【医学ppt课件】抗菌药物治疗的药学监护

应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。 对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法，先使用广谱抗菌药进行经验性治
疗，必要时联合用药，以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相 对窄谱的抗菌药。
降阶梯治疗策略
推荐方案
“重锤猛击” 碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β-内酰胺类联
合 氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。
抗菌药物的经验用药
无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌为主要致病 菌，院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。
有基础疾病的患者，应根据患者情况进行选用 • 如有慢性支气管炎病史的患者，以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠
埃希菌感染的可能性大，应直接选用三代头孢菌素； • 有结构性肺病(如支气管扩张)的患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多，
有意义 优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂 片镜检结果一致；
无意义 上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长
经验治疗的基本思路
制订抗感染方案 1 遵循指南和策略 2.局域微生物流行特点和药敏情况 3.宿主因素 —— 是否有免疫缺陷 是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素 既往3个月抗菌药使用情况等
正确选用抗菌药物
熟悉各类抗菌药物的作用特点
• 熟练掌握每个抗菌药物的抗菌谱、药动学特性、不良反应、与其他药 物的相互作用等。
• 抗菌谱：注意每一类药物的共性与个性。尽量选用首选药物 • 将药物的主要抗菌特性应用于临床
熟悉每个药物的抗菌作用特点
熟悉不同品种在抗菌谱、酶稳定性、不良反应、临床使用首选适应征 等方面的差异
正确选用抗菌药物
根据药代动力学特点合理用药
• 抗菌药物的体内过程 药动学： 吸收（AUC） 分布（蛋白结合率） 代谢、排泄（ T ½ ）
抗菌药物治疗的药学监护
上海交通大学医学院附属新华医院药剂科 卜书红 副主任药师
经验治疗的基本思路
病原学诊断 痰、血清学标本 用药前留送各种微生物学标本 检验结果诊断意义的判断
确诊 血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜 或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌 洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈 4倍以上变化
了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐 药机制等）
正确分析药敏结果
如遇多种药物均敏感怎么选药
1.尽可能选抗菌谱窄的 2.尽可能选用感染局部浓度高的 3.尽可能选治疗方案易于执行的 4.尽可能选用不良反应少的 5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的 6.尽可能选价格合理的 7.尽可能选药物供应充足的
降阶梯
抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄
“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义
“猛击”——“经验性治疗” 依据“指南” 降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”
避免走入误区：
强调早期正确抗感染治疗的重要性，不等于过度甚至滥用药。
发热≠抗菌药处方，院内感染≠耐药菌感染，严重感染≠耐药菌感
染，重锤猛击≠超广谱组合
明确病原学诊断，正确选用抗菌药物
正确分析药敏结果
对于耐药菌导致的严重感染，应在对该耐药菌有明确作用的品种范围里， 结合药敏报告结果，选用最恰当的药物。
了解各种重要耐药菌的首选和次选方案
• 耐甲氧西林的葡萄球菌 MRSA、MRSE • 耐万古霉素的金葡菌、肠球菌 VRSA、VRE • 耐青霉素的肺炎链球菌、脑膜炎双球菌 PRSP • 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等 • 产AmpC型酶的肠杆菌属 • 多重耐药的非发酵菌群 • （假单胞菌属、不动杆菌属、黄色杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌）
根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经 系统的变化判断感染的严重程度。
是否是重症感染 重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机
械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h 进展≥50%、 急性肾衰竭 在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗 ——经验性治疗、重锤猛击
抗MRSA抗菌药物的差异（万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地 酸）
碳青霉烯类抗生素的差异（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培 南）
氨基糖苷类抗生素的差异（庆大霉素、奈替米星、阿米卡氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星） 第三代头孢菌素的差异（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮）
如何结合药敏报告进行用药选择
对于药敏结果的判断 • 体外敏感的体内不一定都敏感（约70%的符合率）， • 体外耐药的体内耐药的可能性很大（90%以上的符合率）， • 所以，一般来说，不应选用耐药的品种。 误区
过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌 种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不 动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素
正确分析药敏结果
如何正确理解药敏报告
正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药 物。
药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定 不选）
药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏 试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选 用，因其活性部分是舒巴坦）
正确分析药敏结果
根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使用 • 对所用抗菌药物敏感
临床显示疗效，则继续原方案治疗； 若临床无效，则应从给药方案（剂量、时间分配、途径）、病灶 情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。
• 对所用抗菌药物不敏感
若临床已显示疗效，则继续原方案治疗 若临床无效，而药敏与所用药物相符，在病情允许条件下，可继 续原方案短期观察，如两者不符，则应调整方案。
经验治疗的基本思路
培养与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染？
如前期治疗无效需评估前期所使用的方案 如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体 如已获得病原学结果，判断此结果的意义 如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系
抗菌药物的经验用药
判断感染的不同阶段和程度