医院评审中PDCA管理工具的应用
医院评审质量管理常用工具及案例
医院评审质量管理常用工具及案例一、医院评审质量管理常用工具：1. PDCA循环：PDCA循环是质量管理中常用的工具之一、它包括：计划（Plan）、执行（Do）、检测（Check）和行动（Action）。
通过不断循环执行这四个步骤，可以实现质量管理的持续改进。
2.流程图：流程图是用来描述和分析工作流程的一种图形化工具。
在医院评审质量管理中，可以使用流程图来展示患者就诊流程、医疗服务流程等，帮助发现流程中的问题和改进空间。
3.鱼骨图：鱼骨图，也叫因果图或石墨图，是一种用于分析问题的工具。
它将问题放在鱼骨图的“头部”，然后将问题的各种可能原因写在鱼骨图的不同分支上。
通过鱼骨图可以帮助找出问题的根本原因，从而采取相应的改进措施。
4.直方图：直方图是用来展示数据分布情况的图表。
在医院评审质量管理中，可以使用直方图来展示患者满意度、医疗错误率等指标的分布情况，帮助评估和改进医疗质量。
5.帕累托图：帕累托图是一种用来分析问题原因和优先级的工具。
它将问题的不同原因按照重要性进行排序，从而帮助决策者更好地选择改进重点。
二、案例分析：医院通过对患者满意度进行评估，发现患者满意度不高。
经过质量管理团队的讨论，决定使用PDCA循环进行质量管理改进。
1.计划：团队首先制定计划，设立目标为在一个季度内将患者满意度提升10%。
然后，确定采取的改进措施，包括加强医患沟通、提高医疗服务质量等。
2.执行：团队根据计划开始执行改进措施，如组织医患沟通培训、改进就诊流程、加强护理服务等。
3.检测：团队收集患者满意度的数据，并使用直方图对其进行分析，发现满意度有所提升，但仍未达到目标。
4.行动：根据数据分析的结果，团队决定重新制定改进措施，包括增加患者满意度调查的频率、加强医患沟通培训的效果等。
然后再次执行这些改进措施，不断循环改进。
通过使用PDCA循环工具，该医院定期评估患者满意度，并持续改进，最终提高了医疗质量和患者满意度。
以上是一个案例分析，展示了医院评审质量管理中常用工具的应用。
应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量(杨旭丽)
P D C A应用PDCA及管理工具持续改进医疗质量南昌大学第一附属医院质 控 科 杨 旭 丽医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用象湖院区院本部高新院区建筑面积（㎡）67.2万22.5万 2.9万开放病床数3200张3200张600张1 个国家 211 重点建设学科 —— 消化内科1 个国家级基地 —— 国家药物临床试验基地（15 个专业，I期病房）呼吸系统疾病获得国家发改委、国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程建设项目”8个国家临床重点专科消化内科神经外科心脏大血管外科重症医学科呼吸内科烧伤科疼痛科急诊科7个国家卫健委专培基地呼吸与危重症心血管神经外科重症医学科口腔颌面外科老年病重症医学科普外科u通过HIMSS 6级评审的医院-中国大陆及港澳台地区第19家u通过电子病历系统功能应用水平分级评价五级评测u中国医院竞争力.医院信息互联HIC100强第18位u通过国家互联互通标准化成熟度测评医院概况医疗安全与质量管理体系建设1PDCA及管理工具的应用培训督查反馈整改持续改进制度PDCA 循环1、建立质量安全管理组织架构2、构建医疗质量与安全制度体系3、医疗质量制度培训4、医疗质量与安全实行常态化监督与检查5、开展以问题为导向的质量与安全行政大查房6、以医疗问题为导向的持续改进活动7、 核心制度信息化闭环管理：会诊制度、 危急值制度8、医疗质量与安全考核体系医疗安全与质量管理体系建设1、医疗质量安全组织架构Ø成立由医院主要领导担任主任委员的委员会Ø成立以科主任为组长的科室质量安全管理小组主任委员：院长、书记副主任委员：副院长医疗质量与安全管理委员会医疗技术审核管理委员会医疗技术审核管理委员会病案管理委员会医疗事故技术鉴定委员会临床用血管理委员会药事管理与药物治疗学委员会临床路径管理委员会医院伦理委员会行风建设委员会护理质量与安全管理委员会委员：临床医技科室负责人、医务处、护理部、药学部、党办、信息处、装备处、质控科、病案科、感控处、行风办、运营部、财务处等部门负责人Ø2017年汇集医疗质量与安全相关制度、流程、预案，职责、考核，汇编《2017医疗质量与安全管理体系》，2020年重新修订。
质量管理工具PDCA在医学装备管理中的应用
今后如何预 防，预 防措施是什Ａ
在什么 问题 ，一一列 出。④设 备应用科 室满意度调查 ：主管部 门还应
该对医学装备 部门的维护保养 进行用户调查 ，对医学装备 部 门的服务
是否满意 ，医学装备部 门在 服务过程 中是否 存在不规 范、不热情 、不 周到的地方等等 。
申领程 序进行 申领 。④临床使用 ：管理 科室与临床使用 科室将材料 的
停 用、退货等 。⑤对 再次 出现 问题 的预防措施 ：针对 出现的 问题 ，制 定出预防措施 ，防止再次 出现 同样 的问题。 ⑥持续改 进 ：通过工作 不 断的Ｐ Ｄ Ｃ Ａ 循环 ，达到质量 的持 续改进 。
