留守儿童成长记录卡表格

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学校留守儿童基本信息记录表

学校留守儿童基本信息记录表
附1:
学校留守儿童基本信息记录表
监护父亲母亲家庭经品行心理学业学习身体序号姓名性别年级状况去向去向济状况表现状况状况态度状况
注:本表为相关信息栏用A、B、C字母表示。

各字母所代表信息如下:
1、监护状况:A、祖辈监护,B、委托监护,C、无监护
2、父母去向:A、外出务工,B、不确定,C、亡故
3、家庭经济状况根据当地实际确定:A、相对富裕,B、一般,C、相对贫困
4、品行表现:A、优良,B、一般,C、较差
5、心理状况:A、正常,B、有缺陷,C、心理问题表现明显
6、学业状况:A、优良,B、中等与一般,C、较差
7、学习态度:A、良好,B、一般,C、差
8、身体状况:A、良好,B、一般,C、差
附2:
留守儿童情况汇总表
填报单位: 时间: 年月日
一年二年三年四年五年六年七年八年九年年级合计级级级级级级级级级学生总数
其中留守儿童数
男性别女
A 监护状况 B
C
A 父亲去向 B
C
A 母亲去向 B
C
A 家庭经济留
B 状况守
C 儿A 童品行表现 B 信
C 息
A 心理状况 B
C
A 学业状况 B
C
A 学习态度 B
C
A 身体状况 B
C 注:此表由学校、县区教育局分别填报～表中的A、B、C同附件1所表示的信息项。

5。

福镇小学留守儿童成长记录册

福镇小学留守儿童成长进步记录册
班级：
姓名பைடு நூலகம்月份在校表现
1、身体状况：A健康B一般C差 2、生活是否有困难：A是B否 3、学习是否有进步：A是B否 4、行为表现：A较好B一般C较差 5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自信心增强 1、身体状况：A健康B一般C差 2、生活是否有困难：A是B否 3、学习是否有进步：A是B否 4、行为表现：A较好B一般C较差 5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自信心增强 1、身体状况：A健康B一般C差 2、生活是否有困难：A是B否 3、学习是否有进步：A是B否 4、行为表现：A较好B一般C较差 5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自信心增强 1、身体状况：A健康B一般C差 2、生活是否有困难：A是B否 3、学习是否有进步：A是B否 4、行为表现：A较好B一般C较差 5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自信心增强 1、身体状况：A健康B一般C差 2、生活是否有困难：A是B否 3、学习是否有进步：A是B否 4、行为表现：A较好B一般C较差 5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自信心增强值得记载的情况：值得记载的情况：值得记载的情况：值得记载的情况：值得记载的情况：
学年度：
班主任：

留守儿童信息情况登记表excel模版下载

**省留守未成年人基本信息表
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。

留守儿童成长档案表格

家庭情况（如经济、周边环境等）
在校学习、行为、交友等情况．
留守儿童帮扶记录表
日期
内容
留守儿童心理辅导记录表
日期
内容
留守儿童学期评定表
绩成学习
期中
语文
数学
英语
政治
历史
生物
Hale Waihona Puke 地理物理化学体育
期末
语文
数学
英语
政治
历史
生物
地理
物理
化学
体育
竞赛获奖等情况
帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向．
表6
岳阳县新开镇五垸学校
关爱留守儿童健康成长
档案
时间：20——20学年度
留守儿童姓名：
班级：
班主任：
帮扶老师：
留守儿童联系卡
姓名
性别
班级
出生年月
住址．
家庭成员
关系姓名
工作性质
现工作（务工）地址
联系电话
外出务工
外出务工
现监护人姓名
关系
居住地现
联系电话
爷爷
帮扶教师姓名
职务
所教学科
年段
联系电话
留守儿童基本情况简要分析

留守儿童登记表模板

留守儿童登记表模板
留守儿童登记表
学校名称：___________________
班级：______________________
日期：______________________
学生信息：
姓名：______________________
性别：______________________
家庭住址：__________________
监护人姓名：________________
监护人联系电话：____________
监护人工作单位：____________
是否为留守儿童：
是（）否（）
留守原因（如果是留守儿童）：___________________________________________ 监护人关系（如果不是父母）：_______________________________________
监护人是否定期探望留守儿童：
是（）否（）
留守儿童监护情况：
1. 留守儿童的监护人是否能及时照顾孩子的日常生活和学习需求？
是（）否（）
2. 留守儿童是否经常感到孤独、无依无靠？
是（）否（）
3. 留守儿童是否有安全隐患的情况（如独自在家、放任不管等）？
是（）否（）
4. 留守儿童的身心健康状况如何？
良好（）一般（）较差（）
备注：_____________________________________________________________ 请监护人填写以上内容，并签字确认。

