新生儿呼吸困难诊断及护理

• 1.呼吸系统疾病
• （1）呼吸道阻塞性疾病：由于呼吸阻力增加致通 气障碍，引起呼吸困难。上呼吸道阻塞多表现吸 气性呼吸困难、吸气三凹征，见于后鼻孔闭锁、 喉蹼、巨舌畸形、小颌畸形、声门下狭窄、气管 狭窄、声带麻痹、先天性腺样体肥大、咽部囊肿、 水囊瘤、血管瘤、喉痉挛、喉软化等。下呼吸道 阻塞多表现为呼气性呼吸困难，见于支气管狭窄、 羊水或胎粪吸入等。
• 因素有关。常在原发病的基础上，呼吸困 难突然发生或突然加重，两肺湿罗音增多， 面色青紫，继而口鼻腔涌出血性泡沫状液 体或吸引时发现血性液体。胸部X片为非特 异性改变，可有两侧肺广泛斑片状影，肺 透亮度减低，两肺门血管影增多，心影增 大大量出血时两肺透亮度明显减低呈“白肺” 样改变。
• 5.气漏 本病包括气胸、纵膈气肿、心包积 气、间质性肺气肿、气腹等一组疾病，常 发生于新生儿窒息、胎粪吸入、HMD或肺 炎等疾病使用呼吸机治疗中的患儿，也可 为自发性。肺内气体漏至胸腔，称为气胸， 气胸多起病突然，表现呼吸困难、呻吟、 吸气性三凹征、青紫等。胸廓可不对称， 患侧呼吸音减低，心脏可向对侧移位。可 用胸部透光试验检查，胸部X线可确定诊断。
• 新生儿窒息、缺氧缺血性脑病（HIE）、颅 内出血、颅内感染时，脑血管的自动调节 功能降低，血管通透性增高致脑水肿、颅 压增高，重者出现脑疝，抑制呼吸中枢， 缺氧、感染也可直接损伤大脑，影像呼吸 中枢功能，引起中枢性呼吸困难。此外， 代谢性酸中毒、低血糖、中枢神经抑制剂 如：吗啡、苯巴比妥等都可影像呼吸中枢， 引起中枢性呼吸困难。
诊断
• 新生儿呼吸困难原因很多，首先要明确诊 断，才能及时正确的治疗。询问病史、体 格检查、化验检查、X线和各种辅助检查是 明确诊断的主要手段。
• 1.详细询问病史 包括母孕期健康状况、胎 龄、分娩方式、胎盘情况及是否有窒息、 宫内窘迫、羊水胎粪污染等。注意了解呼 吸困难开始时间、变化及伴随症状。
.•
•
者心脏和纵膈轮廓不清，极重者呈“白肺”。 本病呈自限过程，病程2-3天达高峰2，轻
症病例或经PS及机械通气治疗，多在生后
1-2天内死亡。近年来由于出生前类固醇类
药物的应用，HMD的发病率和严重程度都
有所降低。
IRDS I期
3h
72h
18d
28d
IRDS II期
5h
8h
22h
4d
6d
13d
• 3.辅助检查 在新生儿呼吸困难的诊断中， 合理选择并适当评估相应的辅助检查对于 诊断有十分重要的意义。新生儿呼吸困难 大部分是由呼吸系统疾病引起的。
• 胸部X线：新生儿HMD、湿肺、MAS、肺 炎、气漏、胸腔积液、肺发育不良等，胸 部X线检查对新生儿心脏疾病的诊断也有帮 助。若胸部X线不能明确诊断，CT是进一 步检查的手段。
• 如气胸进行性加重，应考虑张力性气胸， 需紧急引流治疗。气体漏至纵膈成为纵隔 气肿，漏至心包成为心包积气，常伴皮下 气肿，轻者可自行吸收，严重者需抽气治 疗。
• 6.感染性肺炎：肺炎也是引起新生儿呼吸困 难的原因之一，感染性肺炎可分为宫内感 染性肺炎和生后感染性肺炎，宫内感染性 肺炎发病早，常在出生3天之内发病，可有
片实变或伴脓胸或伴肺大疱，病毒性肺炎则多表 现肺内间质条索影或浸润影。
