职工工伤事故备案表
工伤职工异地居住(就医)备案表
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省
工伤报告表模板
工伤报告表模板工伤报告表模板：
工伤报告表
报告编号：（填写）
报告日期：（填写）
企业名称：（填写）
企业地址：（填写）
员工信息：
员工姓名：（填写）
员工性别：（选择）男/女
员工年龄：（填写）
员工职务：（填写）
工作部门：（填写）
联系电话：（填写）
工伤事件信息：
事件发生日期：（填写）
事件发生时间：（填写）
事件地点：（填写）
事件经过：（填写）
工伤伤害信息：
伤害部位：（填写）
伤害性质：（填写）
伤害程度：（填写）
现场处理情况：（填写）
目击证人信息：
证人姓名：（填写）
联系电话：（填写）
证人陈述：（填写）
医疗救治情况：
救治医院：（填写）
入院时间：（填写）
出院时间：（填写）
诊断结果：（填写）
医疗费用：（填写）
工伤认定情况：
工伤认定单位：（填写）
认定结果：（填写）
认定时间：（填写）
赔偿金额：（填写）
备注：（填写）
申报人签名：日期：
企业盖章：日期：
以上为工伤报告表，请认真填写。
如有问题，请及时联系相关
部门进行处理。
注意事项：
1. 请在规定时间内提交工伤报告，逾期未报将可能影响工伤认定和赔偿；
2. 工伤报告需要真实、准确、完整地填写，不得故意隐瞒或虚报信息；
3. 如有其他要补充的信息，请在备注中说明；
4. 填表时要注意规范、易读，避免涂改。
工伤职工登记表
工伤职工登记表
工伤职工登记表
序号：姓名：性别：出生年月：所在单位：
工种及工作内容：
工龄：职工编号：联系电话：身份证号：家庭住址：
现职务：
事故经过：
时间：
地点：
简要经过：
伤亡人数：死亡病休轻伤重伤
轻微伤其他
伤亡人员姓名及单位：
引起伤亡人员姓名及单位：
伤亡人员实际工龄：上岗期限：工龄编号：档案编号：
事故原因：
相关证明材料：
备注：
1.该登记表用途是记录工伤职工的事故经过和伤亡情况，为工伤报案、赔偿及决定理赔方案提供资料。
2.事故经过应详细、准确地描述发生事故的时间、地点、经过等信息，以便后续调查和处理。
3.伤亡人员姓名、单位、伤亡情况的记录要准确无误，以便对其进行相应的赔偿和补偿。
4.事故原因要实事求是地描述，以便找出责任主体，并采取相应的预防措施。
5.相关证明材料应为事故发生后的佐证文件，可以包括现场照片、医疗记录、事故调查报告等。
6.备注栏可以填写其他需要补充说明的事项，以便完整记录工伤事故的全部情况。
工伤职工登记表填写完毕后，应经职工本人和单位负责人签字确认，以便后续的工伤处理和赔偿工作顺利进行。
员工工伤报告表
填表日期： 年 月 日
伤者姓名
所属部门
职位
入职日期
身份证号
家庭住址
性别
□男 □女
家属姓名
联系方式
事故时间
事故地点
现场管理
见证人
伤害原因
□机械伤害 □物品伤害 □手工作业 □电气作业 □其他
伤害位
请详细描述
工伤
详细
经过
当事人签字：年 月 日
人事部门处理意见
主管
部门
处理
意见
部门负责人：年 月 日
总经理
批示
意见
总经理：年 月 日
备注：1、发生工伤事故部门务必在工伤发生24小时内提交工伤事故报告单至人力资源部；
2、工伤事故部门填写部门应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报。（插注：本文档在此结束，上面内容您可自己进行修正更改，文档请勿出卖、传播、出租、分销、发布，禁止把作品纳入商标或服务标记，作品可以让第三方单独付费或共享免费下载，如带来不便请谅解。本段为需去除文字。）
职工工伤事故备案表资料
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
工伤认定申请表(正反面打印A4纸上)-工伤认定申请所需材料及各种备案表汇总(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（此表需正反面分别打印在同一张A4纸上）-工伤认定申请所需材料及各种备案表汇总（2022年参考新格式）
编号：申请人
申请时间联系人姓名联系人电话
受伤职工姓名性别出生年月日
受伤职工
身份证号码
联系电话
受伤职工
现居住地址
单位名称
单位
经营地址
受伤职工职业工种或工作岗位
事故发生时间初次诊疗
时间
受伤部位
或疾病名称
事故发生地所属
区县（市）街道（乡镇）
接触职业病危害岗位接触职业病
危害时间
职业病名称
事故发生简要经过【包括职工姓名、受伤时间（年月日时分）、受伤地点、受伤主要原因和经过、送医救治及主要经过等】：
受伤职工或其近亲属意见：
签字:
年月日单位意见：
法定代表人签字:
印章：
年月日
社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：
印章：
年月日。
工伤事故调查表 (2)
工伤事故调查表1. 问题描述请填写以下工伤事故的调查表，以便全面了解事故的发生原因和相关情况。
事故发生日期事故发生时间事故地点[填写日期] [填写时间] [填写地点]2. 事故概况请提供以下事故的基本信息：•事故性质：•事故地点描述：•事故人员伤亡情况：•事故直接经济损失：•造成的环境影响：3. 事故原因分析请根据以下导致事故发生的可能原因进行分析，并记录具体的原因描述：3.1 人的因素•人员操作不当：•人员缺乏正确操作的培训：•人员疲劳：•其他人员相关因素：3.2 设备的因素•设备故障：•设备未经定期检修：•设备操作不当：•设备缺乏必要的安全保护装置：3.3 环境的因素•工作场所布局不合理：•工作场所缺乏必要的安全警示标志：•工作场所存在危险品：•工作场所缺乏必要的通风设施：3.4 管理的因素•管理人员对安全生产的重视程度不够：•安全管理制度不健全：•安全管理责任不到位：•管理人员缺乏安全意识：4. 事故防范对策请提出针对以上事故原因的相应防范措施，并确保实施的可操作性和有效性。
