脑梗死临床教学查房

＃＃＃中医院康复科临床教学查房

查房时间:

查房医师: 康复医学主治医师

本次教学查房目得:

1、掌握脑梗死得概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。

２、示范神经系统查体、

3、了解脑梗死得预防。

４、掌握早期康复治疗措施

实习医师汇报病史:

患者,男性,60岁,系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。

患者２天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力,未予重视,于5、3日午后症状有所加重,左下肢活动不能,就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死,给予“血塞通600mｇ静滴、口服阿托伐她定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1 ”,随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁,为求进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐,无胸闷、心慌,大小便失禁,夜寐欠佳。

既往有“高血压病３级(极高危)”病史数10余年,现服“赖诺普利10ｍg qd、非络地平5mｇｑｄ”,血压未正规监测;有“２型糖尿病"病史10余年,一直服用“格列奇特”,血糖控制情况不

能提供;否认有手术、外伤、输血史;否认有药物过敏史;

查体:T:３6.3℃;Ｐ88次/分;Ｒ21次／分;BP15０／９０ｍmHg 神清,精神一般,形体适中,营养一般,被动体位,查体合作,对答切题,言语流利,口唇无紫绀、皮肤黏膜未见黄染,无出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中。胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音, HR:88次/分,律齐,主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进、腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿。肛门与外生殖器未检。舌紫暗,苔薄白,脉细涩。

专科情况:两侧鼻唇沟对称,伸舌稍左偏,左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级,左侧下肢肌力１级。左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级,左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。左膝反射亢进,Bａbｉｎsｋi征:左侧(＋)、右侧(—)。

辅检:头颅CT检查示:双侧基底节区腔隙性脑梗灶;频谱心电图:窦律、正常心电图;血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质大致正常;空腹血糖:14、8９mmoｌ／L;

诊断:

中医诊断:中风--风痰瘀血,痹阻脉络

西医诊断:1。脑梗死(急性期)2.高血压病３级(极高危)3。2型糖尿病

上级医师归纳病例特点:

⏹1、患者年龄、性别

⏹２、生活习惯

⏹3、既往病史

⏹4、家族史

⏹5、临床表现

问题:

本病人有哪些易患脑梗死得危险因素？

辅助检查:

⏹1、头颅CT

⏹2、TCD检查

⏹3、颈动脉超声

⏹４、生化检查

⏹5、头颅MRI

⏹6、血管造影

问题:

⏹1、头颅CＴ显影时间?

⏹2、如果头颅CT就是正常得,就是否病人就没有脑梗死？讨论:(让我们一起复习上周脑梗死得理论教学内容)

⏹1、脑梗死得病因

⏹2、临床表现:

⏹3、诊断依据

⏹4、鉴别诊断

⏹5、治疗

问题:

⏹肌力检查如何分级？

⏹本病人目前肌力就是几级?

⏹本病人属上运动神经元瘫还就是下运动神经元瘫 ?

鉴别:

上级医师示范查体:(神经系统查体)

１、肌力按六级分法记录,肌力得减退或丧失,称为瘫痪。“0级"一完全瘫痪。“１级"至“4级",为不全性瘫痪或轻瘫:“1级"一有肌肉收缩而无肢体运动:“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起:“３级"一肢体可抬离床面:“4级”一能抵抗部份外界阻力:“5级”一正常肌力。

2。肌张力:指肌肉得紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外,并测试完全放松得肢体被动活动时得阻力大小。两侧对比。

思考题:

肌张力增高分类以及常见病因？

肌张力增高:①痉挛性肌张力增高:见于锥体束病变,系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高,呈“折刀状”,下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高:见于锥体外系病变,如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高,呈“铅管样”或“齿轮状”、

3。共济运动:平衡与共济运动除与小脑有关外,尚有深感觉参与,故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时,

此项检查意义不大。

共济运动检查通常沿用以下方法:①指鼻试验:嘱用食指尖来回触碰自己得鼻尖及检查者手指,先慢后快;②跟膝胫试验:仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前

缘向下移动。此外,也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现、

4.感觉系统:

1.痛温觉:

２。深感觉:

3。触觉:

[检查方法］

感觉检查要求患者清醒、合作,并力求客观。先让患者了解检查得方法与要求,然后闭目,嘱受到感觉刺激后立即回答、可取与神经径路垂直得方向(四肢环行,躯干纵形),自内向外或

处自上向下依次检查;各关节上下与四肢内外侧面及远近端均要查到,并两侧对比。

1、浅感觉:

(1)痛觉:用大头针轻刺皮肤,嘱答“痛”与“不痛

",“痛轻"或“痛重"。

(2)触觉:用棉絮轻划皮肤,嘱答“有”、“无”,也可以说“1,2,３,”数字表示。

2、深感觉:

(1)关节运动觉:轻握足趾或手指加以活动,嘱说出运动

方向。检查活动幅度应由小到大,以了解减退程度、

(２) 震颤觉:用振动得音叉(C128或256)柄置骨突出处,嘱回答有无震动感。

3.皮质复合感觉

在疑有皮质病变且深浅感觉正常得基础上,始进行此项检查。以查实体觉为主,即嘱患者指出置于其手中物品得形状、质地、材料、轻重,并说出其名称,先试病侧,再试健侧。

5、反射

反射检查比较客观,但仍须病人合作,肢体放松,保持对称与适当位置、叩诊锤叩击力量要均匀适当、检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读,咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法,使其精神放松,以利反射得引出。

(一)腱反射:就是刺激肌腱、骨膜引起得肌肉收缩反应,因反射弧通过深感觉感受器,又称深反射或本体反射。

［检查方法]

1。肱二头肌腱反射(颈5—6,肌皮神经):前臂半屈,叩击置于二头肌腱上得拇指,引起前臂屈曲,同时感到二头肌腱收缩。

2.肱三头肌腱反射(颈6-７,桡神经):前臂半屈并旋前,托住肘部,叩击鹰咀突上方三头肌腱,引起前臂伸展。