药物临床试验中ICF签署差错原因分析-品管圈
QCC降低用药错误率护理品管圈
其他
制度
患者
人员
护士工作态度懈怠
巡视不足
节假日排班不足
上午工作高峰
患者及家属 不配合
有些手写瓶签辨认出错
能力
人力
责任心
药品
执行
标准
质控
质控小组未充分发挥作用
缺乏操作细则
护患比例
医生
对策拟定
问题
原因
对策
担当
剂量错误
未执行查对制度
就查对制度的落实，对全科护士实行奖惩制度
年轻护士、护生业务不熟
护患沟通不足，健康教育不到位
固定管床护士；加强对病人的入院宣教；住院期间加强对病人的健康教育，尤其是药品的药理作用、剂量，使病人发挥积极的监督作用；发挥质控小组的作用。
对策实施与检讨
对策
对策名称
对新人进行业务培训和训练
主要原因
年轻护士、护生业务不熟
改善前：由于年轻护士、护生业务不熟 ，易发生剂量错误、遗漏、重复给药、对象错误等用药错误，出错不能应对。 对策内容：分别从六个层面对年轻护士进行培训：重视职业情操培训，培养“慎独”精神；加强专业理论知识培训；重视护理操作技能培训；重视语言沟通技能培训；重视培养服务意识；进行护士礼仪培训。
合作能力
72
110
沟通能力
85
109
信心
75
118
QC用法
72
110
注：数据为成员评分，12人，每人10分
无形成果
标准化
检讨与改进
活动项目
优点
缺点或今后努力方向
主题选定
圈员能多方面多角度发现问题
评分制应更科学合理以体现问题的迫切性 、重要性、可行性；主题释义应规范清晰
降低用药差错事品管圈
对策实施与评价一
对策名称 对 策 一 主要原因
加强医护沟通。 医嘱不合理
改善前：1错误医嘱多，医嘱不规范，医嘱模糊
对策实施：
不清等。
负责人：李新焕
对策内容：1、成立讨论小组，专人负责，医生
实施时间：2015年5月
护士就出现问题定期讨论，并提出改善对策；定
改善前柏拉图
目标设定
设定理由： 依选题过程中圈能力得分，本 题圈能力应为72%
目标值=现状值-改善值 =现状值-（现状值*改善
重点*圈能力） =37-（37*86.47%*72%） =14件/月
要因分析
其他
人员
医
医护沟通不 到位
过度自信
知识缺乏
生
医
沟通
意识不强
实习医生代替 下医嘱
嘱
人力不足
护士扫描病人标 签和药袋标签， 确认无误后换袋
输液期间病人可 以无线呼叫护士 换液体或咨询
输液完毕，扫描标签， 结束命令，询问患者 情况，无不适，病人 离开
差错事件查检表（2015年2月）
结论
根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为 医生医嘱不合理 科室安全隐患 对患者用药指导不到位 医嘱处理错误 配置不合格
不
医患沟通不到位
责任心欠缺
不按操作规程
合
理
无适应症用药
录入错 误生成
要
超说明书用药 电脑
错误医 嘱
书写模糊不清
因 分
未充分了解患
病例
析
者病情
流 程 规 程 不 药物录入不成组
够细化
医嘱不规范
方法
工具
要因分析
其他
QCC降低用药错误率护理品管圈
QCC活动需要护士之间的紧密合作和有效沟通，通过团队合作和集体智
慧解决问题。在这个过程中，护士的团队协作和沟通能力得到了提高，
有利于降低用药错误率。
PART 04
实施QCC降低用药错误率 的步骤与方法
选定主题与目标设定
明确主题
以降低用药错误率为核心，提高患者 用药安全。
目标设定
根据医院实际情况，设定合理的用药 错误率降低目标，如将错误率降低至 1%以下。
QCC在护理品管圈中的应用
护理品管圈的概念
护理品管圈是由护士自发组成的小团体，通过团队合作和集体智慧，解决护理工作中遇到的问题，提高护理质量 和患者满意度。
QCC在护理品管圈中的应用方式
通过QCC活动，护理品管圈可以针对用药错误等护理问题，制定改进计划、实施改进措施、检查改进效果并处理 遗留问题，从而不断完善护理工作流程和制度。
汇报范围
活动计划与时间安排
详细阐述QCC活动的计划、时间 安排及活动流程。
数据收集与分析方法
说明如何收集用药错误相关数据 ，以及采用何种统计方法对数据 进行分析。
改进措施及实施情况
列举针对用药错误问题所采取的 改进措施，并说明实施情况。
