成都市职工工伤事故备案表.doc
工伤备案表填写样本
工伤备案表填写样本敬启者：您好！感谢您对我们公司的关注和信任。
为了更好地保障员工的权益和公司的稳定发展，根据国家法律法规的要求，我们要求每位员工都填写一份工伤备案表。
以下为工伤备案表填写样本，供您参考。
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------公司名称工伤备案表一、被保险人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 婚姻状况：5. 身份证号码：6. 所在部门：7. 职务：8. 办公电话：9. 手机号码：10. 家庭住址：二、工伤事故基本情况11. 事故发生时间：12. 事故发生地点：13. 事故经过：14. 受伤部位及伤情描述：三、医疗护理情况15. 就医时间：16. 就医医院及科室：17. 就诊医生：18. 医疗费用：19. 是否已收到发票：四、工伤赔偿申请20. 工伤赔偿申请时间：21. 是否已向劳动保障部门报案：22. 是否已提交相关证明文件：23. 是否已咨询过律师：五、其他补充事项24. 是否存在其他相关证明文件：25. 是否存在其他相关人员的证词：26. 是否存在其他相关情况的陈述：六、申报人及联系方式27. 申报人姓名：28. 与被保险人关系：29. 身份证号码：30. 联系电话：请按照以上工伤备案表填写样本的要求，填写相关信息，并于3个工作日内提交至人事部。
填写时请您务必如实填写，并附上相关证明文件，以便我们更好地评估和处理您的工伤事故。
感谢您的配合与支持！此致敬礼-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以上是工伤备案表填写样本，希望能对您有所帮助。
工伤事故报告单
工伤事故报告单1. 事故概述事故日期：2022年1月15日事故地点：公司A总部事故时间：上午10点30分报告日期：2022年1月16日报告人：张三事故经过：在进行日常生产作业时，员工李四在操作机器时不慎被机器抓伤致手部受伤。
2. 受伤员工信息受伤员工姓名：李四受伤员工工号：001234 受伤员工部门：生产部受伤员工岗位：机器操作员3. 事故详情事故发生时，李四正在进行机器操作作业。
他在调整机器时，不小心将手伸入机器内部，被机器夹伤。
事故发现后，立即进行急救，并及时送往医院进行进一步治疗。
事故导致的伤害程度：轻伤伤害描述：李四手部皮肤被机器夹住，造成多处挫伤和擦伤，流血不止，但无骨折和器官损伤。
经医院诊断，无生命危险，预计康复期为两周。
事发后，公司立即成立了事故调查组，对事故进行了详细的调查与分析。
调查结果表明，事故的发生主要原因为李四操作机器时缺乏必要的安全操作训练和知识，以及缺乏足够的安全意识。
4. 事故原因分析事故的原因主要有以下几点：4.1 缺乏必要的安全操作训练在调查中发现，李四之前并没有接受过机器操作相关的培训。
他对机器的操作流程和注意事项缺乏了解，因此在作业过程中容易出现疏忽和错误。
4.2 缺乏足够的安全意识事故调查发现，由于长期没有发生严重的事故，员工们对安全意识的重视程度有所降低。
一些员工存在侥幸心理，忽视了操作过程中的安全风险。
4.3 工作环境存在安全隐患调查结果还显示，机器操作区域的安全警示标识不醒目，员工对机器的危险性认识不足。
此外，相关的安全设施和保护装置存在损坏和缺失的情况，未能及时起到应有的防护作用。
5. 整改措施事故调查组根据事故原因，制定了以下整改措施：5.1 加强安全培训公司将加强对员工的安全培训，特别是对机器操作员进行针对性的培训，确保员工了解相关安全操作流程和注意事项。