三级 综合医 院评 审评价标 准规定 ，无制度流程 ，判定 为Ｄ，不 合 格 ；有 制度流程且有效执行 ， 判 定为Ｃ ，为合格 ，ｃ 条款必须 ／ ＞９ ０ ％；
告 ：写出分析报告 （ 半年或年度 ），将 材料的采购 、使用全过程进 行
全 面的分析 。②问题 原因分析 ：对 发生的问题进行分析 ，查找原 因所 在 。③追踪处理 ：对 问题 进行追踪 处理 ，如果是材料 质量 原 因，予 以 停 用或退货 ，如果 是使用不 当，应 当进 行使用培训等 。④ 问题 的纠正
对材料 的采购 、使用全过程进行监督、检查 。
２ ． ３ ． ４ Ａ ｃ ｉ ｔ ｏ ｎ（ 行动 或处理 ， 对 总结检查的结果进行处理 ）：①分析 报
２ ． ２ ． １ Ｐ ｌ ａ ｎ（ 计划 ）：①成立管理 组织。管理组织 ：医院医疗设备 （ 器
2023-等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进-1
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PDCA持续质量改进，是一种通过计划、实施、检查和控制的方法，不断追求更高质量水平的管理工具。
在医疗行业中，PDCA持续质量改进的应用已经成为了现代医疗管理中不可或缺的一部分。
而等级医院评审标准则是在PDCA持续质量改进中对医院质量水平的核心评估标准，接下来将从多个角度阐述PDCA持续质量改进在医疗行业中的应用。
第一步计划（P）PDCA持续质量改进的第一步是制定计划，这意味着在等级医院评审标准下，医院管理人员需要通过观察患者来确定质量缺陷，如排队时间过长、医疗服务不到位等问题。
接下来，医院需要开展一系列的研究活动，确定缺陷原因，并制定计划来解决这些缺陷。
第二步实施（D）在确定了解决方案后，医院便需要实施计划。
接下来的步骤就是培训和教育医护人员以及引入新的技术、设备或方法，以改善患者服务质量。
这些过程将有助于确保医院成功地实施了PDCA持续质量改进计划。
第三步检查（C）在实施了PDCA持续质量改进的计划之后，医院需要检查其有效性。
为此，医生、护士和病人的满意度等各方面的反馈至关重要。
同时，医院需要与目标进行比较，确保实现了改进目标，并根据反馈信息和其他评估方法进行必要的改进。
第四步控制（A）PDCA持续质量改进的最后一步是控制。
在此步骤中，医院需要确保改进措施长期可持续，并可以对成功和失败的改进进行记录和跟踪。
需要注意的是，医院需要充分包容员工的反馈并进行适当的调整，以确保改进措施的可持续性。
总之，PDCA持续质量改进是一个有效的医疗质量管理工具，可以帮助医院更好地提供医疗服务，并确保患者的安全。
等级医院评审标准则是对医院质量水平的最直接的检验与评估，当医院将PDCA持续质量改进纳入日常管理中，也可以在评审标准中获得更佳的成绩。
因此，PDCA持续质量改进是医院管理者应该一直积极推行和应用的重要工具。
PDCA循环在医院感染管理中的应用
PDCA循环在医院感染管理中的应用PDCA循环是指计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段的循环过程。
在医院感染管理中，PDCA循环可以起到重要的作用。
计划（Plan）在感染管理中，计划阶段是制定感染控制策略和措施的关键阶段。
医院可以通过制定感染管理计划、建立感染控制委员会等方式，明确目标和任务，并确定相应的资源和时间安排。
计划阶段还包括制定感染控制政策、规范和流程，以确保感染管理工作的科学性和规范性。
执行（Do）执行阶段是将感染管理计划付诸实施的阶段。
医院需要根据计划制定的策略和措施，开展感染控制工作。
这包括执行感染预防和控制措施，如手卫生、环境清洁、患者隔离等。
执行阶段还包括培训医务人员和宣传教育患者和家属，以提高感染控制的效果。
检查（Check）检查阶段是对感染管理工作进行监测和评估的阶段。
医院需要建立感染监测系统，定期收集和分析感染相关数据，评估感染控制效果。
通过检查阶段，可以发现感染管理中存在的问题和隐患，并及时采取纠正措施。
此外，医院还可以通过开展感染管理质量评审、组织感染管理培训等方式，提高感染管理的水平。
行动（Act）行动阶段是根据检查阶段的结果，采取相应措施并持续改进的阶段。
医院需要根据检查阶段的评估结果，分析原因并制定改进措施，以提高感染控制效果。
行动阶段还包括对感染管理计划和措施的修订和更新，以适应新的情况和需求。
通过不断循环执行PDCA过程，医院可以逐步改进感染管理工作，提高感染控制的效果和质量。
PDCA循环在医院感染管理中的应用具有简单、易操作的特点，能够帮助医院建立科学的感染控制体系，并持续改进感染管理工作。
因此，在医院感染管理中，应积极应用PDCA循环，以提高感染控制的效果和质量。
医疗质量与安全管理pdca案例
医疗质量与安全管理pdca案例引言：在当今社会，社会对医疗质量与安全管理的要求越来越高，医疗行业也面临着巨大的挑战。
为了确保医疗质量和提高患者安全，医疗机构采用PDCA循环管理模式进行管理，即计划、执行、检查和改进。
本文将通过一个具体案例，详细介绍医疗质量与安全管理中的PDCA循环管理模式。
正文：案例背景：某某医院作为一家综合性医疗机构，服务范围广泛，但由于工作量大、医疗事故频发、患者投诉增多，医院决定引入PDCA 循环管理模式，提升医疗质量和患者安全。
