外伤医保待遇备案表
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
1. 姓名：[具体姓名]我叫[具体姓名]，就是那个不小心受了伤的倒霉蛋儿，不过好在有医保能帮衬着点儿。
2. 性别：[男/女]我呢，是个[男/女]性，性别这事儿大家一眼就能看出来，嘿嘿。
3. 身份证号：[18位号码]这身份证号就像我的专属密码一样，[18位号码]可得好好填对咯。
4. 联系电话：[电话号码]要是有啥事儿，就打这个电话找我，[电话号码]随时待命。
5. 家庭住址：[详细地址]我家住在[详细地址]，那可是我养伤的小窝呀。
二、外伤情况说明。
1. 受伤时间：[具体日期和时间]那天啊，真是不走运，就在[具体日期和时间]，我突然就受伤了。
就像老天爷突然跟我开了个玩笑似的。
2. 受伤地点：[详细地点]我当时在[详细地点]，本以为是个安全的地儿呢，谁知道意外说来就来。
3. 受伤原因：详细描述：[具体原因]哎，我跟您说啊，这受伤原因可搞笑又无奈。
我当时[具体原因]，比如说我可能是走着走着被路上一块调皮的小石头绊倒了，那石头就像故意在那儿等我似的，然后我就“扑通”一下摔了个狗啃泥，胳膊就擦破了。
或者是我在家里收拾东西的时候，想把那个高高的箱子拿下来，结果高估了自己的能力，箱子没拿稳就砸到脚了，疼得我嗷嗷叫。
4. 受伤部位：[列出具体受伤部位]我这伤啊，就在[列出具体受伤部位]，这些地方现在可都是我的“重点保护对象”了。
三、就诊信息。
1. 首诊医疗机构名称：[医院名称]受伤之后，我就赶紧跑到[医院名称]去了，当时那叫一个慌乱，就想着找个靠谱的地方看看我的伤。
2. 首诊日期：[日期]那天去医院的日期是[日期]，医院里人还挺多的，我这受伤的还得排队等医生，可着急了。
四、申报人承诺。
申报人（签字）：[签字]日期：[日期]。
泉州市基本医疗保险意外伤害认定表
泉州市基本医疗保险意外伤害认定表
备注：
1、本表供患有外伤性疾病的医疗保险参保人员确认外伤性质时使用，由就诊医疗机构和所属医保经办机构存档。
2、定点医疗机构需凭《补刷卡通知单》方可进行医保刷卡结算，否则，患者发生的费用不予支付。
3、定点医疗机构应在参保人员发生外伤性事件就诊后24小时内通知医院医保服务站或所属医保经办机构，并通知参保人员3个工作日内向医保经办机构申请开通刷卡结算。
申请时患者需提供此表、首诊医院门诊、住院病历复印件、本人或家属身份证（未成年人提供户口簿）、代办人身份证、相关佐证材料（如公安部门、学校、120急救中心等相关单位出具的责任事故认定书、急救随车诊疗记录单、说明材料等）。
4、对食物卡喉（食管异物）、蛇伤、蜂蜇伤、褥疮等无需进行外伤认定，就诊医院要在病历里记录清楚方可纳入医保报销。
5、首诊医院应如实填写接诊患者情况，该医疗服务纳入年终定点医院考核内容。
外伤报销登记表
年 月 日
社保中心核实情况及处理意见
处理人签字： 年 月 日
备注：（1）请如实填写此表，详细说明外伤情况（篇幅较长的可另附书面说明）。登记后如经核实与事实不符的，则不予处理；（2）车辆事故需说明车辆类型、车辆牌号、是否与第三者相撞、是否报警处理等情况，并提供驾驶证、行驶证、交警部门事故处理调解协议书、责任认定书等相关资料；（3）登记时随带门急诊病历、出院记录、费用票据、医疗费用明细积极配合。
外伤报销登记表
编 号：
姓 名
年 龄
医保编号
性 别
病人电话
医保性质
□在职 □退休
住 址
单位名称
报销联系人
与病人关系
联系电话
治疗情况
就诊医院
住 院 号
就诊类型
□门诊 □住院
总 费 用
外伤情况
受伤时间
受伤地点
受伤经过及送医治疗情况（请详细说明）：
以上说明为受伤及送医治疗的真实情况。说明人签字：
年月日
单位意见、旁证人签字（单位在职人员需单位意见）
居民参保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民参保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
一、居民参保人外伤住院的注意事项
1.需填写审批表
2.需承诺无第三方责任
二、外伤审批表的作用
1.记录外伤情况
2.方便医保部门审核
三、无第三方责任承诺的意义
1.确认责任归属
2.避免不必要的纠纷
四、居民参保人应积极配合医保政策
1.了解政策规定
2.遵守相关规定
正文：
居民参保人在外伤住院时，有一些注意事项需要了解。
首先，根据我国医保政策规定，居民参保人外伤住院需要填写居民外伤审批表。
这个表格详细记录了患者的个人信息、外伤原因、时间、地点等具体情况，方便医保部门进行审核。
因此，第一步就是认真填写审批表，确保信息准确无误。
其次，居民参保人在外伤住院时，还需填写一份外伤无第三方责任承诺。