• 7.膈疝：膈疝患儿的主要表现是呼吸困难， 常误诊为肺炎等呼吸系统疾病，但如果认 真做体格检查，不难发现患侧胸廓饱满， 呼吸音减弱或消失，可听到肠鸣音，心脏 可有移位，腹部平坦或凹陷，X线片的特异 性改变可以确诊。膈膨升的表现与膈疝类 似，也可表现呼吸困难，确诊靠X线检查。 膈膨升与膈疝均应手术治疗。
鉴别诊断
• 1.肺透明膜病：主要见于早产儿，也可见于 糖尿病母亲和剖宫产的足月新生儿，主要 病因为早产儿的肺发育不成熟，肺表面活 性物质（PS）缺乏。发病率与胎龄呈负相 关。大多数患儿在生后6-12小时内出现呼 吸困难并进行性加重，伴呻吟、青紫和吸 气性三凹征，听诊呼吸音减低，可有细湿 罗音。根据胸片确诊，表现细网状颗粒状 影，肺透亮度减低，支气管充气征，严重
IRDS III期
2h
3h
8h
4d
IRDS IV期
7h
12h
22h
56h
69h
7d
• 吸入综合征：分为羊水吸入和胎粪吸入， 多有出生时窒息或宫内窘迫史。单纯羊水 吸入，生后可有气促，吐沫、轻度三凹征， 肺部可闻及湿罗音，胸部X线可见斑片状影， 临床恢复较快。MAS多见于足月儿和过期 产儿，有胎儿宫内窘迫者，出生时可见羊 水胎粪污染，出生后或复苏后很快出现呼 吸困难，表现呻吟、青紫和三凹征。胸部X
诊断
• 2.体格检查 注意观察呼吸的频率、节律和深度， 健康足月新生儿的呼吸频率为35-45次/分，哭闹 时呼吸增快，可达60-80次/分。
• 呼吸增快：一般将呼吸频率持续大于60次/分称为 新生儿呼吸增快。新生儿安静时呼吸增快多由呼 吸系统疾病引起，也可能与非呼吸系统疾病有关， 如：先天性心脏病、心力衰竭、休克、神经系统 疾病等。
• 后鼻孔闭锁：新生儿后鼻孔闭锁是指先天 性后鼻孔阻塞，其中90%由骨质隔膜、 10%由组织隔膜所致。双侧完全性后鼻孔 闭锁是生后即可发生呼吸困难的原因之一，
新生儿只能张口呼吸，否则发生窒息和青
紫。以鼻导管不能通过鼻腔进入鼻咽部确
定诊断。需经口插入气管导管或塑料口腔 气道缓解症状，根治方法为手术治疗。
• 9食管闭锁：食管离鼻10-12cm处为盲端。85%的 病儿食管远端与气管汇合形成气管食管瘘。主要 并发症为肺部疾病，完全性食管闭锁者患儿不能 吞咽自己的分泌物，表现为“唾液过多”，由于 气管食管瘘使反流的胃液直接进入呼吸道，引起 化学性肺炎，继发细菌性肺炎。患儿生后不久即 表现呼吸困难，同时口鼻溢出大量粘液及泡沫， 每次喂食时迅速出现呕吐、咳嗽、窒息、和青紫。 根据插鼻胃管在离鼻腔10-12cm处受阻建立诊断， 胸部X线片确定诊断，可显示鼻胃管在胸腔入口 处的终末端或呈卷曲影，应手术治疗。
• 胎膜早破、产道未消毒、反复产道检查等病史， 表现呼吸急促、呻吟和呼吸困难，与新生儿HMD 的表现相似。生后感染性肺炎发病较晚，常先有
上呼吸道感染或其他部位的感染，继而出现呼吸
困难、发热（也有不发热者）及其他肺部感染的
症状。肺部感染的病原可以是细菌、病毒、支原 体、真菌等，胸部X线表现与病原有关，如细菌 性肺炎多呈广泛点片状或弥漫性浸润影，偶见大
• （2）肺部疾病：肺部本身疾病引起呼吸困 难，是新生儿呼吸困难的最常见原因。包
括：①后天性肺部疾病：肺透明膜病 （HMD）、湿肺、肺炎、肺出血、肺不张、 支气管肺发育不良（BPD）、气漏（纵隔 气肿、气胸、间质性肺气肿）等②先天性