一、计划阶段：在计划阶段，医疗机构应确定目标、流程和标准。
医院首先成立一个医疗质量与安全管理团队，包含医生、护士、管理人员以及患者代表，共同制定医院质量和安全管理目标。
经过分析和评估，医院确定改善医院医疗质量和患者安全的关键问题。
二、执行阶段：在执行阶段，医疗机构按照制定的计划和标准进行操作。
医院为医护人员提供培训和教育，提高他们医疗质量和安全意识。
同时，医院实施临床路径管理，确保患者的诊疗过程规范和全面性。
医院还建立了医疗质量和患者安全考核制度，对医护人员进行定期考核和评估，督促他们严格遵守操作规程。
三、检查阶段：在检查阶段，医疗机构评估实施过程中的效果和问题。
医院利用患者满意度调查、不良事件报告、巡检等手段，收集并分析相关数据。
通过对数据的分析，医院能够了解医疗质量和患者安全现状，发现存在的问题。
医院还定期邀请第三方专业机构进行评审，从外部角度评估医院的医疗质量和患者安全。
四、改进阶段：在改进阶段，医疗机构根据检查阶段获得的信息，采取措施改进和提升医疗质量和患者安全。
医院对检查阶段的数据进行整理和分析，明确问题所在，并确定改进方案。
医院还鼓励医护人员积极参与改进活动，发挥他们的智慧和创意。
通过PDCA循环管理模式，医疗机构能够不断完善自身的医疗质量管理体系和患者安全保障制度。
结论：医疗质量与安全管理是医疗机构必须重视的核心内容。
通过引入PDCA循环管理模式，医院能够在医疗质量和患者安全方面不断改进和提升。
PDCA循环法在医院管理中的应用进展徐晔
PDCA循环法在医院管理中的应用进展徐晔发布时间：2023-06-07T07:36:10.475Z 来源：《医师在线》2023年5期作者：徐晔[导读] 现阶段，随着人们生活质量的提升，对医疗卫生健康的服务需求也越来越高，并且随着医疗市场日益激烈的竞争，我国的医疗改革也在面临亟需思考的难题，因此有必要建立全面、高效、持续、优质的医院管理模式。
PDCA循环又称之为戴明环或者质量环，具备程序化、科学化、标准化等特点，该管理理论在企业管理领域中被广乏应用，PDCA循环法涉及到计划-实施-检查-处理四个独立环节，彼此之间相互作用，会将未解决的问题转移到下一个环节当中，从而制定出解决的方案，可见，PDCA循环在医院管理中也可获取一定的效果。
因此，本文主要对PDCA 循环管理法的定义与重要意义进行阐述，并总结近几年的在医院管理中PDCA 循环管理法的应用成效，旨在为医院管理者提供更为更有价值的参考建议。
南京医科大学附属泰州人民医院江苏省泰州市 225300摘要：现阶段，随着人们生活质量的提升，对医疗卫生健康的服务需求也越来越高，并且随着医疗市场日益激烈的竞争，我国的医疗改革也在面临亟需思考的难题，因此有必要建立全面、高效、持续、优质的医院管理模式。
PDCA循环又称之为戴明环或者质量环，具备程序化、科学化、标准化等特点，该管理理论在企业管理领域中被广乏应用，PDCA循环法涉及到计划-实施-检查-处理四个独立环节，彼此之间相互作用，会将未解决的问题转移到下一个环节当中，从而制定出解决的方案，可见，PDCA循环在医院管理中也可获取一定的效果。
因此，本文主要对PDCA 循环管理法的定义与重要意义进行阐述，并总结近几年的在医院管理中PDCA 循环管理法的应用成效，旨在为医院管理者提供更为更有价值的参考建议。
关键词： PDCA循环法；医院管理；成效；应用进展在2011年半版的《三级综合医院评审标准实施细则》中PDCA循环原理体现出了重要的价值，这对医院的管理新模式提供科学、创新的实践路径，因此，需要高度注重PDCA循环方法在医院管理的各个领域的应用[1]。
(三甲评审精品)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
持续质量改进的未来发展方向
智能化医疗
随着科技的发展，智能化医疗将成为持续质量改进的重要 方向，如人工智能、大数据等技术的应用将进一步提高医 疗服务的质量和效率。
个性化医疗
个性化医疗也将是持续质量改进的一个重要方向，医院应 根据患者的具体情况和需求，提供更加精准和个性化的医 疗服务。
全球化视野
在全球化的背景下，医院应具备全球化的视野，借鉴国际 先进的医疗质量管理经验和方法，不断提高自身的医疗服 务水平。
此外，医院应加强与其他医疗机构的 交流与合作，共同探讨质量管理的新 方法、新思路，推动医疗行业的整体 发展。
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质量改进项目的管理
医院应对质量改进项目进行全程管理，包括项目的策划、实施、监测与 评估等环节，确保项目的有效性和可持续性。
03
质量改进的激励机制
医院应建立质量改进的激励机制，鼓励员工积极参与质量改进活动，并
对取得显著成果的项目和个人给予奖励。
03 PDCA循环在等级医院评 审中的应用
PDCA循环在等级医院评审中的实施步骤
持续质量改进的理念起源于20世纪中期的 工业质量管理，逐渐应用于医疗领域。
为提高医院服务质量和管理水平，我国在 三甲医院评审中引入了持续质量改进的要 求。
国际经验借鉴
未来趋势
借鉴国际先进的质量管理理念和方法，如 ISO 9001质量管理体系等。
随着医疗技术的快速发展和患者需求的多 样化，持续质量改进将更加注重跨学科合 作和创新技术的应用。