QCC小组组成及分工
介绍QCC小组的组成人员、分工 及各自承担的任务。
实施方案
制定详细的实施计划，包括时间表、责任人、所需资源等，确保对策的顺利实施。
效果检查与持续改进
效果评估
在实施对策后，收集用药错误的相关数 据，与实施前进行对比分析，评估对策 的效果。
VS
持续改进
针对实施过程中出现的问题和不足，进行 持续改进和优化，不断提高用药安全水平 。
PART 05
实施QCC后的效果评价
“品管圈”活动在降低临床用药差错率中的应用
“品管圈”活动在降低临床用药差错率中的应用李颖;陈嘉;朴素宙【摘要】目的：探讨品管圈活动对降低用药差错发生率的效果。
方法应用品管圈流程对活动前用药差错现状进行要因分析，得出真因，制定并落实对策措施，比较改善前后用药差错率。
结果该院临床用药差错率由活动前1.45%降低至活动后的0.45%，差异有统计学意义(P﹤0.01)。
结论品管圈活动能有效降低用药差错发生率，完善制度和流程的标准化，既保障了用药安全，又加强了医院的安全管理。
%Objective To study the quality control circle activities to reduce the incidence of medication errors. Methods quality control circle should process by analyzing the present situation and problems of medication errors prior to activity, cometrue cause, formulate and implement the measures, more medication error rate before and after improvement. Results In our hospital clinical medication error rate from 1.45% cut to 1.45% before activities after, the difference was statistically significant (P< 0.01). Conclusion The quality control circle activities can effectively reduce the incidence of medication errors and improve the system and the process of standardization, both to ensure the safety of the drug, and strengthen the safety management of the hospital.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2016(013)003【总页数】2页(P128-129)【关键词】品管圈;用药差错;降低【作者】李颖;陈嘉;朴素宙【作者单位】延边大学附属医院，吉林延吉 133000;延边大学附属医院，吉林延吉 133000;延边大学附属医院，吉林延吉 133000【正文语种】中文【中图分类】R952品管圈（QCC）在医疗领域众多方面应用，有效提高了服务质量和医疗安全［1-2］。
品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果
品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果摘要：目的在静脉用药调配中心进行排药时，很容易出现一定差错，为了减少排药差错率，本文在此基础上分析在其中应用管圈活动所具有的临床价值。
方法根据品管圈的活动步骤，将品管圈组建起来，活动主题选择降低PIVAS排药差错率，针对其产生原因进行分析，并按照不同原因将具体的实行方案制定出来进行组织实施。
结果通过实施了品管圈活动后，PIVAS排药差错件数得到明显减少，并以及实现了预期目标。
此活动展开的过程中，所有圈员都团结互助，让团队的集体荣誉感和协作精神得以强化，同时更有自信解决问题，提高了解决问题的积极性。