5.2 提高安全意识通过组织安全宣传活动、定期进行安全教育和培训，提高员工的安全意识，确保每个员工都能够认识到操作中的安全风险并采取相应的防护措施。
工 伤 事 故 备 案 表(填写表样)
两位证明人：，
注：若为交通事故，需写明所在单位及工伤职工居住地址，所经路线，是否上报交通队等详细信息。
①社保机构留存②缴费单位留存
工伤事故备案表
2008年×月×日
单位代码：
×
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×
×
×
×
—
表号：津社保工支字1号
单位名称：（章）××有限公司
…………………装……………订………………线………………………
事故发生时间
2007-1-1
事故发生地点
公司内二车间
死亡人数
受伤人数
1
急救医院
咸水沽医院பைடு நூலகம்
急救科室
外科
转诊医院
治疗科室
外科
一式两联
事故经过：
职工工伤情况说明表样本
职工工伤情况说明表样本工伤事故编号日期受伤职工姓名性别年龄工种工伤事故经过001 2022-01-05 张三男35 建筑工人2022年1月5日，张三在工地上坠落导致腰部受伤002 2022-02-10 李四女28 保洁员2022年2月10日，李四在清洁过程中触电导致手臂受伤003 2022-03-15 王五男42 机械操作员2022年3月15日，王五在操作机械时手指被卷入导致截肢004 2022-04-20 赵六女31 办公室职员2022年4月20日，赵六在办公室走廊滑倒导致骨折005 2022-05-25 刘七男37 物流司机2022年5月25日，刘七在送货途中遭遇车祸导致腿部受伤…………………以上为职工工伤情况说明表样本，记录了一些典型的工伤事故信息。
职工工伤情况说明表用于记录职工在工作场所发生的工伤事故情况，以便后续进行相关处理。
表格字段说明•工伤事故编号：每个工伤事故都有一个唯一的编号，便于统计和跟踪；•日期：工伤事故发生的具体日期；•受伤职工姓名：发生工伤事故的职工姓名；•性别：职工的性别；•年龄：职工的年龄；•工种：职工所从事的工作类型；•工伤事故经过：具体描述工伤事故的经过和原因。
使用说明1.在表格中填写具体的工伤事故信息，包括工伤事故编号、日期、受伤职工姓名等；2.对于工伤事故经过这一字段，要详细描述工伤事故的经过和原因，可以包括事故发生的时间、地点以及导致事故的具体原因；3.每新增一条工伤事故记录，要确保工伤事故编号的唯一性，避免重复。
注意事项1.填写工伤事故信息时，务必保证准确性和完整性；2.如果某个字段没有相关信息，可以留空或者使用“无”进行填写；3.如果工伤事故导致职工的伤势严重，应及时上报相关部门进行处理；4.职工工伤情况说明表仅用于记录工伤事故情况，具体处理和赔偿事宜需根据公司内部规定进行。
以上就是职工工伤情况说明表样本的说明文档，希望对您有所帮助！。
职工工伤事故备案表资料
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
职工事故报告表
职工事故报告表背景职工事故报告表是用来记录和报告发生在工作场所中的职工事故的一种工具。
事故报告是组织对事故发生的重要记录，可用于事故分析、责任追究和预防控制措施的制定。
本文档将介绍职工事故报告表的内容、格式和填写要求。
职工事故报告表的内容职工事故报告表一般包括以下内容：1.事故概述：这一部分对发生的事故进行简要描述，包括事故的时间、地点、环境等信息。
2.受伤人员信息：记录受伤人员的基本信息，如姓名、性别、年龄、岗位等。
3.事故经过：详细描述事故的经过，包括事故的原因、过程和结果等。
4.目击者证言：记录目击者对事故经过的描述，如果有目击者的话。
5.损失评估：评估事故造成的各类损失，如人身伤亡、财产损失等。
6.处理措施：记录事故发生后采取的处理措施，如救治伤员、清理现场等。