持续质量改进的解决方案
加强医疗资源配置
优化服务流程
医院应合理配置医疗资源，提高资源 利用效率，以满足医疗服务需求。
PDCA在医疗质量管理中的应用
PDCA在病案质量管理中的应用
1
主要内容
• • • • • • 一、PDCA来源 二、PDCA释义 二、PDCA4阶段8步骤 三、PDCA循环法的主要特点 四、ＰＤＣＡ在病案质量管理中的应用 五、体会
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• 发挥病案三级质控作用 • 全面落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难危重病例讨 论制度、查对制度、医嘱制度等核心制度。 • 各临床科室组织医务人员认真学习《病历书写基本规范》 熟悉掌握“住院病历质量评价标准”；上级级医师及时修 改审核下级医师病历，科室质控医师对科室运行及归档病 案及时质控、检查，对结果进行分析、评价与总结，找出 不足，提出整改措施。
平，一定要始终抓好A阶段。
17
四.ＰＤＣＡ循环 在医院病案质量管理中的应用
• 病案质量管理是医疗质量管理的基础，提高病案 质量管理规范化和科学化水平，是医院医疗质量 管理工作的重点。 • 以病案管理与持续改进为切入点，采用ＰＤＣＡ 循环方法对病案质量进行规范化管理。
18
１．计划（Ｐｌａｎ） • 计划：制定病案质量管理的目标、计划、相关的
6
• 具体来说，P阶段（计划）可分为以下四个步骤： • 第一步：分析现状，找出存在的主要质量问题， 并进行量化。这里首先应树立不断发现质量问题、 改善质量的意识。在分析质量现状时，要强调用 数据说话，运用“统计分析表”、“排列图”、 “直方图”、“控制图”等数理统计分析工具， 来分析和发现质量问题。
医院PDCA鱼骨图
医院PDCA鱼骨图PDCA鱼骨图在医院管理中的应用一、引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法，也被称为循环质量改进模型。
PDCA鱼骨图是一种常用的质量管理工具，用于分析问题的根本原因。
本文将探讨PDCA鱼骨图在医院管理中的应用。
二、PDCA鱼骨图的原理PDCA鱼骨图，又称为因果图或者Ishikawa图，是由质量管理专家石川馨提出的。
它通过将问题放在鱼骨的头部，并将问题的可能原因分别放在鱼骨的骨架上，从而匡助团队识别问题的根本原因。
PDCA鱼骨图的骨架通常分为六个方面，即人员、方法、材料、机器、测量和环境。
当问题发生时，团队可以通过头脑风暴和讨论，将可能的原因归类到这些方面上，以便更好地分析问题。
三、PDCA鱼骨图在医院管理中的应用1. 人员方面在医院管理中，人员方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医生和护士的技术水平、沟通能力和工作态度等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决人员方面的问题，例如提供培训、改善沟通机制等。
2. 方法方面医院管理中的方法方面可能是导致问题的原因之一。
例如，手术程序、药物管理和病历记录等都可能存在潜在的问题。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进方法方面的问题，例如更新手术流程、优化药物管理系统等。
3. 材料方面医院管理中的材料方面可能是导致问题的原因之一。
例如，药物的质量、医疗设备的可靠性等都可能对患者的治疗效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并解决材料方面的问题，例如选择更可靠的供应商、加强质量控制等。
4. 机器方面医院管理中的机器方面可能是导致问题的原因之一。
例如，医疗设备的故障、网络系统的不稳定等都可能对医院的运营效果产生影响。
通过使用PDCA鱼骨图，医院管理团队可以识别并改进机器方面的问题，例如增加设备维护频率、升级网络系统等。
5. 测量方面医院管理中的测量方面可能是导致问题的原因之一。
等级医院评审标准下的PDCA工具图PPT课件
总结词：目标可行性评估
04
详细描述：在制定目标后，需要对目标的可行性进行评估，确保目标 既不过于保守，也不过于激进，能够实现并具有挑战性。
制定计划
总结词
制定实施计划
详细描述
根据目标和实际情况，制定具 体的实施计划，包括实施时间 表、责任人、资源需求等。
总结词
计划风险评估
详细描述
在制定计划后，需要对计划的 风险进行评估，预测可能出现 的风险和问题，并制定相应的
题的根源和原因。
02
描述
分析问题需要运用科学的方法和工具，对检查结果进行深入分析，找出
问题的关键因素和根本原因，为提出改进措施提供依据。
03
示例
在等级医院评审中，分析问题需要对医院存在的问题进行深入分析，找
出问题的根源和原因，如医疗流程不合理、服务态度不端正等，为提出
改进措施提供依据。
提出改进措施
数据分析
对收集的数据进行分析，了解计划的 执行情况和存在的问题。
反馈与调整
及时向相关部门和人员反馈监测结果， 对计划进行必要的调整和改进。
持续改进
根据监测结果和数据分析，持续改进 计划，提高计划的实施效果和医院的 运营效率。
04
检查阶段（C）
检查结果
总结