结论将品管圈活动应用于静脉用药调配中心排药中，可以让工作中出现的排药问题得以有效解决，让排药的差错发生率得以有效降低，使品质服务质量明显提高。
关键词：静脉用药调配中心；品管圈；排药差错率；应用效果品管圈还可以将其称之为QCC，此活动主要属于根据一定活动程序并应用相关品管措施将管理或工作现场等方面产生的问题进行解决的一种活动，品管圈主要以PDCA循环理论对整体的管理活动进行指导，其中PDCA分别对应计划、执行和检查以及行动。
现阶段在医院的质量管理品管圈具有着十分重要的作用，通过实施此活动可以让工作效率得以显著提高，同时还可以让差错的发生率明显减少。
在静脉用药调配中心中，很容易出现排药差错等情况，为了使发生率降低并提高工作效果，针对品管圈活动在其中的应用价值进行分析，具有十分重要的意义。
1资料和方法1.1 一般资料研究目标为2019年1月~2020年的护理人员和药师，这些人员自发组圈，并选择药品的调配差错件数数据当做品管圈活动前的数据，针对ME进行记录，并分为贴签错误、剂型错误和剂量错误以及复核错误等。
1.2 方法① 选题。
品管圈圈员通过头脑风暴法按照PIVA$实际的工作情况将相关候选主题提出，并在此基础上应用评价法针对主题进行评价，分别对迫切性、重视程度和可行性以及圈能力进行评分，最终的活动主题为得分最高者，然后将此次降低PIVAS排药差错率的活动主题确定下来。
品管圈在降低静脉药物配置中心调剂过程差错中的作用
［ ３ ］ 国家食 品药 品 监督管理 局 。药 物 临床试 验质量 管理 规范 ［ ｓ ］ ．
［ ＥＢ ／ Ｏ Ｉ ］ ｈ ｔ ｔ ｐ： Ｗ ＇ Ｖ Ｕ ， Ｃ ￣ ． ｓ ｆ ｄ ａ ． ｇ ｏ ｖ ． ｃ ｎ ， ２ Ｏ ０ ３ ． ０ ８ ． ｏ ６ ．
药物 临床 试验是指 为了评价 药物 的疗效 和安全 性 ， 在 人 体（ 患者或健康 志愿 者） 进行的药 物的系统 性研究 ， 以证 实和 揭示试验用药物 的作用 及 不 良反应 等 。试 验 药物 的安 全 及疗 效具 有不确定性 ， 因此 ， 试验 药物管理 和使用规范与否直 接关系到试验 的结果 以及受试者 的生命安全 。目前对试验药 物的管理模 式主要有 ： 模式一 ， 医院设 立药物临床试验 中心药 房， 由专业药师负责试验 药物 的接收 、 保存 、 分发、 回收 、 返还 工作 。特 点 ： 管理规范 ， 运行 畅通 ， 但是会有人 力资源 的浪费 ， 较适 合专科医院。模式二 ， 临床专业组分设试验药物保 管处 ， 由专业组药品保管 员 （ 护士 ） 负责 试验 药物 的接 收 、 保存 、 分 发、 回收 、 返还工作 。特 点 ： 使用方便 ， 但涉及非药品专业人员
管理试验药物 ， 质 控 难 度 大 。模 式 三 ， 药 物 临 床 试 验 机 构 设 立
收， 并对资料进行登记 、 归档。归档临床试验资料应保存到 临
床试验结束后 ５年 ， 有特 殊要 求 的甚 至要保存 至临 床试 验结
束后 １ ５年或更长 。药物临床试验 的档案管理 ， 是一个专业性
原始 数 据 一 致 、 试 验 用 药 物 的接 受 、 保存 、 发放 、 回 收记 录 是 否
物临床试验质量管理 规范》 要求， 结合本 院实际情 况 ， 设 立专 门的药物临床试 验资料档 案室 ， 由机构 办公室档案管 理员专 人统 一管理 ， 并建立完善 的药 物临床试 验档 案管理 制度。临
QCC降低用药错误率 护理 品管圈
END
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REPORTING
降低用药错误 率的措施
03
04
实施效果评价 及持续改进
PART 02
QCC降低用药错误率现状 分析
用药错误率现状
高错误率
当前医疗环境中，用药错 误率仍然较高，对患者的 安全构成威胁。
错误类型多样
用药错误包括剂量错误、 药物选择错误、给药途径 错误等多种类型。
涉及人员广泛
用药错误可能涉及医生、 护士、药师等多个医疗团 队成员。
选定主题和目标
主题
降低用药错误率
目标