这意味着患者确认自己在此次意外中无第三方责任，即意外事故并非由他人造成。
这样的承诺有助于明确责任归属，避免在治疗过程中产生不必要的纠纷。
那么，外伤审批表和无第三方责任承诺分别起到了什么作用呢？外伤审批表详实地记录了患者的病情，有助于医保部门对患者的治疗费用进行审核，确保医保资金的合理使用。
而无第三方责任承诺则明确了患者在意外中的责任，避免了因责任归属问题而产生的纠纷。
最后，居民参保人在外伤住院期间，应积极配合医保政策。
这包括了解并遵守相关政策规定，以便更好地享受医保待遇。
同时，患者应主动与医保部门沟通，确保相关手续完备，以便顺利进行治疗。
总之，居民参保人在外伤住院时，需关注医保政策要求，积极配合并遵守相关规定。
外伤调查表
XX市城镇职工医疗保险外伤就诊备案表
姓名 单位 诊断 性别 入院时间 年龄 社(医)保卡号 (身份证号） 住院号
外伤原因 及经过
医生签名： 患者（家属）收到备案表： 患者 患者（家属）交表到所住医院医保科： 年 年
年 月 月
月 日 日
日 时 时
时 分 分
分
患者（家属）签字： 医院医保科收表时间： 年 月 日 时 分 调查人： 经办人： 年 医院医保科交患者时间： 年 月 日 月 时 日 分
医院医保科调查后意见（盖章）： 定点医疗 机构
பைடு நூலகம்
医院医保科签字： 患者（家属）签字： 患者（家属）到社保局交表： 年 月 日 时 分
患者（家属）签字: 社保局 社保局居保科（股）意见（盖章）： 经办人： 年 月 日
注：1.凡参保的外伤患者住院24小时内在医院医保科办理外伤备案手续，医院医保科直接 受理和调查。如遇重大、可疑外伤，医院医保科可上报社保经办机构调查处理。2.超过24 小时未办理外伤备案手续的患者，社保不予受理，基金不予报销。
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表摘要：一、前言二、盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的简介1.备案表的作用2.备案表的适用人群3.备案表的申请流程三、备案表的填写要求和注意事项1.填写备案表的基本信息2.选择意外伤害类型3.提供相关证明文件4.注意事项四、备案表的审核与生效1.提交备案表2.审核备案表3.备案表生效五、备案表的变更与注销1.备案表的变更2.备案表的注销六、总结正文：一、前言在我国，基本医疗保险作为一项重要的社会保障制度，为人民群众提供了基本的医疗保障。
然而，在面临意外伤害时，如何确保医疗保险能够充分发挥作用，成为了一个值得关注的问题。
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表正是为了解决这一问题而设立的。
本文将详细介绍盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的相关内容。
二、盐城市基本医疗保险意外伤害备案表的简介1.备案表的作用：盐城市基本医疗保险意外伤害备案表主要用于记录参保人员在遭受意外伤害时的基本信息，以便在发生医疗保险报销时，能够顺利进行。
2.备案表的适用人群：适用于参加盐城市基本医疗保险的所有参保人员。
3.备案表的申请流程：参保人员需要在遭受意外伤害后，及时向医保部门提交备案表，经过审核后备案表生效。
三、备案表的填写要求和注意事项1.填写备案表的基本信息：包括参保人员姓名、身份证号、联系电话等基本信息。
2.选择意外伤害类型：根据实际情况选择遭受的意外伤害类型，如交通事故、火灾、溺水等。
3.提供相关证明文件：需提供能够证明意外伤害发生的证明材料，如交通事故责任认定书、医院诊断书等。
4.注意事项：在填写备案表时，务必保证信息的真实性、准确性和完整性，以免影响备案表的审核和生效。
四、备案表的审核与生效1.提交备案表：参保人员需将填写好的备案表及相关证明文件提交至医保部门。
2.审核备案表：医保部门在收到备案表后，将对备案表进行审核。
3.备案表生效：审核通过后，备案表生效。
参保人员在发生医疗保险报销时，可凭备案表享受相关待遇。
温州市基本医疗保险外伤病人情况备案表
姓名
性别
身份证号码
联系电话
家庭地址
外伤经过自述：请按要求详细填写（包括受伤具体原因、当时有无其他证明人在场、如何送医院救治、有否报案、有无索赔等）
发生时间：
发生地点：
发生原因、经过：
现声明此次住院（门诊）费用没有第三方责任人，无刑事或民事赔偿。以上情况确系事实，如有隐瞒及违规套取社保基金的情况将负相应的法律责任。
本人（或家属）签字
年月日
单位或居（村）委意见（盖章）
备注：1、此表由病人（或家属）填写，并放置于报销档案内备查。
2、请一并提供身份证、医保专用证历、社保卡（市民卡）、门（急）诊病历、住院病历、医疗费收据（发票）原件、费用明细清单原件、出院记录等材料。