在检查阶段，需要对各项工作进 行全面、细致的检查，确保各项
激励与奖励
对在改进工作中做出突出 贡献的员工进行激励和奖 励，激发员工参与改进工 作的积极性和创造性。
感谢观看
THANKS
工作符合标准要求。
描述
检查阶段是PDCA循环中非常重 要的环节，通过对工作结果的检 查，可以发现存在的问题和不足， 为后续的分析和改进提供依据。
PDCA循环在医院感染管理中的应用
PDCA循环在医院感染管理中的应用
PDCA循环是指Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的循环过程。
在医院感染管理中，PDCA循环可以帮助医院实施有效的感染控制措施，提高患者的安全和医疗质量。
计划（Plan）
在PDCA循环中的计划阶段，医院感染管理团队应该制定明确的目标和计划，包括制定感染管理政策、编制感染预防措施和培训医务人员等。
计划阶段的关键是确定感染管理的优先事项，并制定可行的目标和计划。
执行（Do）
执行阶段是将计划付诸实施的阶段。
在医院感染管理中，执行阶段包括对感染控制政策的培训和宣传、实施感染预防措施、监测感染发生情况等。
执行阶段的关键是确保计划得以落实，各项措施得到有效执行。
检查（Check）
检查阶段是对执行阶段的结果进行评估和检查的阶段。
医院感
染管理团队应该定期收集和分析感染发生的数据，并评估感染控制
措施的有效性。
通过检查阶段，可以发现问题和改进的空间，并为
下一轮循环提供依据。
行动（Act）
行动阶段是根据检查阶段的评估结果，采取相应行动进行改进
的阶段。
医院感染管理团队应该根据评估结果，制定改进措施并进
行实施。
行动阶段的关键是持续改进，不断优化感染管理措施，提
高医院感染控制的效果。
通过PDCA循环，医院可以形成一个持续改进的感染管理机制，不断提高医院感染控制的水平。
此外，PDCA循环还可以帮助医院
提高工作效率，减少感染风险，提高患者的安全性和医疗质量。
注意：以上内容仅供参考，具体实施应根据医院实际情况和相
关法规进行合理调整。
PDCA循环在等级医院评审中的应用
1 P（ Plan） ———计划目标 确定方针、目标和活动 计划 1． 1 成立组织机构 并建立有效顺畅的工作机制
首先在医院办公会上讨论了等级医院复核评审工 作实施方案和组织分工，成立了以院长为组长的领 导小组，下设领导小组办公室，明确分管院领导和主 管职能部门，为创建活动提供了思想和组织上的有 效保障。 1． 2 全院动员 组织学习标准 通过院内多种渠 道宣传动员，确保全院员工明确目标，了解医院等级 评审工作，强化认真学习并掌握等级评审标准和要 求的意识，形 成 全 院、全 员、全 心 参 与 的 工 作 氛 围。
3 C（ Check） ———检查 总结执行计划的效果 查 找问题及时处理 3． 1 相互交流 理清思路 7 个自查评估、整改、 督查小组先后召开专题会议，初步分工，明确责任， 对尚存有的疑问或责任交叉的部分，进行了具体的 分析和热烈的讨论，使大家对各自的任务和今后的 工作思路有了比较清楚的认识。严格对照标准自我 评分，从而分析差距，提出改进措施。 3． 2 现场督查 共同排忧解难 创建发展办公室、 医务处共同针对《三级综合医院评审标准条款评价 要素与方法说明（ 2011 年版） 》以及第四章节特指的 20 余个临床医技科室，制定了现场沟通计划和推进 表，深入临 床 一 线，对 照 标 准 逐 一 梳 理，现 场 促 进。 对于《标准与细则》中涉及到的尚未达标的 48 个核 心条款和自评分为“D”的条款，共同分析原因，作出 指导，协调解决。现场无法解决的问题记录备案，会 后再作协调督办。
·30·
《江苏卫生事业管理》2012 年第 6 期（ 第 23 卷 总第 130 期）
PDCA 循环在等级医院评审中的应用
李 斌① 丁碧岚① 石祥宇① 孙晓阳①*
在总结我国第一周期医院评审评价和医院管理 年活动等工作的基础上，卫生部医管司组织制定了 一系列医院评审评价相关文件，并借鉴美国 JCI、日 本、台湾、香港等国家（ 地区） 的医院评审评价经验， 出台了《三级综合医院评审标准（ 2011 年版） 》［1］， 条款设置遵循 PDCA 循环原理。PDCA 循环最早由 美国质量统计控制之父休哈特提出的 PDS（ Plan Do See） 演化 而 来，由 美 国 质 量 管 理 专 家 戴 明 改 进 为 PDCA 模 式，即： P （ Plan ） ———计 划； D （ Do ） ———执 行； C（ Check） ———检查； A （ Action） ———行动，对总 结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适 当推广、标准化； 失败的教训加以总结，未解决的问 题放到下一个 PDCA 循环里。以上四个过程是周而 复始地进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决 的问题进入下一个循环，如此阶梯式上升。这个理 念虽然只是看似简单的计划、执行、检查与行动［2］， 但每一步都需要进行剖析，抓住关键。我院在三级 甲等医院复核评审的准备过程中，运用了 PDCA 循 环的原理，通过质量管理计划的制订、组织实现、自 我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的 持续改 23 卷 总第 130 期）