通过实施QCC，将用药错误率降低到可接受范围内，提高患者用药安全。
制定活动计划
明确QCC小组组成及职责
包括圈长、辅导员、圈员等角色，各自承担相应的工作职责。
制定活动计划表
明确活动的时间、地点、内容、负责人等要素，确保活动的顺利进行。
现状调查和原因分析
收集数据
对策实施和效果检查
对策实施
按照实施计划，逐步推进对策的实施，确保 各项措施得到有效执行。
效果检查
在对策实施后，再次收集用药错误的数据， 与实施前进行对比分析，评估对策的效果。 若效果不佳，需重新分析原因并制定新的对 策。
PART 05
QCC降低用药错误率的效 果评价
效果评价指标
用药错误发生率
通过统计一定时间内发生的用药错误次数，计算用药错误 发生率，以评估QCC活动对用药安全的影响。
护士用药知识水平明显提高
护士们通过参与QCC活动，加深了对药物知识和用 药原则的理解和掌握，提高了自身的专业素养。
患者满意度得到提升
患者对用药服务和用药安全的满意度得到了 提高，增强了患者对医院的信任感和归属感 。
“品管圈”活动在降低用药核对错误中的应用
“品管圈”活动在降低用药核对错误中的应用品管圈活动是采取员工自发的工作模式和自发的质量，促进所采用的一种全新的质量管理方式，这种质量管理方式可以利用不同的客观存在角度和客观存在因素进行全面分析，加强用药涉及的体系和涉及的各种角度划分。
同时在利用该活动进行全面促进的时候，也可以利用不同的潜在危害性因素和潜在条件进行全面分析，实现多种错误原因的有效汇总，减少后期用药产生的错误。
标签：品管圈活动;降低用药核对错误;应用措施1 前言随着经济的发展和社会科技的进步，品管圈活动已经成为用药和对错误中主要的应用方式，通过实现品管圈活动中的主要扩展和多种活动宗旨的贯彻，实现了员工对于不同用药理念和不同用药角度的全方位提升。
而文章将针对品管圈活动在整体，要核对错误中的应用存在的问题进行研究，并且将其进行改善，品管圈活动在降低用药核对错误中发生的可能性以及使用药核对错误避免的应用范围更加广泛。
2 品管圈活动在降低用药核对错误中的应用现状的概述2.1品管圈活动在进行应用时对人力资源的分配与再调整不够良好品管圈活动是基本的主旨，是利用管理能力以及财务一体化全面管理范围和管理途径，形成了一个圈型网络来进行管理，这样不但可以使用药核对错误中的应用体系和应用现状的分析更加简便，还可以加强用药核对过程的各项资源分配。
然而目前品管圈活动在整体的应用过程中，对人力资源的分配和再调整并未达到最佳状态。
这是因为目前评标活动处于一种实验阶段，对于人力资源的分配和实际人力资源的调整尚且处于一种实验状态，同时许多高级的管理层和管理人员对于品管圈活动的高级应用和高级调整，都没有将品管圈活动内部的主旨和内涵作为首要因素来进行分析。
很多情况下品管圈的活动只是打了一个旗号来进行实施，这样就是品管圈活动实施出来的理念和实施的效果，并没有充分的体现出品管圈活动的优势，这样活动也无法充分的对人力资源进行全面分化的分配和调整。
同时品管圈活动对人力资源的调整和多种分配技术实行非常大的依靠，人们的自我调整力度和员工对品管圈的认识，品管圈活动不受管理层的认识，自然也就无法充分的品管圈理念，传递给下属工人，尤其是下属工人无法充分理解，品管圈活动进行自身体制的激励，使品管圈活动的实施力度达不到保障。
临床护理品管圈常见缺陷分析及改进
临床护理品管圈常见缺陷分析及改进在临床护理工作中，品管圈的作用十分重要，它直接关系到患者的安全与治疗效果。
然而，品管圈中常常存在一些缺陷，影响了临床工作的开展。
本文将对临床护理品管圈的常见缺陷进行分析，并提出相应的改进方法。
一、信息传递不畅在护理团队中，信息传递是沟通和协作顺畅进行的重要前提。
然而，常见的问题是信息传递存在断层和不及时的情况。
这可能导致护理工作中的遗漏、误解和延误等问题。
为解决这一问题，我们可以引入电子病历系统，将各种信息直接记录在系统中，实现全程跟踪。
此外，利用护理交接班时间进行信息交流和沟通，确保信息的及时准确传递。
同时，建立一个统一的信息传递协议，明确信息的传递方式和内容。
二、护理操作不规范护理操作的不规范往往是由于护理人员的培训和流程的缺失造成的。
