缺血性肌挛缩

Hale Waihona Puke (二)重度缺血性肌挛缩的坏死肌肉切除及正 中 神经、尺神经松解术 手术方法：在前臂 掌侧做切口 ,切除浅、深屈肌群中无血运的 肌肉，保留所有可能存活或认为有活力的 肌肉。松解正中神经及尺神经，松解肌肉 的起点以纠正屈腕和屈指畸形，此时至少 要恢复手的功能位。

在二期处理时，任何存活的伸肌都可移位 修复屈指肌肉，但必须至少保留一块伸腕 的肌肉。另外，屈、伸腕肌都可以用来重 建指深屈肌和拇长屈肌。有时候，也可采 用下肢肌肉或胸大肌行游离肌肉移植，但 此乃应急措施，结果不甚理想。 如果整块 肌肉发生弥漫性缺血，但挛缩程度不重， 可以考虑行肌肉起点下移术。

一、前臂Volkmann挛缩 如果筋膜间室综合征未做治疗或治疗不 当，筋膜间室内压力将持续升高，直至 发生不可逆性组织缺血。 Volkmann挛缩 是不同程度的组织损伤所致的结果，但 一般情况下，前臂中1/3处的指深屈肌最 先受累。 Volkmann挛缩典型的临床表现 有肘关节屈曲，前臂旋前，腕关节屈曲， 拇指内收，掌指关节伸直和指间关节屈 曲。

缝合切口前，放松止血带，纱布压迫肌肉3 ～ 5 分钟止血，活动性出血则用电刀止血，并注 意勿损伤神经。将止血带再次充气，缝合皮肤。 手术后松开止血带，观察手指颜色是否恢复正 常。 大纱布垫包绕上肢，用长臂石膏托固定 肘关节于屈曲90度位，手指完全伸直，并使前 臂位于轻度旋后位。 术后处理：石膏托固定4 周，在以后的几个月中，夜间仍须用夹板固定 上肢。去除石膏后即开始 手指的主动屈伸功能 锻炼。

重度缺血性肌挛缩则同时累及前臂的伸、 屈肌群，一般伴有前臂骨折和皮肤瘢痕。 皮肤感觉常因神经被周围挛缩、瘢痕化的 肌肉嵌压而出现异常。 处理上应早期切除 所有坏死的肌肉，彻底松解正中神经、尺 神经以恢复感觉功能，并力争最大限度地 恢复手内肌功能。

Tsuge认为缺血挛缩发生三个月以后宜施行 上述治疗，最迟不超过一年。重建肢体功 能的肌腱移位术是二期手术，常用的方式 肱桡肌移位修复拇长屈肌，桡侧腕长伸肌 移位修复指深屈肌。如果没有重建屈指功 能的肌肉，可以考虑用带神经支配的、游 离的股薄肌移位来代替。

轻度缺血性肌挛缩也称局部性Volkmann挛 缩 是深层肌部分缺血所致的屈曲挛缩，一 般累及2 ～3 个手指。皮肤感觉一般只有轻 微的变化或无异常感觉，一般不发生手内 肌及关节挛缩。在挛缩早期行动态夹板疗 法有助于防止腕关节挛缩、功能锻炼及肌 肉的主动舒缩。

三个月后可以行挛缩肌肉的松解、延长术， 但对于多个肌肉同时受累的病例，肌起点 下移手术要优于肌腱延长、腕骨切除及其 他一些治疗方法。若旋前圆肌受累，可予 以切除。

中度缺血性肌挛缩不仅累及屈指长肌群，可波及 拇长屈肌甚至腕屈肌，还会发生正中、尺神经的 感觉变化及手内肌减弱畸形。 这样，在治疗上需 行肌肉起点下移术，在不伤及神经 分支的情况下 行正中神经及尺神经松解术，并全部切除纤维化 的肌肉。 如果屈指肌肉的功能完全丧失，需要用 肱桡肌和桡侧腕长伸肌移位到掌侧重建屈肌功能， 而且需要彻底松解屈腕、屈指肌。

继续向远端解剖，注意保护正中神经。松 解旋前圆肌的起点，用手术刀或锋利的骨 膜起子在骨膜下松解指深屈肌的起点。然 后松解旋前圆肌的远侧起点、掌长肌和桡 侧腕屈肌的起点。之后，游离指浅屈肌的 起点，暴露肘关节囊。松解尺侧腕屈肌的 远侧起点，勿损伤尺神经。显露骨间膜， 反复屈伸手 指，以帮助确定起点的哪些部 位需做进一步分离。

完全纤维化的肌肉条索需彻底切除，切勿损伤骨 间动、静脉和神经。肌肉营养血管绝大部分自肌 肉上、 中段交界处进人肌肉，勿须逐个解剖血管 分支，只需找到肌肉的起点即可。松解肌肉起点 之后，其中尺侧腕屈肌需分离至腕关节平面，将 该肌肉向远侧移位3cm。把尺神经前移至内上髁 前面。少数情况下需在腕部做1 ～2 根肌腱延长， 常见的是中指或环指的指深屈肌腱。

(一)屈肌起点下移术治疗Volkmann挛缩 1923 年. , Page 首先报道了此手术方法， 1957年被 Scaglietti认可。该手术方法被用 来治疗因大脑挫伤和烧伤所致的Volkmann 挛缩或其他挛缩。

手术方法：于上臂近端扎上气囊止血带。切口始 于肘近端的内侧，沿前臂的尺侧向远端延伸，止 于腕掌侧横纹。在此处切口可斜向外侧跨过掌长 肌腱， 尽可能保护皮下静脉和任何未损伤的皮神 经如前臂内侧皮神经。从肘窝开始，切开肌肉表 面的筋膜，在肘部深层解剖，找到正中神经、肱 动脉、肱静脉以及内上髁后方的尺神经。在此平 面松解尺神经，沿前臂向远侧解剖，显露尺侧腕 屈肌的起点。