职工工伤事故备案表.doc
职工工伤事故备案表.doc
职工工伤事故备案表.doc
职工工伤事故备案表
社会保险登记证编号
注：自事故发生之日起2日内由用人单位向人力资源和社会保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位
负担。
工伤事故备案表
单位代码：
单位名称：（章） 申报时间年月日
事故发生时间
年 月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ8日16：:00时
事故发生地点
死亡人数
0
受伤人数
1人
急救医院
区人民医院
急救科室
急诊科
转诊医院
治疗科室
事故经过：
XXXXXXXXXXXXXXX项目经理部XXX班组建筑工人 姓名：XXX 性别：男 出生年月：XXX年 XX月XX日 身份证号码XXXXXXXXXXXX X月XX日下午XXXXX时左右，该工人在钢筋房制作钢筋过程中，不小心摔倒，班组同事XXX发现后立即通知钢筋组长，钢筋组长上报项目部安全科。安全科X立即前往查看，并迅速开车将该工人送往XXX人民医院进行急救处理。医院诊断主因“XXXXXXXXXXXXXXXXXX”1. XXXXXXXXXX，2.XXXXXXXXXXXXX.
伤亡职工基本情况
公民身份证号码
姓名
性别
工种
伤亡情况
职工联系方式
男
钢筋
用人单位经办人： 经办机构审核人：
用人单位经办人电话： 经办机构复核人： 经办机构（章）：
提供：1、劳动用工合同复印件（加盖公章）；2、受伤职工身份证复印件
（本表在三个工作日内申报社保经办机构）
XX维修大队事故快报后人工伤事故备案表
编号：DM/QHSSE-J-
XX维修大队事故快报
单位名称（填至四级单位）：事故类别：
事故发生时间：事故发生地点：
发生事故单位：重伤人数：
人员伤亡情况：死亡人数：
事故经过：（附事故现场示意图、简单工艺流程图、设备简图、并注明设备、设施的型号或外形尺寸）
事故原因初步分析：
防范措施：
安全监督管理部门负责人：三级单位主管领导：
年月日
职工工伤事故备案表
填报人：联系电话：年月日
注：自事故发生之日起二日内由安全科向安全处、劳资处、社保中心及辖区社保所报送此表格一份。
各单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起三十日内，提出工伤认定申请。
如未在上述规定时限内提交的，自此期间发生符合《工伤保险条例》规定得工伤待遇等有关费用由用人单位负责。
工伤备案表
现场证明人姓名 单位须在24小时内上报工伤认定部门和工伤保险处。 2、本表自事故发生之日起2日内由用人单位上报工伤认定部门和工伤保险处。 3、本表一式三份；工伤认定部门、工伤保险处、用人单位各一份。
职工伤亡事故备案表
单位名称（盖章）： 单位全称 单位性质 报案人姓名 单位住所地及邮编 职工姓名 家庭住址 社会保障号码 事故发生时间 事故经过、诊疗时间及受伤部位： 性别 身份证号码 联系电话 职业 参保情况 正常参保 XXX投资有限公司 法定代表人 主管部门 联系电话 报备日期： 年 月 日 XXX投资有限公司
工 伤 事 故 备 案 表(填写表样)
两位证明人：，
注：若为交通事故，需写明所在单位及工伤职工居住地址，所经路线，是否上报交通队等详细信息。
①社保机构留存②缴费单位留存
工伤事故备案表
2008年×月×日
单位代码：
×
×
×
×
×
×
×
×
—
表号：津社保工支字1号
单位名称：（章）××有限公司
…………………装……………订………………线………………………
事故发生时间
2007-1-1
事故发生地点
公司内二车间
死亡人数
受伤人数
1
急救医院
咸水沽医院பைடு நூலகம்
急救科室
外科
转诊医院
治疗科室
外科
一式两联
事故经过：
工伤事故备案表
备案人
联系电话
……………
表格以下部分由工伤保险经办机构填
接收时间 工伤保险部 意见
接收人
主管领导意见ຫໍສະໝຸດ 领导意见注：自事故发生时间起24小时内，由受伤职工所在的参保用人单位及时向市工伤和生育保险 经办中心报送工伤事故备案表（加盖单位公章），或发送传真（FAX:029-32080126）,如遇 双休日或法定节假日发生工伤事故，备案时间顺延至收假上班的第一个工作日上午9时前。
工伤事故备案表
单位名称：（章） 受伤职工姓名 事故发生时间 性 别 有效证件 号码
事故地点 是否工亡 是否工伤 定点医院 是 是 否 否
… … … … … … … 装 … … … … … 订 … … … … … … 线 … … … … … … … …
受伤部位 就诊医院
事故详细经过
工伤备案时间
……………
职工工伤事故备案表资料
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
工伤事故备案表
单位名称：
员工姓名
性别
年龄
工种或岗位
身份证号码
入职日期
部门
事故
是否有买社保
伤害程度
轻伤 重伤 其它
首诊医院
是否住院
伤害部位
事故经过及处理情况
经办人：受伤员工签名确认：
纠正预防措施
部门负责人意见
单位行政人事部意见
单位负责人意见
集團人力资源部备案
备注：
事故发生部门必须于事发12小时内，将该表交于行政人事部，行政人事部门在OA上提报，所有工伤事故须向集團人力资源部及集團分管副总报备（需要报雇主险的须在事发24小时内致电集團人力资源部报备），以便集團公司对事故及时处理作出指引意见。大工伤及以上级别工伤须向集團总经理报备。
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职工工伤事故备案表
社会保险登记证编号
注：自事故发生之日起2日内由用人单位向人力资源和社会保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向人力资源和社会保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经人力资源和社会保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。