例如，有些护理人员在操作过程中存在疏忽或马虎的情况，忽略了一些细节，导致患者的舒适度和安全性受到影响。
为解决这一问题，我们可以加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养。
同时，制定并执行严格的操作规范，明确每个步骤和要求。
定期进行护理操作的评估和反馈，及时发现和纠正问题。
三、护理评估不全面护理评估是判断和规划护理措施的重要步骤，不全面的护理评估可能导致遗漏患者的关键信息，影响护理效果和决策的准确性。
为解决这一问题，我们可以建立一个完整的护理评估表格，明确需要评估的各项内容，并进行全面的记录。
同时，鼓励护理人员进行多维度的评估，包括身体、心理和社会等方面。
通过定期的评估培训和知识更新，提高护理人员的评估水平。
四、品控意识不强品控意识是品管圈工作的基础，它涉及到全员的参与和质量的稳定。
然而，有些护理人员对品控工作的重要性认识不足，缺乏主动性和积极性。
为解决这一问题，我们可以加强品控培训和教育，提高护理人员的品控意识。
鼓励护理人员参与品控活动，如提出改进意见、参与问题分析等。
同时，建立一个良好的品控环境，加强品控文化的建设，使品控意识贯穿于护理工作的方方面面。
品管圈在降低护士给药错误发生率中的应用
目标一
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131
目标二
目标值=现况值-（现况值×累计百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%） =21
对策拟定
what 主题
why 主要原因
how 对策拟定 1、制定《手术安全核查执行细则》
who 负责人
92.00% 98.00% 99.00% 100.00%
目标设定
目标值=现况值－改善值 =现况值－（现况值×圈能力×改善重点） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5
48.7%
降幅64%
17.5%
解析
法
人
兼台
结束前核查 意识不足
Time out 意识不足
麻醉医生未到位
培训不足
不知具体 核查方式
病历不规范34例
病历不规范5例
监管不力6例
监管不力2例
其他5例
其他3例
合计
432例
34例
（二）改善前、目标值与改善后数据对比
48.7 降幅 92.6%
改善后柏拉图
效果确认（无形成果）
项目
解决问题能力 责任心 沟通协调 自信心
有备血无申请单 拿回病房病历讨论
提前填写核查单
医保卡与病
身份证姓名与
历信息不符
病人姓名不符
无病历
术日晨病历审批
料
切口标识残 缺或错误
病人信息不符
信息有误
色彩有误
腕带有误
改善前的柏拉图
结论： 发生不良例数432例中，医生未及时到位316例，占73%；核查 方式不统一81例，占19%。 依据柏拉图二八定律将此两种情况列为本期活动的改善重点。
药品检验中结果偏离的原因与质量控制研究
药品检验中结果偏离的原因与质量控制研究引言随着科学技术的不断发展，药品检验也逐渐成为了药品生产和销售过程中必不可少的环节。
药品检验的结果对于药品的质量和安全起着至关重要的作用。
我们不可否认药品检验中结果偏离的情况时有发生，这对于药品的质量控制提出了新的挑战。
本文将就药品检验中结果偏离的原因进行探讨，并针对此问题进行质量控制研究，以期对药品检验的质量提升有所帮助。
一、药品检验中结果偏离的原因1. 药品质量本身问题药品的质量本身可能存在问题，导致检验结果偏离。
药品可能受到了外界环境的污染，或者在生产过程中出现了制剂不均匀、成分比例不正确等问题，这些问题都可能导致检验结果与实际情况不符。
2. 检验方法的限制检验方法的限制也是导致结果偏离的原因之一。
目前的药品检验方法可能存在着一定的局限性，无法完全准确地检验出药品的成分和纯度，从而导致结果的偏离。
3. 检验人员操作不当检验人员的操作不当也可能导致结果的偏离。
检验过程中可能存在着操作失误、重复性差、仪器不准确等问题，这些都有可能影响到结果的准确性。
4. 检验环境的影响检验环境的影响也是导致结果偏离的原因之一。
检验环境可能存在着温度、湿度、噪音、辐射等问题，这些都有可能对检验结果产生影响。