PDCA在医院管理中的运用
②每项大的影响因素中又包含许多小的 影响因素。例如从操作者来说，既有不 同操作者的区别，又有同一操作者因心 理状况、身体状况变化引起的不同原因， 还有诸如质量意识、工作能力等多方面 的因素。
③在这些因素中，要全力找出影 响质量的主要的、直接的因素， 以便从主要因素着手解决存在的 问题。
第三步，确定主因
找出影响质量的主要因素。
请注意： ①影响质量的因素往往是多方面的，从大的方 面看，可以有操作者（人）、机器设备（机）、 原材料（料）、工艺方法或加工方法（法）、 环境条件（环）以及检测工具和检测方法等。 即使是管理问题，其影响因素也是多方面的。 例如管理者、被管理者、管理方法、使用的管 理工具、人际关系等等。
第八步，遗留问题
根据检查的结果提出这一 循环尚未解决的问题，分析 因质量改进造成的新问题， 把它们转到下一次PDCA 循环 的第一步去。
注意： ①对遗留问题应进行分析，一方面要充 分看到成绩，不要因为遗留问题而打击 了对质量改进的积极性，影响了士气； 另一方面又不能盲目乐观，对遗留的问 题视而不见。
标准条款的性质结果
摘自《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》
A 优秀 有持续改进， 成效良好 PDCA B 良好 有监管有结果 PDC C 合格 有机制 且能有效执行 PD D 不合格 仅有制度或规 章，未执行 P
强调制度制定的可行性
写我们所做的、做我们所写的、记我们 所做的； 制度是建立在可执行的基础上的； 无法执行条款，不列入制度； 一些规定、制度和办法是为什么是试行？ 是因为不同的时期、不同的环境、不同 的条件需要及时修订。
PDCA循环在医院的实施
PDCA循环在医院的实施PDCA循环作为管理体系运转的基本方法，同样适用于医院实现医疗质量和安全持续改进。
FOCUS-PDCA模式作为一种自上而下的质量管理的工具，是现场质量管理最常用的科学的工具之一，主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理工具和方法收集并展现数据结果，科学利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。
（一）“F”阶段（Find a process to improve）—发现问题阶段“F”阶段，查找问题阶段。
主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。
一个组织在运行的过程中会产生各种各样的问题，医院质量管理是一个系统的工程，包括医疗、医技、护理、行政、后勤的各个领域。
查找问题一般从高风险、高频率、易出错的问题入手。
问题的来源大致可分为：（1）不良事件或近似错误，如一线医疗服务过程中出现的手术部位错误、给药错误等意外事件，特别是严重的不良事件及高频率发生的不良事件或近似错误；（2）在工作中遇到的问题，如后勤支持服务过程中的停水、停电等突发事件；（3）相关检查中发现的问题，如检查部门和科室自查中发现的病历书写问题、护理操作中的规范问题、院感检查中的感染隐患问题等；（4）根据行业的要求、患者的需求和标杆的比较等，主动寻求更高的标准和质量水平，如缩短平均住院日、降低药占比、提高住院患者满意度以及用失效模式和效应分析（FMEA）评估的服务中高风险流程等。
（二）“O”阶段（Organize a team that knows the process）—成立CQI小组问题的解决往往需要团队的合作，发现的问题可能仅存在于一个部门，也可能涉及多个部门，因此需要有一个科室或多个科室的成员共同参与，寻找解决方案。
主要围绕发现的问题，运用质量管理理论和方法，以改进质量，降低消耗，提高经济效益为目的。
改进小组（CQI）一般6—10人组成，由组长、协调员和其他成员组成，特殊情况下也可邀请患者及家属参加。
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3.3.4做好终末质控工作在质检工作中,加强病案质量的检查,尤其对单项否决内容进行重点检查,及时汇总每月质检发现的问题,并反馈给临床科室,使临床医师完善病案资料,减少病案缺陷发生。
3.3.5建立奖惩制度针对病历完成情况,建立奖惩制度,对质控医师在质检中发现的问题进行全院通报,每月对病历书写优秀者及病历书写缺陷者分别给予相应奖励及惩罚[3]。
3.3.6加强电子病历管理为了避免随意复制粘贴、修改病历内容的现象发生,我院在电子病历系统内安装了修改痕迹显示软件,设置病历修改权限管理,以杜绝病历复制粘贴和随意修改的现象发生[4]。
3.3.7请病案管理委员会给予合理建议针对上述病历书写中出现的问题,向承德市病案管理委员会反映,请病案管理委员会给与合理建议,并由此制定相应医疗质量管理制度,督促临床医师认真完成病历书写,从整体上提高病历书写质量[5]。
病历质量是一个医院医疗质量管理的核心,它直接关系到医患双方的利益,需要每一位临床医师给予足够重视。
不断完善病历质量控制体系,加强临床医师的责任意识,合理配置医疗资源,才能从根本上减少缺陷病案的出现,从整体上提高病案质量,为防范医疗纠纷及三甲医院评审工作做好准备。
