骨科大手术后静脉血栓性疾病预防与治疗文档资料

一、DVT的诊断
1. 有症状和体征的DVT临床特点 (1)多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期 卧床的患者。
(2)起病较急,患肢肿胀、发硬、疼痛,活动后加重, 偶伴有发热、心率加快。
(3)血栓部位压痛,沿血管可扪及索状物,血栓远端肢 体或全肢体肿胀,皮肤呈青紫色,皮温降低,足背、 胫后动脉搏动减弱或消失,或出现静脉性坏疽。血 栓延伸至下腔静脉时,两下肢、臀部、下腹和外生 殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时 ,Homan征和Neuhof征阳性。
前言
静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括深 静脉血栓(DVT)(PE)，由于二者在发病机制 上存在相互联系，目前已将二者作为统一 的疾病。
前言
VTE很常见，在美国和欧洲发病率为千 分之一，而且有增加的趋势，并与死亡危 险增加有关，深静脉血栓和肺栓塞的早期 死亡率均很高，分别为3.8％和38.9％。
前言
危险因素及分层
大多数住院患者存在一种或多种VTE 危险因素，这些危险因素通常混和存在。 对于住院病人应常规进行VTE危险因素的 评价并针对性的采取预防措施。
VTE危险因素：
内部因素
高龄 肥胖 吸烟 遗传性或获得性血 栓形成倾向
外部因素
手术 创伤（大的或下肢创伤） 中心静脉插管 静脉曲张 妊娠及产后 含雌激素的避孕药或激素替代治疗、选择性雌激素受体调节药 卧床、瘫痪恶性肿瘤 肿瘤治疗（激素、化疗或放疗） 既往VTE病史 急性内科疾病 心脏或呼吸衰竭 肠道感染性疾病 肾病综合征 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿
无创诊断技术的发展使VTE的诊断简化 ，检出率提高。但致死性PE可以是疾病的 首发表现。此外，高龄是VTE及其并发症 的危险因素，老龄人口的增加必将导致未 来该疾病的致死和致残率增加。肺栓塞一 旦发生后果严重，静脉血栓栓塞应该重在 预防。
前言
流行病学研究显示静脉血栓栓塞(VTE) 是住院病人致死和致残的主要原因之一。 PE是最常见且可预防的院内死亡病因，预 防PE也是降低住院患者死亡率的最重要策 略。大块PE发生前通常没有先兆，因此这 类患者的心肺复苏成功率极低。住院期间 因PE死亡的患者中，70－80％在死亡前根 本没有考虑到PE的可能。
Homan征,即直腿伸踝试验。检查时让患者下肢伸 直,将踝关节背屈时,由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉 长而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深 部疼痛,为阳性。
Neuhof征,即压迫腓肠肌试验。
(4)后期血栓机化,常遗留静脉功能不全,出现浅静脉 曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等,称为深静脉血栓 形成后综合征。分为:周围型,以血液倒灌为主;中 央型,以血液回流障碍为主;混合型,既有血液倒灌, 又有回流障碍。
(7)血浆D-二聚体测定: 用酶联免疫吸附法(ELISA)检测,敏感性较高
(>99%)。急性DVT或PTE时D-二聚体多大于500 μg/L,故如D-二聚体<500 μg/L可以除外诊断。由 于在手术后短期内病人D-二聚体几乎都呈阳性,对 于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大,但可用于术 前DVT高危病人的筛查。同时,它对静脉血栓栓塞 的诊断并非特异,如肿瘤、炎症、感染、坏死等很 多可产生纤维蛋白的情况时,D-二聚体也可大于 500 μg/L,故预测价值较低,阳性亦不能据此诊断 DVT或PTE。另外,该项检查对80岁以上的高龄患 者特异性也较低,不宜用于这些人群。
极高度危险
疾病性质
其他危险因素
大型妇科手术、良性疾病
有
择期脊柱手术有
恶性肿瘤扩大手术
无
髋或膝关节置换术
髋部骨折
择期脊柱手术（多个危险因素）
严重创伤
脊柱损伤
膝关节镜（时间长、复杂）
有
VTE的诊断
约 50% ~ 80% 的DVT可无临床表现,由于可并 发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全,其危害 极大,及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期 发现和正确诊断。
(5)血栓脱落游走可致PTE(见后)。
2. 静脉血栓形成的辅助检查
可根据患者病情、医院设备、医师经验等做 如下选择: (1)加压超声成像:通过探头压迫观察等技术,可发现 95%以上的近端下肢静脉血栓,静脉不能被压陷或 静脉腔内无血流信号,为DVT的特定征象和诊断依 据。该方法为无创检查,应做为筛查的首选手段。 高度可疑者,如阴性应在5~7天后复查。对腓静脉 和无症状的下肢深静脉血栓,阳性率较低。
危险分层：
预防VTE首先应该将病人进行危险分层 并采取分组预防的策略，分层的标准主要 包括：年龄、疾病性质和患者自身的因素 等。
影响外科手术患者发生VTE的因素主 要包括为手术类型和手术时间，以及患者 自身的因素，根据上述因素对患者进行危 险分层并采取相应的预防措施。
危险分度 低度危险
中度危险
疾病性质
(5)静脉造影(venography):是确定诊断的“金标准”, 但属于有创检查,且费用高。
(6)阻抗体积描记测定(IPG):
其原理是在大腿处放置一个袖带,探测充气前 后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复 到基线水平被用做是静脉可变性指数。IPG检测 对无症状DVT的敏感性差、阳性率低,对有症状的 近端DVT具有很高的敏感性和特异性,且操作简单 ,费用较低。
非骨科小手术 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术≤30分钟 经尿道手术或其它低危泌尿外科手 术 膝关节镜
非骨科小手术 血管外科大手术 大型、开放性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术（40-60岁） 创伤、烧伤有 大型普外科手术（<40岁） 大型妇科手术、良性疾病
其他危险因素 无
有
无
危险分度 高度危险
二、PTE的诊断 1. PTE 的临床表现
肺栓塞的临床表现主要决定于肺血管 堵塞的多少，发生速度，和心肺的基础状 态。基本有四个临床症候群。
(2)彩色多普勒超声探查:其敏感性、准确率均较高 ,亦系无创检查,适用于对病人wk.baidu.com筛选、监测。
(3)放射性核素血管扫描检查 (RDV):利用核素在下肢 深静脉血流或血块中浓度增加,通过扫描而显象,是 诊断 DVT 有价值的无创检查。
(4)螺旋CT静脉造影(CTV):是近年出现的新的 DVT 诊断方法,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情 况。