4.1 人的因素•加强人员培训，提高操作技能：•设立必要的考核和奖惩制度：•定期开展安全教育和培训活动：•鼓励员工报告安全隐患和提出改进建议：4.2 设备的因素•加强设备维护和定期检修：•设置必要的安全保护装置：•确保设备操作人员具备必要的技能和知识：•配备必要的紧急救援设备和人员：4.3 环境的因素•优化工作场所布局，确保安全通道畅通：•安装必要的安全警示标志和指示牌：•对危险品进行妥善储存和标识：•提供必要的通风设施和防护设备：4.4 管理的因素•加强安全生产的宣传教育，提高员工的安全意识：•落实安全管理责任制，明确各级管理人员的职责和义务：•健全安全管理制度和规章制度，并确保执行：•定期开展安全隐患排查和整改工作：5. 总结和建议请根据事故的调查结果进行总结，并提出改进的建议：•事故的教训与启示：•进一步加强的工作重点：•改进管理的建议：•提出的其他建议：6. 相关责任部门和人员请列出负责相关问题解决和改进的部门和责任人：•负责部门：•负责人员：以上是工伤事故调查表，请在相应的表格和部分中填写相关内容，并及时提出改进的建议，以提高工作安全性和生产效率。
工伤事故快报表
邵阳市职工（视同)工伤认定审批表
邵工伤认字［]号
姓名
性别
身份证号码
照片
用人单位
联系方式
事故时间
事故地点
受伤部位／职业病名
受伤职工或近亲属联系方式
事
故
概
况
填报单位（盖章）年月日
受伤职工
或近亲属
和用人单
位意见
以上申报情况属实,经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的权利，现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。
受伤职工或用人单位意见：
近亲属签字：
负责人签字：
（盖章）
县市
劳动
保障
行政
部门
意见
填报单位（盖章）年月日
市劳动
保障
行政
部门审批Biblioteka 意见填报单位（盖章)年月日
说明：工伤认定书一式四份，一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保险经办机构,如对工伤认定决定不服，可在收到决定书之日起60天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起3个月内依法向本局所在地的人民法院提出行政诉讼。
签名：
年月日
受伤职工是否参加工伤保险:1、已参保（)2未参保（）
受伤职工缴费工资基数（大写)：
事故
调查
股签
收
签名：(盖章）
年月日
回
执
签
收
签名:（盖章）
年月日
注明:1、本表一式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；
工伤表格填写模板
工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。
五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。
•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。
•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。
以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。
希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。
工伤事故各种表格
建设工程施工伤亡事故（月、季、年）统计报表工程名称：施工单位：（章）统计时间：年季度月伤亡事故宗数：
总伤亡人数：人。
（其中死亡人，重伤人，轻伤人。
）
说明：1、此表可分别按月、季、年度填报，在“月或季、年”上打钩。
2、无发生伤亡事故的，“伤亡事故宗数”填写“本月度或季度、年度无伤亡事故”，“总伤亡人数”填写“0”人。
建设工程施工企业职工伤亡事故快报表
建设工程施工伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称：地址：电话：
2、经济类型：直接主管部门：
3、发生事故工程名称：工程地点：
4、工程概况：栋层结构建筑面积 m2
5、事故类别：
6、事故级别：（死亡：人，重伤：人，轻伤：人）
7、事故详细经过：（另纸附）
8、事故原因分析：（1）直接原因（2）主要原因（3）间接原因（另纸附）
9、事故抢救过程：（另纸附）
10、伤亡人员情况：（填不下可另纸附）
11、本次事故损失工作日总数：
12、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
13、事故教训和预防事故发生的措施：（另纸附）
14、事故责任分析和对责任者处理意见：（另纸附）
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定图示、旁证等资料）
16、参加调查人员：
工伤事故登记表
单位工程名称：施工单位：监理单位：发生事故日期：年月日时分气象情况：
职工遵章守纪奖励、违章处理登记表施工单位：工程名称：。
沧州市工伤职工住院备案审批表
沧州市工伤职工住院备案审批表
单位编号:
备注：1、此表一式四份，工伤保险协议医疗机构、工伤职工所在单位、工伤保险经办机构医管和待遇审核业务各一份，此表做为工伤职工申报医疗费用依据。
随表附受伤害职工身份证复印件。
2、此表由工伤职工所在单位经办人于工伤职工入院24内小时填写报批（异地人员在入院三日内）。
未按规定审批所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付。
3、此表存放定点医院工伤保险管理科，定点医院要督促工伤职工所在单位按要求落实审批。
4、工伤职工住院应携带本人身份证（已认定工伤的应携带工伤认定书复印件及劳动能力鉴定书），备查。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
注：自事故发生之日起2日内由用人单位向统筹地区社会保险行政部门报送此表一份。
如遇节假日或特殊情况，需24小时内电话通知人力资源和社会保障行政部门。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。