参考文献[1]李凌,钟帆,黄美筠,等.某院2010年终末病案检查结果分析[J].中国病案,2011,12(9):15-16.[2]曹兆华.4375份病案缺陷原因分析及策略[J].中国病案,2011,12(7):24-25.[3]迟蔚蔚,吕怡静,韩辉.三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析[J].中国医院,2012,16(1):43-45.[4]张剑非.6433份终末病案的质量分析及对策[J].中国病案,2012,13(6):25.[5]赵明.分析缺陷病案提高病案书写质量[J].中国病案,2011,12(7):21-22.医院评审中PDCA管理工具的应用100029北京市首都医科大学附属北京安贞医院戴燕红摘要使工作人员充分理解PDCA循环中的计划、执行、检查、处理等环节的内涵,并将PDCA循环管理工具运用于实际工作,实现医院质量与安全的持续改进和医疗服务质量的提高,从而推进医院评审各项工作的开展,真正做到提升医院服务水平,提高医院管理和工作质量。
关键词医院评审;P DCA循环;持续改进Application of PDCA M anagement Tool in Hospital Accreditation Dai Yanhong,Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital M ed-i cal U niversity,Beijing100029,ChinaAbstract T o make t he w orkers fully understand the planning,implementation,inspection,pro cessing and other links of P DCA cycle.T o use PDCA cycle management tools in practical wo rk,to achieve the continuous impro vement o f quality and safety and the improvement of medical service quality,so as to promote all t he work of the hospital accreditation,tr uly improve medical service lev-el,improve the quality o f hospital management and work.Key words Hospital accr editation;Plan Do Check Action circulatio n;Continuous improvement医院分级管理是按照医院的功能和相应的规模、技术建设、管理及服务质量等综合水平,将其划为一定级别和等次的标准化管理。
医院评审则是按照医院分级管理标准,对医院质量进行院外评价[1]。
为了逐步建立国家医院评价体系,不断地提高医疗质量,保障医疗安全,改善医疗服务,积极稳妥的推进医药卫生体制改革,满足广大人民群众多层次的医疗服务需求,国家卫生和计划生育委员会采用PDCA方法在全国范围内开展医院等级评审工作。
1医院等级评审的发展自1989年11月至1998年8月卫生部发出5关于医院评审工作的通知6,共评审医院17,708所,占1998年底我国医院总数的26.4%,是世界上评审医院数目最多的国家[2]。
2011年4月22日卫生部医管司正式发布了关于印发5三级综合医院评审标准(2011年版)6的通知(卫医管发12011233号),同年9月在卫生部网站公布5医院评审暂行办法6(卫医管发12011275号),标志着第二周期医院等级评审工作正式启动,因此,评审标准成为各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。
围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心。
通过医院等级评审及持续改进管理工具的引入,可以引导医院进行科学化、精细化、专业化的管理,逐步达到最佳的资源配置,不断提高社会对医院的可信度和满意度,从而实现社会效益和经济效益的双赢。
2 医院评审中P DCA 循环管理工具的运用2.1PDCA 循环的概念 PDCA 循环又称/戴明环0,是管理学中的一个通用模型。
最早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS 演化而来,在1950年,由美国质量管理专家戴明博士带到日本,在推行全面质量管理工作中得到广泛的应用。
PDCA 循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序。
医院评审标准制定过程和评审的实施均遵循PDCA 循环原理,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全持续改进[3]。
P 、D 、C 、A 四个英文字母分别代表的意义为:P(Plan))计划,包括方针和目标的确定以及活动计划的制订;D (Do ))执行,具体实施计划的内容;C (Check))检查,就是检查执行计划的效果,查找问题;A(Ac -tion))行动,对总结检查的结果进行处理,未解决的问题放到下一个PDCA 循环里,在下一个循环中解决、提高[4]。