二、质量控制研究1. 加强原料药品质监控对原料药品质进行监控是质量控制研究的重要一环。
对原料药品的来源、生产工艺、质量标准等进行严格监控，可以有效杜绝质量问题，从根本上提升药品的质量。
2. 完善检验方法完善检验方法也是质量控制研究的一项重要内容。
通过引进先进的检验技术和仪器，改进检验方法，提高检验的准确性和重复性，从而减少结果偏离的可能性。
3. 加强检验人员培训加强检验人员的培训也是质量控制研究的一项重要内容。
培训检验人员的专业技能和操作规范，提高检验人员的素质和能力，从源头上减少操作失误和不当操作的发生。
4. 优化检验环境优化检验环境也是质量控制研究的一项重要内容。
优化检验环境的温度、湿度、噪音等因素，改善工作条件，提高检验的准确性和稳定性。
提高药物研发一次性成功率问题解决型品管圈汇报书
提高药物研发一次性成功率问题解决型品管圈汇报书背景药物研发过程中的一次性成功率问题一直是制药行业关注的焦点之一。
在研发过程中，大量时间和资源会被投入到试验和临床阶段，但只有少数药物能够成功通过所有阶段并获得批准上市。
因此，提高药物研发的一次性成功率是一个极具挑战性的问题。
目标我们的目标是找到解决药物研发一次性成功率问题的有效方法，以提高药物研发的效率和效果。
通过采取适当的品管措施和策略，我们希望能够降低试验失败率，加速药物上市进程，并最终提高药物的一次性成功率。
方法为了达到我们的目标，我们将采取以下方法和措施：1. 数据分析和挖掘：通过对已有数据进行深入分析和挖掘，我们将寻找影响药物研发成功率的关键因素。
这将帮助我们了解试验失败的原因，并据此制定相应的改进措施。
2. 品管流程改进：评估和改进我们的品管流程，包括试验设计、样本选择、数据收集和分析等环节。
通过提高品管流程的准确性和可靠性，我们可以降低试验失败的风险并提高一次性成功率。
3. 团队培训与合作：加强团队成员的培训和合作，提高他们在药物研发中的专业水平和技能。
通过共享经验和知识，我们可以减少错误和失误，并提高整个研发团队的综合素质。
预期效果通过实施上述方法和措施，我们预期可以取得以下效果：1. 提高药物研发的效率：通过改进品管流程、提升团队素质和减少试验失败，我们可以加速药物研发进程，缩短上市时间，从而提高整体效率。
2. 提高药物研发的质量：通过数据分析和挖掘，我们可以找到改进药物研发的关键因素，从而提高药物的质量和可靠性。
3. 提高药物研发的一次性成功率：通过综合采取各种措施，我们期望能够降低试验失败率，提高药物研发的一次性成功率。
结论提高药物研发一次性成功率是一项重要的任务，对于制药行业的发展具有重要意义。
通过采取适当的品管措施和策略，我们可以有效解决该问题并取得预期的效果。
我们将持续努力，推动药物研发的进一步改进和提高。
品管圈在降低静脉药物配置差错中的实践与效果
品管圈在降低静脉药物配置差错中的实践与效果摘要：建立品管圈（QCC）体系——降低PIVAS（静脉药物配置中心）药物配置过程中的差错件数，通过对策拟定实施差错件数有效明显减少，实现达标率116.1％，进步率65.0%，一定程度上提高了医疗质量，确保了临床医疗安全。
关键词：PIVAS（静脉药物配置中心）；品管圈（QCC）；差错件数品管圈（QCC），英文全称Quality control cycle，“质量控制圈”的意思，是全面质量管理四大支柱之一[1]。
静脉药物配置中心（PIVAS）是为保证输液质量而对输液进行集中管理、集中配置的新模式[2]，对促进临床合理用药，避免药物浪费，保障患者用药安全具有一定的积极作用。
但是由于PIVAS药物配置较为集中，工作量较大，也容易产生差错。
2016年6月至2016 年11月，我院配置中心的QCC小组活动围绕PIVAS过程中目标差错件数和存在的问题，运用质量管理方式方法，提出问题并拟定对策，最终降低了差错率，取得了较为满意的成效。
1 资料来源于2016年6 月-2016年11 月改善前后PIVAS药物调配过程中的差错件数的记录资料及对比统计数据；圈成员无形成果评价结果。
2 方法与结果QCC 是一种用以改善工作流程、消除缺陷的管理方法，包括主题选定、活动计划拟定、现况把握、目标设定、对策拟定与实施、效果确认、检讨与改进等阶段[1]。