3、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背面。
4、如需二次住院治疗的请妥善保管好ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ历原件、外伤情况背案表、首次报销相关凭证。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文
# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人员基本信息。
姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。
身份证号：[18位号码]
联系电话：[电话号码]
家庭住址：[详细住址]
二、外伤发生情况。
1. 外伤发生时间。
这事儿发生在[具体日期]，那天天气[简单描述天气情况，比如阳光明媚或者阴沉沉的]，我正[描述当时在做啥，像“我正哼着小曲儿走在去菜市场的路上”]呢。
2. 外伤发生地点。
就在[具体地点名称]，那是个[描述地点特征的词，例如“挺热闹的街角”或者“安静的小胡同”]。
3. 外伤原因。
您可听好了。
当时我就像个倒霉蛋儿似的，[详细描述受伤的经过]。
比如说吧，我走着走着，突然从旁边窜出来一只调皮的小狗，那家伙跑得可快了，我被它吓了一跳，脚一崴就摔地上了。
就这么简单一事儿，我就光荣负伤了。
三、就医情况。
1. 首诊医疗机构名称。
我第一时间就被送到了[医院名称]，那的医生护士都还挺热心的。
2. 目前伤情描述。
我这伤啊，可把我折腾惨了。
现在[具体描述受伤部位和大致伤情，像“我的右脚脚踝肿得像个馒头，疼得我龇牙咧嘴的，走路都成问题”]。
四、其他需要说明的情况。
我可跟您说实话啊，这事儿就是个意外，没有什么乱七八糟的纠纷，也不是我自己故意找事儿弄伤自己的。
我就盼着能赶紧好起来，该报销的报销，别让我这小老百姓为这伤病承担太多负担呀。
[参保人员签名]：[签字]
[日期]：[填写日期]。
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
盐城市基本医疗保险意外伤害备案表
1、参保人或亲属必须如实填写上述内容：外伤情况须写明受伤时间、地点、受伤经过。
2、参保人提交登记时需附医院出具的《疾病诊断证明》、《入院记录》；如属交通事故的需提供交警部门出具的责任证明材料；属违法行为或刑事案件需公安部门出具证明材料。
3、对符合基本医疗保险报销范围内的外伤参保人，医保经办机构给予医保系统登记，并打印《市医疗保险外伤病人备案申请表》加盖业务章。
4、医院必须给予持医保经办机构出具的《市医疗保险外伤病人备案申请表》的外伤参保病人做医保登记和住院费用即时报销。
5、此表一式两份，参保人、医疗保险经办机构各留一份。
参保人员外伤备案登记表范文
参保人员外伤备案登记表范文# 参保人员外伤备案登记表。
一、参保人基本信息。
1. 姓名：[全名]这就是咱参保的主人公啦，名字可得写准确咯，可别像那种同名同姓搞混的乌龙剧一样。
2. 性别：[男/女]这可不能含糊，男女有别嘛，在医疗信息上也很重要呢。
3. 年龄：[X]岁。
岁数也得如实写，不同年龄受伤后的恢复啥的可能都有点差别。
4. 身份证号：[18位号码]这个可是超级重要的身份证明，就像每个人在数字世界里的专属密码。
5. 联系电话：[手机号码]这就是方便医院或者医保部门能随时找到参保人的“小热线”啦。
二、参保信息。
1. 医保类型：[职工医保/居民医保等]医保类型不一样，报销的规则啥的可能就有不同的“游戏规则”哦。
2. 参保地区：[具体地区]每个地区的医保政策就像各地的特色美食一样，都有点自己的小特色。
三、外伤情况描述。
1. 受伤时间：[年/月/日/时精确到小时最好]啥时候受的伤得搞清楚，就像破案一样，时间是很关键的线索。
我那天正[具体在做什么]呢，突然就“哎呀”一声，就这么受伤了，大概就是这个时间。
2. 受伤地点：[详细地址]是在家摔了一跤呢，还是在外面“闯荡江湖”的时候受伤的，地址得详细点。
比如说在[具体街道名称]上，旁边还有个[标志性建筑]呢。
3. 受伤原因：简单描述：[具体情况，如不慎摔倒、被外物撞击等]我当时啊，就是[详细描述怎么发生的，比如走路看手机没注意脚下有个坑就摔了]，真是个惨痛的教训。
是否涉及第三方责任：[是/否]如果是被别人撞了或者啥的，这就是有第三方责任了。
要是没有，就像我自己不小心摔的，那就是单纯的倒霉啦。
要是有第三方责任，还得把对方的情况简单说一下，像[对方姓名（如果知道）、大概情况等]。
四、首诊医院信息。
1. 医院名称：[全名]就是受伤后第一时间去的医院，就像遇难后的第一个“避风港”。