7.事故责任判定：对事故责任进行分析和判定，包括责任主体和责任程度。
8.事故防范建议：针对事故的原因和结果，提出相关的防范建议，以避免类似事故再次发生。
职工事故报告表的格式职工事故报告表可以根据实际需求进行设计，但一般应包含以下要素：1.报告标题：在表格的顶部，清晰地标明报告的标题为“职工事故报告表”。
2.报告编号：用于唯一标识每份报告的编号，通常由组织或管理部门进行统一管理。
3.填报日期：记录填写该报告的日期，以便后续的追溯和参考。
4.表格内容：按照上述内容，以表格的形式进行填写，表格的各个字段应有清晰的分隔，便于阅读和理解。
5.签字栏：在报告的最后，应留有签字和日期的栏目，用于报告填写人和审核人的签名确认。
职工事故报告表的填写要求在填写职工事故报告表时，需要注意以下要求：1.准确性：事故报告应准确记录事故的发生和经过，避免夸大或缩小事故的情况。
2.详实性：应提供事故发生的详细信息，包括事故原因、经过和结果等，以便后续的事故分析和预防。
3.全面性：事故报告应包含事故发生的各个方面，包括受伤人员信息、目击者证言、损失评估、处理措施等。
参保单位工伤事故备案表
发生时间
年 月 日 点
证明人姓名：
证明人联系电话：
发生地点
死亡人数：
重伤人数：
轻伤人数：
事故简要经过
姓名
性
别
身份证号码
伤害分析
受伤
（亡）
程度
入住医院
入院诊断
受伤部位
受伤性质
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
单位联系人：
联系电话：
单位盖章：
说明：请各单位认真填写；本表一式三份，一份由单位保存，一份由工商保险经办机构保存，一份由劳动保障行政部门保存，入院诊断必须与医院的诊断相符。
工伤事故报告单 (3)
工伤事故报告单1. 背景工伤事故是指在工作过程中发生的意外事故，导致劳动者受伤或死亡。
为了保障劳动者的权益，减少工伤事故的发生，需要进行及时的报告和处理。
本文档旨在规范工伤事故报告的内容和流程。
2. 报告流程工伤事故报告流程主要包括以下几个步骤：1.发现事故：一旦发生工伤事故，相关人员应立即发现并报告事故。
2.报告事故：事故发生后，相关人员应填写工伤事故报告单，并将其提交给上级主管部门。
3.审核报告：上级主管部门对工伤事故报告进行审核，并做出相应的处理决定。
4.处理事故：根据上级主管部门的处理决定，及时采取相应的措施，保障受伤劳动者的权益。
3. 工伤事故报告单内容工伤事故报告单是记录工伤事故相关信息的重要文件，必须包含以下内容：3.1 事故基本信息•事故时间：填写发生事故的具体日期和时间。
•事故地点：填写事故发生的具体地点。
•事故类型：填写事故的具体类型，如物体打击、跌倒、触电等。
3.2 受伤劳动者信息•姓名：填写受伤劳动者的姓名。
•性别：填写受伤劳动者的性别。
•年龄：填写受伤劳动者的年龄。
•工号：填写受伤劳动者的工号或身份证号码。
3.3 事故描述•事故经过：详细描述事故的发生经过，包括事故发生的原因、过程和结果。
•事故责任：分析事故的责任归属，包括受伤劳动者自身责任和其他责任方。
3.4 相关证据•事故现场照片：拍摄事故现场的照片，有助于事故的调查与鉴定。
•事故物品：如果有与事故情况相关的物品，需进行保存，并在报告中记录。
3.5 相关人员•目击者：记录目击事故的人员姓名和联系方式。
•上报人员：记录填写工伤事故报告单的人员姓名和联系方式。
•上级主管部门：记录上级主管部门的名称和联系方式。
4. 工伤事故报告的注意事项在填写工伤事故报告单时，需要注意以下几点：1.报告准确：对于事故发生的时间、地点、经过等信息，需尽可能提供准确的描述，避免虚假报告。
2.附加证据：尽量收集事故现场照片及其他相关证据，以便事后的调查与鉴定。