2016年6月1日，我院配置中心召开QCC项目动员会，在药师与护士自主自愿报名的前提下，形成了由10名成员组成的“携手圈”，寓意配置中心全体人员的工作宗旨：携手保障安全和质量。
2.1 主题选定以头脑风暴法形式进行发言讨论，讨论PIVAS 流程及可能性主题，采用评价法进行主题评价，最终确定改善主题为“降低PIVAS药物配置过程中的差错件数”。
2.2 活动计划拟定通过条状图拟定活动日程，确定每阶段步骤的时间节点和负责人。
本次“携手圈”QCC改善自2016年6月1日起开展，数据统计截止日期为2016年11月01日。
临床护理品管圈常见缺陷分析及改进
1.人员配备：
绘制流程图的注意事项
绘制流程图时，参与的成员必须包含对这项工作流程最了解的人， 所绘制的流程图才会有较高的可信度。
2.计划拟定—甘特图
步骤1～6：占时30%
步骤7：占时40%
步骤10 占时10%
步骤8和9：占时20%
三现原则 流程图 查检表 柏拉图
3.数据收集 到现地,对现物,做现实观察 充份掌握现行工作内容 观察纪录现象与标准的差距及变化 归纳出本次主题的特性
What何事 When 何时 Where 何地 Who 何人 Why 为何
选定主题
发现主题
选题就是找找质量问题
(一)偏离常态
常态
差 距
(二)偏离目标
目标值 差 距
12
1.有困难的事情 2.有危险的事情 3.不顺利的事情 4.不理解的事情 5.领导提醒的事情 6.被抱怨、挨骂的事情 7.被其他单位批评的事情 8.比其他单位做得差的事情 9.有差异的事情 10.社会关注的事情
检验实际效果 让有效措施变成操作规范 总结活动收益，继续改善遗留问题
品管圈的流程
组圈方式 由规划单位分派（草创期） 自行组圈（成熟期）
组圈
圈成员（不超过12人） 辅导员 （1~2名不计入圈员人数） 圈 长 （1名） 圈 员 （若干）
圈长的选定
组圈
刚开始推行品管圈活动时，最好以职场第一线的监督者如护士长（或质控员）为圈长。
检验： 减少等候时间；提高标本合格率 减低标本缺陷发生率；提高抽血病人满意度
品管圈在给药错误中质量管理
确定品管圈成员---2015年8月启动
2021/4/1
圈名选定
确定圈徽
天使圈
天使圈圈徽的组成与涵义: 白色的护士帽：
洁白的护士帽象征着天使般的护士 带给病人关心、关怀与呵护。
飞翔的翅膀：
代表了和平鸽的翅膀，寓意着和谐 及安宁的护患关系；
代表了白衣天使的翅膀，寓意着不 断提升的护理品质。
注：Aa 班要主动了解病人需要，尽量能满足病人合理需求，关注病房设施若有出现问题及时给以解决（工作
日时间水电、门窗有问题请通知电工房，下水道有问题通知总务科，电视、空调、呼叫器、电脑、打印机有问 题通知设备科，若是夜间有问题并且影响工作的紧急情况通知门卫，有特殊情况要报告科护士长。
A 助班 8:00-12:30 14:00-16:30
给药错误现状调查
给药错误现状调查资料
2021/4/1
给药错误现状调查汇总及原因分析
现状给药错误发生原因归类的数据统计分析
2021/4/1
给药错误原因鱼骨头分析图
制度
人员
未严格执行身份识别制度
处理问题能力差
护士责任心不强
给
护士因素
查对制度落实意识欠佳
低年资护士风
药
查对制度落实不到位
险意识不足
查对制度
(一) 医嘱查对制度 1. 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。 2. 科室电脑班护士负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任
护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。 3. 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误方可执行，并记录执行时间，执行者签名。 4. 抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，
品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果分析