肺部疾病：先天性肺囊肿、先天性肺发育 不全、膈疝、膈膨升、乳糜胸、肺气肿等
• 血气分析：是呼吸困难的重要监测项目， 对鉴别诊断、指导治疗和估计预后都有重 要价值。
• 新生儿纤维支气管镜检查可直接观察气管 内黏膜病变及行组织病理学检查、细胞学 检查、病原体鉴定等。
• 心脏超声：怀疑有先天性心脏病及心源性 呼吸困难，应做心脏超声检查。
• 头颅CT及超声：伴有神经系统症状及体征 的患儿，应在病情稳定后或在保证适当通 气和氧合情况下行头颅CT及超声检查以明 确中枢性呼吸困难的病因。
• 呼吸减慢：新生儿呼吸小于30次/分，称为呼吸减
• 慢。往往是由呼吸中枢受抑制所致，是病 情危重表现之一。注意呼吸是否通畅，鼻 部通气不畅伴吸气时三凹征，应注意有无 后鼻孔闭锁。观察是否有点头呼吸、鼻翼 扇动及三凹征说明有呼吸窘迫，多由呼吸 系疾病引起。呼吸不规则、浅表，提示有 中枢性呼吸衰竭。注意有无青紫、青紫的 程度及分布、吸氧是否能够缓解，由呼吸
循环系统疾病：
• 新生儿严重复杂的先天性和后天性心脏病、 新生儿持续肺动脉高压（PPHN）等，以上 疾病常伴有心力衰竭，呼吸困难是心力衰 竭的重要症状之一。心力衰竭时肺淤血， 肺顺应性降低，换气功能障碍是出现呼吸 困难的主要原因。新生枢神经系统疾病：
处理原则
• 1.首先应查明引起呼吸困难的原因，进行病因治 疗，如手术治疗先天性畸形，保持呼吸道通畅； 治疗各种肺部疾病，改善呼吸功能；治疗引起心 源性呼吸困难的先天性心脏病及心力衰竭；治疗 引起中枢性呼吸困难的中枢神经系统疾病等。
• 2.密切监护病儿的心率、呼吸、血压、体温、血 气的变化，保持正常通气、换气功能，必要时给 人工通气治疗，机械通气者要密切观察气管插管 的位置及呼吸机参数的变化，根据临床情况、血 气等及时调整呼吸机参数。配合进行全身治疗， 纠正各种代谢紊乱。
于24小时，生后有呼吸困难，应考虑新生儿宫内感染性肺 炎可能。
诊断
• ⑥气胸：治疗过程中呼吸困难突然加重， 应注意有无气胸发生。
• ⑦先天性心脏病或心源性呼吸困难：生后 严重青紫伴呼吸困难，应注意先天性心脏 病或心源性呼吸困难。
• ⑧中枢性呼吸困难：有严重出生窒息，生 后有HIE及呼吸节律改变或喘息性呼吸，应 考虑中枢性呼吸困难。
• 常可见肺纹理增强，可见肺野斑片状、云 雾状阴影和叶间积液（右肺常见）。本病 为自限性疾病，症状多在24小时内消失， 重症患者可持续72小时，偶有呼吸窘迫严 重者需辅助通气。
• 4.肺出血：新生儿肺出血是指肺出血面积累 积2个肺叶以上，是新生儿死亡的重要原因。 目前多认为与窒息缺氧、酸中毒、败血症、 心力衰竭、重症硬肿症及凝血因子缺乏等
• 系统疾病引起的青紫，吸氧多能缓解，如 吸氧不能不能缓解，且青紫与呼吸困难不 一致，应注意有无先天性心脏病。注意胸 廓的形态，一侧胸廓饱满伴呼吸音改变提 示有气胸。胸部听诊是诊断新生儿呼吸系 统疾病如新生儿肺炎、湿肺、HMD、MAS、 肺出血等的重要依据，要注意两肺呼吸音 的强弱及是否对称，啰音的多少、性质及 分布等。
• 线表现肺气肿、不张和斑片状阴影，严重 者可并发气胸、纵膈积气、PPHN和呼吸衰 竭，需机械通气治疗，病死率高。