2. 科室：[具体科室名称]我一到医院就被送到了[科室名称]，那里的医生护士就开始忙乎起来啦。
杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表 杭州市基本医疗保险外伤病人情况备案表姓名性别证历本号身份证号(1)
姓名
性 别
证历本号
身份证号
联系电话
家庭住址
诊治医院
险种类别
外伤诊断
外伤时间：
外伤地点：
外伤类别：（在符合的选项旁打“√”）
摔伤 □车祸□ 坠落伤□击打伤□电击伤□
溺水 □刀伤 □烧烫伤 □其他＿＿＿＿＿＿＿
是否属于以下情况：（在符合的选项旁打“√”）
酗酒 □打架斗殴 □ 交通事故 □ 工伤事故 □ 医疗事故 □
定点医疗机构审核意见：
（盖章）
年 月 日
填表须知：
1、请按规定如实、详尽填写此表，其中“外伤经过”部分需由病人（或家属）签字确认。
2、如有相关部门及单位书面证明粘贴在背后。
3、此表一式两联，第一联由医疗机构医保管理部门留存；第二联交由外伤参保人员作为日后复诊凭据，请妥善保管。
杭州市医疗保险管理服务局制
非精神性疾病的自情况以外的无任何责任方的意外损伤 □
外伤原因及经过：
以上情况属实，如有不实愿承担相应的法律法规责任。
本人（或家属）签字：
以下由经治医生判断：
是 否
病人自诉与受伤原因是否吻合□ □
病人症状体征与受伤原因是否吻合□ □
经治医生（签名）：
年 月 日
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
申请人所述的外伤原因及过程属实，本人对此证明意见负责。如经核实有伪证行为，愿承担相应责任。
证明人（签名）：
年月日
定点医疗机构接诊医师诊断意见
根据患者伤情诊断，其外伤原因、过程与患者陈述：
□基本相符□不相符
接诊医师（签名）：医院盖章：
年月日
参保地医疗保险管理中心意见
盖章：
年月日
说明：1、本表应于外伤发生之日起三日内提出申请并送交南平市医疗保险管理中心核实；
2、本表一式两份，医保中心、定点医疗机构（放入住院病历中存档）各一份。
南平市城镇职工医疗保险外伤性质认定申请表
患者姓名
性别
出生年月
所在单位
住址
联系电话
就诊医院
社会保障号码陈述Leabharlann 伤原因及承诺受伤详细过程：
申请人承诺：以上陈述的外伤发生的时间、地点、原因及过程完全属实，若经核实有不实之情，愿退还全部补偿款、取消本人当年医保待遇，并承担相应责任。
申请人
年月日
见证人
证明意见
证明人：性别：年龄：住址：
福州基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
附件二
福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表
（本表格一式两份）
备注：1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。
2、根据《社会保险法》规定：医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他
刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。
3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须另提供代办人身份证原件及复印件；门诊病历原件及复印件
4、办理地点：
鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层；
台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）。
外伤(中毒)审批表【新版】
外伤（中毒）病人享受医保待遇审批表
件），入院2个工作日内提交到我院医保审批办公室（医院综合办公楼一楼综合服务部办公室内）审批。
2、此表一式二份，医保审批办公室加具意见后一份交至医院住院收费处，一份交至住院主管医生，
住院收费处根据审批情况进行结账。
若对参保人伤情存疑，但无法核实其致伤原因的，医保科填写《医疗监管业务承办表》交县社保局，由县社保局对其致伤原因进行核查。
3、不符合医保报销情形（佛社保【2017】7号文规定），不予记帐处理：
①、以单位名义参保的参保人，在工作期间受伤的，暂不予以记帐处理，医疗费用全额由用人单位或个人支付；
②、对属于打架斗殴、酗酒、戒毒、自伤、自杀、自残（精神病患者除外）等其他违法行为造成的外伤，不予记帐处理；
③、对于交通事故造成的外伤，参保人应先报警处理，具体情况视交通事故责任认定书中描述的情况再作下一步判断，如属于参保人驾驶机动车发生事故的，需提供参保人有效的驾驶证和行驶证；酒后驾驶、无法提供相关证件的不予记帐处理；