谢谢合作！
监护人签名：_____________________
日期：_____________________。

留守儿童成长记录表

出生年月
结对人员
帮扶情况
备注
附件5：
_____小学留守儿童成长记录表
身份证号：学号:
姓名
出生性别年月
日出生地年月
省市(县、区)
民族
是否少先队员
现居户籍住地地址
健康状况
家长信息
称谓
名姓
务工单位及职务
联系电话
托管人信息
称谓
姓名
职业
与学生关系
联系电话
学籍变动记载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
奖惩情况
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第一
教师学期
评语第二学期
第一
学生学期
心语第二学期
日月年经办人：长：校．
_______小学留守儿童花名册
填表人_________ 2012年___月___日
序号
学号
姓名
班级
性别
民族
出生年月
户口所在地
家庭住址（现住住址）
是否寄宿
家长情况
现监护人情况
其他
姓名
务工地点
联系电话
姓名
与学生关系
职业
年龄
联系电话
1
附件_______小学留守儿童情况统计表3：填表人____________ 2012年___月___日
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
计合
在校生总数
留守儿童数
留守
单亲外出
住校生
附件4：
_______小学留守儿童结对帮扶情况表

留守儿童情况记录表

辅导教师
辅导时间
辅导地点
辅导学生
学生存在问题
帮教措施
帮教内容
帮教效果
祥谦中心小学留守儿童心理疏导记录表
留守儿
童姓名
性别
所在班级
疏导时间
疏导教师
疏导地点
学生
存在
问题
疏导
过程
及措
施
疏导
效果
祥谦中心小学留守儿童心理疏导记录表
留守儿
童姓名
性别
所在班级
疏导时间
疏导教师
疏导地点
学生
存在
问题
疏导
过程
及措
施
疏导
效果
祥谦中心小学留守儿童情况记录表
（2014-2015学年）
1、留守儿童家校联系卡
2、留守儿童帮扶记录
3、留守儿童心理疏导记录
班级
班主任
祥谦中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况
姓名
性别
年龄
所在班级
监护人基本情况
姓名
同留守儿童关系
家庭住址
联系电话
家庭年收入
学校基本情况
职务
姓名
联系电话
校长
任课教师
留守儿童之家管理教师
祥谦中心小学留守儿童家校联系卡
留守儿童基本情况
姓名
性别
年龄
所在班级
监护人基本情况
姓名
同留守儿童关系
家庭住址
联系电话
家庭年收入
学校基本情况
职务
姓名
联系电话
校长
任课教师
留守儿童之家管理教师
祥谦中心小学留守儿童帮扶记录
辅导教师
辅导时间
辅导地点

留守儿童情况登记表

西辛营寄宿制学校“留守儿童”情况登记表
年月日姓名性别出生年月年龄家庭住址
就读学校班级职务
政治面貌学业成绩
健康状况既往病史
心里状况
品德情况
有无不良嗜好
父母情况
父姓名母姓名父年龄母年龄父身体状况母身体状况父务工地母务工地父电话母电话
监护人姓名与儿童关系监护人
地址
监护人电话
学期
学习成绩操行评定语文数学英语音乐体育美术品德
学生姓名：
第一次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
第二次家访时间家访原因同访人员家访情况家长意见家访效果
其他
——年级留守儿童“主题班会”情况记载表
第一次时间参与人员主题
主持
过程
总结
第二次时间参与人员主题
主持
过程
总结
＿＿年级留守儿童帮扶情况
学生姓名帮扶人姓名
帮扶措施：
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留守儿童成长记录评价表

C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
第一学期综合性评价：
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十一月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾Байду номын сангаас：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十二月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
元月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
XXX留守儿童成长记录册
姓名：班级：学年度：教师：
填写说明：按月份填写，1-4项为单项钩选，第5项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
九月：

(完整版)六年级留守儿童成长记录卡.doc

姓名冯纪岁班级六单出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。

三月：1、身体健康状况：√ A 良好 B 一般 C 较差2、生活是否有困难：√ A 有 B 没有3、学习是否有进步：√ A 有 B 没有4、行为表现： A 良好√ B 一般 C 较差5、个性心理倾向： A 活泼乐观 B 内向自卑√ C 自尊心增强D 自信心增强四月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑√ C自尊心增强D自信心增强五月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√A有B没有4、行为表现：A良好√ B一般C较差5、个性心理倾向：√A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强D自信心增强六月：1、身体健康状况：√A良好B一般C较差2、生活是否有困难：√A有B没有3、学习是否有进步：√ A有B没有4、行为表现：√A良好B一般C较差5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑C自尊心增强√D自信心增强6、值得记载的情况：对自己各方面的要求提高了。

6、值得记载的情况：学习有进步。

6、值得记载的情况：懂事听话了，学习上有一定的自觉性，进步中。

6、值得记载的情况：在树立竞争对手，不甘落后，积极进取中，成绩进步明显。

第一学期综合性评价：孩子懂事听话了很多，能体会家长的不容易，老师的希望，能从各方面严格要求自己，学习有了自觉性，成绩稳步上升中。

姓名郭敬新班级六双出学年度2015-2016 第二学期班主任冯燕填写说明：按月份填写， 1-4 项为单项钩选，第 5 项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。

留守儿童成长信息卡

帮扶教师姓名
职务
居住（工作）地址
联系电话
性格特点个人爱好学习情况个人荣誉时间
帮扶成长记录

帮扶老师评语
留守儿童成长档案信息卡姓名性别出生年月照片班级住址家庭成员关系姓名现工作务工详细地址联系电话父亲母亲现监护人关系联系电话帮扶教师姓名职务居住工作地址联系电话性格特点个人爱好学习情况个人荣誉时间帮扶老师评语
留守儿童成长档案信息卡
姓名班级关系家庭成员父亲母亲现监护人关系现居住地址联系电话性别住址姓名现工作（务工）详细地址联系电话出生年月照片