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SOAP的规范书写及练习[优质ppt]
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SOAP的规范书写及练习
杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰
64346 2300
1 102人 14 8 2
47779 6
91 31
目录 1 2 3 4
SOAP病历的背景 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历的书写 SOAP病历在签约服务中的作用
1
SOAP病历的背景
• 病历（case history）是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和 要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床 实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学
2
SOAP病历与普通专科病历间的区别
SOAP病历
• S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等
• O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征 、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及 粪培养结果、血药浓度监测值等；
往史、家族史和健康行为等。
• 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问
题、心理问题和社会问题等。
• 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重
程度及预后等。
• 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转
• A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价；
• P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心 扈峻峰
64346 2300
1 102人 14 8 2
47779 6
91 31
目录 1 2 3 4
SOAP病历的背景 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历的书写 SOAP病历在签约服务中的作用
1
SOAP病历的背景
• 病历（case history）是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料 加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和 要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床 实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医 疗纠纷的法律依据。病历对医疗、预防、教学
2
SOAP病历与普通专科病历间的区别
SOAP病历
• S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、 病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等
• O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征 、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及 粪培养结果、血药浓度监测值等；
往史、家族史和健康行为等。
• 客观资料(Objective Data) 用各种方法获得的真实资料，包括体格检查、实验室检查和问
题、心理问题和社会问题等。
• 评价(Assessment) 包括诊断、鉴别诊断、目前存在的健康问题、健康问题轻重
程度及预后等。
• 处理计划(Plan) 治疗策略(包括用药和治疗方式)、患者教育、是否需会诊和转
• A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的 分析与评价；
• P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、 给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药 指导的相关建议。
SOAP病历模板课件.doc
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
关系糖尿病高血压脑卒中冠心病肝炎精神病先天畸形
父亲
母亲
兄弟
姐妹
配偶
子女
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A 型 B 型O 型AB 型
客观资料（O）身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm 体温：℃血压：/ mmHg 脉搏：/min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠:
实验室检查及结果：辅助检查及结果：其他检查及结果：评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
SOAP病历书写及案例解析 ppt课件
件相关信息报告
4. 传染病防治与突发公共卫生事 件处置
5. 结核病防治 6. 艾滋病和重点地方病防治
7. 卫生监督协管服务 8. 大肠癌筛查
中医科：国医堂建设
口腔科：窝沟封闭
医学影像科及医学检 验科
SOAP病历书写及案例解析
1. 城乡居民健康档案管理 2. 老年人健康管理 3. 高血压患者健康管理 4. 糖尿病患者健康管理 5. 脑卒中患者健康管理 6. 重性精神疾病患者社区管理 7. 残疾人健康管理 8. 重点人群健康教育
5 商业医疗保险
6 全公费
7 全自费
8 其他
□/□/□/□
1.A 2.B 3.O 4.AB 5 不详 □
RH 阴性
1否
2是
3 不详
□
1无
有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1无
有： 2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
1无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
7 脑卒中
8 重性精神疾病
6 智力残疾
7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□