④、外伤存在他方责任的，不予记帐处理；
⑤、参保人致伤原因不符合规定的，其后续治疗费用不予记帐处理。
1。
医保病人外伤申报表
关系
联系电话
住址
身份证号码
居委会或村委会核实结果：
签字： 居委会或村委会盖章：
需要医保局调查受伤原因及经过□
不需要医保局调查受伤原因及经过□
主管医生意见：
主管医生核实签字盖章:
年 月 日
医疗组长或科主任意见：
签字盖章:
年 月 日
医保局调查结果：
签字：
年 月 日
注：1.如需医保局医保局调查受伤原因及经过的，请入院48小时内复印入院记录到医保办盖章，再到医保局签章；不需要医保局协助调查的，不到医保局填写最后一项。2.此表格仅限于外伤、烧伤、烫伤、中毒患者填写，请入院48小时内（节假日顺延）填好后，复印入院记录（医生签章）及出诊记录（120送来患者）后到医保办办理医保登记。
职工、居民医保患者外伤申报表
伤者姓名
性别
年龄
外伤
时间
年 月
日 时 分
外伤
地点
外伤
部位
2个受伤见证人姓名、电话、身份证号码
就诊
时间
年月日 时
就诊
பைடு நூலகம்方式
□自送 □“120”急救 □“110”出□其它（出租车）或朋友送院
外伤原因及经过：
本人对所陈述受伤经过的真实性负责□ 填报人：
接诊医生签字盖章：
填报人
情况
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺
居民医保人外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三
方责任承诺
摘要：
1.居民医保外伤住院的要求
2.居民外伤审批表的内容
3.外伤无第三方责任承诺的含义
4.填写注意事项
正文：
居民医保外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺。
居民医保外伤审批表是居民在医保范围内因外伤住院时需要填写的表格，旨在确认外伤情况，以便医保部门进行审核。
外伤无第三方责任承诺则是承诺外伤事件中不存在第三方责任，即受伤者本人或其家庭成员承担相应的医疗费用。
居民外伤审批表主要包括以下内容：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号等；
2.伤害原因及经过：简述受伤过程，包括受伤时间、地点、原因等；
3.受伤部位及伤情：详细描述受伤部位、受伤程度等；
4.医疗费用明细：列明住院期间各项医疗费用，需医保部门审核确认。
外伤无第三方责任承诺是指在填写居民外伤审批表时，承诺本次外伤事件中不存在第三方责任，即受伤者本人或其家庭成员承担相应的医疗费用。
这一承诺的目的是确保医保资金不被滥用，避免第三方责任人逃避医疗费用。
在填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺时，需注意以下事项：
1.确保信息真实、准确，如有虚假陈述，将承担法律责任；
2.详细描述受伤经过，以便医保部门了解情况；
3.承诺无第三方责任，需认真阅读并确认；
4.提交相关医疗费用明细，以便医保部门进行审核。
总之，居民医保外伤住院需填写居民外伤审批表和外伤无第三方责任承诺，这对于确保医保资金的合理使用和保障患者权益具有重要意义。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三、本次意外伤害非工伤事故。
承诺人：（与参保人关系：）
年月日
医保经办机构（第三方机构）核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算
□经核实，存在第三方责任，不予直接结算
□暂时无法完成核实，不予直接结
经办人：
（经办机构业务章）
年月日
注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。
2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。
3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。
**省参保人员意外伤害医疗费用医保待遇备案表
姓名
身份证号
参保类型
□职工医保□居民医保
联系电话
参保单位
就诊定点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗机构
意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写情况过程，可另附页）
说明人：（与参保人关系为：）
年月日
承诺
一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。
□2、本次意外伤害存在第三方责任。