
有☑无□
放射事件应急处理预案
有☑无□
申报材料：
☑1.放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表
☑2.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告
☑3.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）
□ 4.委托申报证明
□ 5.省级卫生计生行政部门规定的其他资料
建设单位主管部门意见：
同意申报。
主管部门领导（签名）：张三
（单位公章）佛山市高明区XX医院
xxxx年x月x日
以下为审查审批部门填写
窗口受理人员经办意见：
签名：年月日
卫生监督员经办意见：
法定代表人
张三
放射诊疗机构建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收现场勘查及验收意见表
成立□未成立□
符合□建议整改□
放射事故应急小组
成立□未成立□
符合□建议整改□
配备专（兼）职的放射卫生管理人员
配备□未配备□
符合□建议整改□
明确管理组织各成员、应急小组各成员具体职责
明确□未明确□
符合□建议整改□
3、2放射工作人员职业健康监护管理
放射工作人员职业健康检查工作；
开展□部分开展□未开展□
评价机构所提意见及建议的落实情况
符合□建议整改□
2、放射防护
管理制度
放射防护管理
规章制度
放射诊疗规章制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员岗位责任制
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
射线装置放射防护安全操作规程
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
患者及受检者放射防护管理规定
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员个人剂量监测制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员职业健康监护档案管理制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
应急制度
放射事故应急预案
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射事故应急人员培训和演练制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
3、1放射防护
管理人员
符合□建议整改□
放射工作人员个人剂量监测工作；
开展□部分开展□未开展□
符合□建议整改□
放射工作人员放射卫生防护知识培训工作；
开展□部分开展□未开展□
符合□建议整改□
建立放射工作人员个人剂量、健康监护、
放射诊疗建设项目职业病危害防护设施竣工验收申请表-模板
04707 医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收报告审核申请材料目录
注：申请材料所需相关文书、表单可在办理窗口领取或链接下载。
申请号：
申请日期：
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
填写说明
1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请；
2、本申请表可从XX卫生健康委员会网站上下载使用；
网址：
3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。
5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本表一式一份，下载时双面打印。
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表
放射诊疗建设项目职业病危害
放射防护设施竣工验收申请表
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
吕梁市卫生局制
1、本申请表用于放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请。
2、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。
3、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
4、本申请表表一式二份。
放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称
项目地址
建设单位地址邮编
项目性质新建□改建□扩建□危害类别一般□严重□
法定代表人联系人电话
实际总投资万元放射防护实际投资万元
放射防护预评价报告报告编制单位
审核机关审核批准文号
放射防护控制效果评价单位申报材料：
□1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告
□2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告的审核批复（复印件）专家评
审意见专家签字：
卫生监督机构审核意见经办人：领导签字：（公章）
年月日
卫生行政部门审批意见经办人：领导签字：（公章）
年月日。
建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表
建设单位陪同人员：核查人员：
年月日
第二部分：现场核查
项目名称：核查场所：
核查内容
基本情况
存在的主要问题
总体布局、生产车间布局、防护距离等与设计图纸是否一致
厂房选型、构造是否符合建筑卫生学要求
职业病防护设施建设是否符合设计要求
职业病防护设施运行是否达到设计要求
警示标识和中文警示说明的设置
应急报警装置、安全疏散通道、泄险区设置、现场急救用品等是否满足职业卫生标准要求
卫生铺助用房（休息室、更衣室、洗浴室、厕所等）是否齐全
公告栏、宣传栏（内容及设置位置是否符合告知的要求）
询问、检查操作工人个人防护用品发放、使用是否符合要求
询问操作工人职业健康体检情况（是否体检、结果以什么形式告知）
询问操作人员职业卫生知识培训情况（培训方式及内容）
询问操作人员对规章制度、操作规程了解情况
附件8
建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表
第一部分：资料核查
项目名称：
核查内容
有/无
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ备注
职业卫生管理机构、组织或指定专职（兼职）职业卫生管理人员（查文字材料和现场核查）
职业病危害防治计划与实施方案
职业卫生管理制度并向职工公布
职业卫生操作规程并向职工公布
职业病危害因素自测机构和定期检测委托合同
职业卫生档案（含职业病危害因素监测报告）
职工职业健康监护档案
职工职业卫生知识教育与培训
个人防护用品发放制度和发放表
职业病危害的告知
劳动合同
监测结果
体检结果
化学品原料的安全技术说明书
职业病危害事故应急救援预案
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符合□建议整改□
个人防护用品
符合□建议整改□
防放射性污染
符合□建议整改□
三废处理
符合□建议整改□
其它防护安全措施
符合□建议整改□
工作场所职业病危害因素的浓度（强度）检测情况
检测点数：合格点数：合格率：
符合□建议整改□
评价机构所提意见及建议的落实情况
符合□建议整改□
装置名称：
型号：
所在场所：
职业病危害放射防护设施勘查项目
符合□建议整改□
放射工作人员个人剂量监测制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员职业健康监护档案管理制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
应急制度
放射事故应急预案
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射事故应急人员培训和演练制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
3、1放射防护
管理人员
符合□建议整改□
放射诊疗设备和检测仪表定期检测、
校正和维护保养制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作场所放射防护检测及评价制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员
职业健康监护
管理制度
放射工作人员教育培训制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员职业健康检查制度
建立□健全□未建立□
评价机构所提意见及建议的落实情况
符合□建议整改□
2、放射防护
管理制度
放射防护管理
规章制度
放射诊疗规章制度
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
放射工作人员岗位责任制
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
射线装置放射防护安全操作规程
建立□健全□未建立□
符合□建议整改□
患者及受检者放射防护管理规定
建立□健全□未建立□
放射诊疗机构建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收现场勘查及验收意见表
放射诊疗机构名称：机构地址：机构类别：
1、申请职业病危害放射防护设施竣工验收建设项目名称：
装置名称：
型号：
所在场所：
职业病危害放射防护设施勘查项目
现场勘查情况
验收意见
屏蔽
符合□建议整改□
警示标识
符合□建议整改□
工作指示灯
符合□建议整改□
放射卫生管理组织
成立□未成立□
符合□建议整改□
放射事故应急小组
成立□未成立□
符合□建议整改□
配备专（兼）职的放射卫生管理人员
配备□未配备□
符合□建议整改□
明确管理组织各成员、应急小组各成员具体职责
明确□未明确□
符合□建议整改□
3、2放射工作人员职业健康监护管理
放射工作人员职业健康检查工作；
开展□部分开展□未开展□
符合□建议整改□
放射工作人员个人剂量监测工作；
开展□部分开展□未开展□
符合□建议整改□
放射工作人员放射卫生防护知识培训工作；
开展□部分开展□未开展□
符合□建议整改□
建立放射工作人员个人剂量、健康监护、
教育培训和劳动合同等管理档案。
建立□部分建立□未建立□
符合□建议整改□
现场勘查人员：放射诊疗机构陪同人员：现场勘查时间：
现场勘查情况
验收意见
屏蔽
符合□建议整改□灯
符合□建议整改□
通风排气
符合□建议整改□
个人防护用品
符合□建议整改□
防放射性污染
符合□建议整改□
三废处理
符合□建议整改□
其它防护安全措施
符合□建议整改□
工作场所职业病危害因素的浓度（强度）检测情况
检测点数：合格点数：合格率：
符合□建议整改□