建档医生：
建档日期：
年
月
日
SOAP病历书写 及案例解析
附表 1-3
天津市居民家庭信息
建档日期：□□□□-□□-□□
□
户主姓名：
家庭人口数：
人 现住人口数：
现住房使用面积：
平米
编号：□□□－□□□□ 人
家庭类型 1 空巢家庭
2 孤老家庭
3 单亲家庭
4 其他
厨房排风设施 1 无 2 抽油烟机 3 换气扇 4 烟囱
燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他
4. 传染病防治与突发公共卫生事 件处置
5. 结核病防治 6. 艾滋病和重点地方病防治
7. 卫生监督协管服务 8. 大肠癌筛查
中医科：国医堂建设
口腔科：窝沟封闭
医学影像科及医学检 验科
SOAP病历书写及案例解析
1. 城乡居民健康档案管理 2. 老年人健康管理 3. 高血压患者健康管理 4. 糖尿病患者健康管理 5. 脑卒中患者健康管理 6. 重性精神疾病患者社区管理 7. 残疾人健康管理 8. 重点人群健康教育
5 商业医疗保险
6 全公费
7 全自费
8 其他
□/□/□/□
1.A 2.B 3.O 4.AB 5 不详 □
RH 阴性
1否
2是
3 不详
□
1无
有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他
□/□/□/□
1无
有： 2 化学品 3 毒物 4 射线
□/□/□
1无
2 高血压
3 糖尿病
4 冠心病
7 脑卒中
8 重性精神疾病
6 智力残疾
7 精神残疾 8 其他残疾
□/□/□/□/□
建档医生：
建档日期：
年
月
日
SOAP病历书写 及案例解析
附表 1-3
天津市居民家庭信息
建档日期：□□□□-□□-□□
□
户主姓名：
家庭人口数：
人 现住人口数：
现住房使用面积：
平米
编号：□□□－□□□□ 人
家庭类型 1 空巢家庭
2 孤老家庭
3 单亲家庭
4 其他
厨房排风设施 1 无 2 抽油烟机 3 换气扇 4 烟囱
燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他
(医学课件)SOAP的规范书写及练习
诊等。
11
全科综合性照顾模型
社心 会理 医疗
预防
健康促进
生 物 个人
家庭
社区
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SOAP病历与普通专科病历的区别
SOAP 主观资料（S）
客观资料（O）
内容 主诉 现病史 个人史 真实资料
专科病历 单一问题
SOAP病历 可多个问题
只关注疾病本身 关注人的管理
简单
涵盖面广
体格检查、辅助检 除外专科病历内容，
15
SOAP病历对全科医生的好处
重新组织梳理 发现需要进一
诊疗思路
步学习之处
回顾并更新患 者的资料
及时注意患者 的病情动态变
化
回顾诊疗过程 及随访过程
16
17
体现规范全科诊疗思维
现病 史
以人为中心
体现全科连
既往 史
续性诊疗的
特点
个人 史
检查
诊断
查体
鉴别 诊断
家族 史
处理
18
主观资料S（Subjective Data）
23
• 例子： 专科：如一名高血压患者近期出现头晕、胸闷和憋气症状 ，除了解患者高血压一般情况外，更多的是明确患者此次 症状可能的病因：有无脑供血不足、脑卒中、心肌梗死和 心力衰竭等。
全科：如血压增高5年患者，首先简单了解5年前诊断高血 压的经过，重点了解疾病5年间的管理情况：患者治疗情 况、血压控制情况：是否出现症状、相应的检查及是否住 院治疗：是否出现靶器官损害；目前病情、生活、心理和 体力活动状态等，目前是否存在危急情况及是否合并有继 发性高血压等。
SOAP的规范书写及练习
1
目录 1 2 3 4
SOAP病历的背景 SOAP病历与普通专科病历间的区别 SOAP病历的书写 SOAP病历在签约服务中的作用
SOAP讲义.ppt
定义了一个用于表示远程过程调用和响应的约定
SOAP绑定（SOAP Binding）
定义了一种使用底层传输协议来完成在节点间交换SOAP 封装的约定。
SOAP术语
协议概念
SOAP
关于SOAP消息的格式和处理规则、为沿着SOAP消息路 径交换信息而需要的不同应用程序之间生成和接收SOAP 消息的交互过程的简单控制机制等的一套规范和约定
一个简单的SOAP请求/响应
public interface Hello {
public String sayHelloTo(String name); }
假设有上述接口定义的服务存在
客户端在远程调用sayHelloTo方法时，提供一个名字， 期望返回一个字符串
假设Java RMI、CORBA、DCOM都不存在，开发
SOAP由4部分组成：
SOAP封装（SOAP Envelope）
构造定义了一个整体的表示框架，可用于表示
在消息中的是什么 谁应当处理它 是“可选的”还是“强制的”
SOAP编码规则（SOAP Encoding Rules）
定义了一套编码机制用于交换应用程序定义的数据类型的 实例
SOAP RPC表示（SOAP RPC Presentation）
SOAP 消息支持 Web 服务体系结构中的发布、查 找和绑定操作。
SOAP不具有的内容
整个技术标准基于文本，“简单和扩展并重”，但 是有很多重要的事项没有被包括进来：
分布式垃圾回收 消息的批处理 对象引用 对象的激活
使用 SOAP 的 XML 消息传递
使用 SOAP 的 XML 消息传递
</Person>
What is SOAP
SOAP没有定义任何底层的传输协议
SOAP绑定（SOAP Binding）
定义了一种使用底层传输协议来完成在节点间交换SOAP 封装的约定。
SOAP术语
协议概念
SOAP
关于SOAP消息的格式和处理规则、为沿着SOAP消息路 径交换信息而需要的不同应用程序之间生成和接收SOAP 消息的交互过程的简单控制机制等的一套规范和约定
一个简单的SOAP请求/响应
public interface Hello {
public String sayHelloTo(String name); }
假设有上述接口定义的服务存在
客户端在远程调用sayHelloTo方法时，提供一个名字， 期望返回一个字符串
假设Java RMI、CORBA、DCOM都不存在，开发
SOAP由4部分组成：
SOAP封装（SOAP Envelope）
构造定义了一个整体的表示框架，可用于表示
在消息中的是什么 谁应当处理它 是“可选的”还是“强制的”
SOAP编码规则（SOAP Encoding Rules）
定义了一套编码机制用于交换应用程序定义的数据类型的 实例
SOAP RPC表示（SOAP RPC Presentation）
SOAP 消息支持 Web 服务体系结构中的发布、查 找和绑定操作。
SOAP不具有的内容
整个技术标准基于文本，“简单和扩展并重”，但 是有很多重要的事项没有被包括进来：
分布式垃圾回收 消息的批处理 对象引用 对象的激活
使用 SOAP 的 XML 消息传递
使用 SOAP 的 XML 消息传递
</Person>
What is SOAP
SOAP没有定义任何底层的传输协议
相关主题