品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果分析摘要：目的：探讨分析品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果。
方法：选择2022年3-5月之间我院静脉用药调配中心的工作情况作为研究对象，根据品管圈活动步骤以及本院内各科室的用药情况，成立品管圈小组，对比成立品管圈小组前后的静脉用药调配中心排药差错情况。
结果：通过对比开展品管圈活动前后静脉用药调配中心排药变化，在开展活动前排药失误总次数为85次，开展活动后排药失误总次数为27次，且开展活动后药品排错、药品多排、药品少排次数均显著少于开展活动前（P＜0.05），有统计学意义。
结论：在静脉用药调配中心开展品管圈活动，可以显著减少静脉用药排药失误的发生，且可以不断发现并解决排药过程中出现的各种失误，从而提升排药准确率。
关键词：品管圈活动；静脉用药调配中心；排药差错率；效果静脉用药调配中心是医院内部的药品调配部门，其主要职责是负责准确、安全地调配各种静脉注射药物，并提供给医院各科室使用[1]。
但由于静脉用药调配中心药物量大等特点，导致静脉用药调配中心药物配制效率有限、药物浪费以及排药易出现差错等[2]，而开展品管圈活动可以提高工作人员自身的工作意识，且可以培养工作人员发现问题及解决问题的能力[3]。
因此，本次研究选择时间段在2022年3-5月之间我院静脉用药调配中心的工作情况作为研究对象，以明确品管圈活动在降低静脉用药调配中心排药差错率中的应用效果。
具体报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选择时间段在2022年3-5月之间我院静脉用药调配中心的工作情况作为研究对象，根据品管圈活动步骤以及本院内各科室的用药情况，成立品管圈活动。
1.2方法首先，静脉用药调配中心组织成立品管圈小组，由审方药师、质控员、调剂药师等相关工作人员组成，共同研究、分析和解决药物的调配问题。
品管圈小组通过定期召开会议，交流经验，分享解决方法，形成规范化、标准化的管理方式。
药品检验中结果偏离的原因及有效的质量控制
药品检验中结果偏离的原因及有效的质量控制药品检验是确保药物质量的重要环节，同时也是保障公众用药安全的关键所在。
在药品检验过程中，有时会出现结果偏离的情况，从而导致对药品质量的判断产生误差。
本文将就药品检验中结果偏离的原因进行分析，并提出有效的质量控制措施。
结果偏离的原因如下：1. 检测方法不准确或不适用：检验过程中使用的方法可能存在一定的误差或是不能够完全适应药品特性，从而导致检测结果偏离。
2. 样品不合格或不符合质量标准：药品样品可能未按照规定保存、运输或存储，导致样品中成分发生变化，从而导致检验结果与预期结果偏离。
3. 检验人员经验不足或操作不当：检验人员的操作技巧和经验对结果的准确性具有重要影响，如果检验人员经验不足、操作不当或未经过严格培训，可能会导致检验结果偏离。
4. 仪器设备问题：仪器设备的故障或不稳定性也会引起检验结果的偏离。
为了有效控制药品检验中结果偏离，应采取以下措施：1. 确保检测方法的准确性和适用性：根据药品特性以及国家和行业的标准，选择合适的检验方法，并确保该方法准确、可靠、重复性好。
随着科技进步，应及时更新检验方法，提高其适用性。
2. 严格控制样品的采集、保存和运输过程：确保药品样品在采集、保存和运输过程中不受外界因素的影响，减少样品变质的风险，从而得到准确的检验结果。
3. 健全培训机制和人员管理制度：加强对检验人员的培训，提高他们的专业技能和水平。
建立完善的人员管理制度，确保检验人员的素质和操作规范。
4. 定期检修和校准仪器设备：定期对仪器设备进行检修和校准，确保其正常运行和准确性。
5. 强化质量控制体系：建立完善的质量控制体系，包括内部质量控制和外部质量评估，确保检验结果的准确性和可靠性。
药品检验中结果偏离是一个普遍存在的问题，但通过合理的质量控制措施，可以有效地减少结果偏离的发生。
为确保药品质量和公众用药安全，相关部门和企业应重视药品检验工作，提高药检水平，不断完善质量控制措施。