2.2PDCA 方法的实施2.2.1P(Plan))计划 建立医院等级评审领导小组,院长、书记任组长,主管院长任副组长,成员为其他院领导,全面统筹医院等级评审工作、制定院级评审工作总体方针;下设专职医院等级评审办公室,各职能处室领导为兼职专家成员。
全过程负责院级资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作;协调、督导全院的评审工作;并承担与上级部门的沟通联络工作。
完善医院的各项规章制度,各级职责、工作流程、诊疗常规和各类SOP(标准专业指导书)文件,夯实基础,着重强调可执行性,加强执行力,真正改变/规章制度文件一大套而落实不到行动0的局面。
P-计划必须达到具有健全组织机构,明确职责,制订方针和确定目标。
2.2.2D(Do))执行 计划制度的制订相对容易,而按计划制度执行并非是件易事,运用有效的方法是确保计划制度落实的关键。
通过院交班会、院务会等进行动员,层层布置;召开全院职工动员大会,做到人人知晓,人人参与;组织专项专题会议,制定解决方案及措施;加强舆论宣传,充分运用医院院报、在医院网站上设立专栏、电子屏等渠道加大宣传力度,形成浓厚的医院评审备战氛围。
运用现代通讯手段,以手机短信形式向全院职工普及评审小常识;人手一本/医院评审应知应会0口袋书,随时随地了解评审工作。
医院评审准备工作的首要条件就是对评审标准的解读,评审办将评审标准中611条(评审标准共636条,其中有25条我院不适用)评价指标逐项进行分解,对院领导、职能处室及科室逐级明确责任,做到/每条指标有人抓,每项条款有人管0。
同时,评审办工作关口前移,每周下科室进行一对一的入科培训,重点讲解医院评审的重要性,科室如何对待医院评审工作,应如何准备完善评审资料,对评审细则中要求的全员必须知晓的内容给与明确。
邀请外院专家为我院职工进行5医院评审疑点难点6培训,相互交流经验,取长补短。
评审办及相关人员参加上级行政部门组织的医院等级评审培训班,建立医院内部评审专员队伍,积累评审准备经验。
通过内部培训与外部培训相结合的方式,把评审各项工作都落到实处。
D(Do))执行必须做到广泛宣传,学标贯标,培训到位。
2.2.3C(Check))检查 先后进行多次自评工作,评审办根据评审标准制定适宜我院的检查路径表单,分专业组对职能处室及临床科室进行督查。
对检查中存在的问题,提出书面整改意见,要求科室限期整改,评审办进行复核。
涉及单科室的,现场督察核实;涉及多部门的,采取集中会议核实;特别是对不合格项逐一分析,开专项工作会解决落实,并上报院办公会讨论解决方案。
C(Check))检查必须做到自查自评,深入督导,查缺补漏的目的。
2.2.4A(Acti on))处理 处理阶段是流程标准化、经验推广及进一步总结的过程。
两年自评成绩比较,2013年A 级条款为257项,比2012年增加13项,上升了5%,D 级条款由55项下降至26项,降低52%见图1。
医院规范了危急值报告、手术安全核查、不良事件上报、优质护理、应急管理、消防安全等流程,将整个流程制度化、表单化,并通过成果汇报等形式将经验由试点部门向全院推广,同时,总结发现一些在PDCA 循环中尚未解决的问题,并将它们转到下一个PDCA 循环中。
A(Action))处理必须进行效果评价,达到持续改进。
图1 2012年5月与2013年4月医院自评结果比较3 讨论PDCA 循环既适用于解决医院整体的问题,也适用于解决各科室的问题。
它的四个阶段不是孤立运行的,而是相互联系的,周而复始的进行。
PDCA 循环不仅体现在不断解决问题的过程,而是水平逐步上升的过程,同时,应用了科学的统计观念和处理方法,因此,P DCA 循环是发现问题、推动工作和解决问题的有效工具。
PDCA 循环可以使我们的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。
借助医院等级评审契机,将P DCA 的理论与方法应用于医院各项管理之中,营造医院人人参与、持续改进的管理氛围。
将医院等级评审工作逐步转入医院常态化管理,强化/以患者为中心0的服务理念,提高医疗质量,降低医疗成本,努力实现/三个转变0与/三个提高0[5],为医院质量与安全可持续发展指引了方向。
参考文献[1]曹桂荣.医院管理学概论[M].北京:人民卫生出版社,2003.[2]中华医院管理学会医院评审课题组.我国医院评审工作工作评估研究报告[J].中国医院,2000,4(3):149-151.[3]阚全程.PDCA循环在医院战略管理中的运用[J].中国医院管理,2009,29(8):47-49.[4]钟汉青,戴永久,译.戴明论质量管理[M].海南:海南出版社,2003.[5]卫生部医疗服务监管司.卫生部医院评审评价工作文件汇编[M].北京:人民卫生出版社,2012.谈病案首页中病人地址填写存在的问题及对策442000十堰市湖北医药学院附属太和医院信息资源部王玉贵朱雪摘要住院病案首页中病人地址填写随意性大、输入不规范、空项等问题,直接影响了住院病人来源统计报表的真实性和准确性,主要原因有软件设计缺陷、绩效考核因素推动、缺乏明确管理规定等。