三类地区调查-社区问卷定稿

D 民族 01 汉
(其他民族 代码见表 下选项)
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E 婚姻状况 1 未婚 2 初婚有偶 3 再婚有偶 4 离婚 5 丧偶
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F 外出原因 1 务工经商 2 投亲靠友 3 随同流动 4 求学 5 入伍 6 其他（请注明 ______）
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1 寺庙 2 清真寺
3 教堂
4 其他（请注明）_________
1
Q11 村民主要用什么饮用水？
□
1 井水 2 河水 3 泉水 4 窖水 5 自来水
Q12 大部分村民取水的位置？
□
1 在室内 2 在院里 3 在村里 4 在村外（选择 4 续问 Q13，其余跳问 Q15）
Q13 水源到村的距离？
|__|__|__|户 |__|__|__|户 |__|__|__|户 |__|__|__|户 |__|__|__|户
请填写附表 1：整户流出人员名单（跨县域外出 6 个月以上）
访问结束，感谢您的支持！
3
ID
户编号
个人 编号
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|__|__|__|__|__|亩 |__|__|__|__|__|亩 |__|__|__|__|__|亩 |__|__|__|__|__|亩 |__|__|__|__|__|亩 |__|__|__|__|__|亩
总面积 |__|__|__|__|亩 其中水田 |__|__|__|__|亩 旱地 |__|__|__|__|亩
国家人口计生委 2011 年 10 月
地址
省（区） 县（市、旗） 村
地（市、州、盟） 乡（镇）
样本点编码 样本点类型
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生态脆弱类型区------1 边境类型区------2 少数民族类型区------3
受访者姓名 联系电话
调查员编码
职务
□□
调查员姓名
调查日期
月日
1
第一部分 本村外出人口
Q01 到 2010 年末，本村全家外出的有多少户？
表 号：国人口流管调[2011]2-2 号 制表机关：国家人口计生委
2011 年三类地区人口流动及其影响因素监测调查 社区问卷
尊敬的村干部：
您好！我们是国家人口和计划生育委员会的调查员。为做好2011年生态脆弱、陆地 边境、少数民族地区人口流动及其影响因素监测调查，及时掌握社区情况，向政府相关 部门提供决策依据，我们组织了此次调查，希望得到您的支持和协助。请将本社区的有关 情况告诉我们，对您的配合和支持我们表示衷心感谢！
4
H 现居住地
（省代码见表下选 项。如在境外，
直接注明所在 国家或地区。）
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D： 02 蒙 03 满 04 回 05 藏 06 壮 07 维吾尔 08 苗 09 彝 10 土家 11 布依 12 侗 13 瑶 14 朝鲜 15 白 16 哈尼 17 黎 18 哈萨克 19 傣 20 其他；选“20 其他”民族请注明，将民族名称填写在方格内。
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G 外出年月 （公历）
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A 姓名
附表 1：整户流出人员名单（跨县域外出 6 个月以上）
B 性别 1男 2女
C 出生年月 （公历）
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|__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|__|__|年 |__|__|月 |__|__|__|__|年 |__|__|月
|__|__|__|户
Q02 村民外出的主要方式（复选）
□□□□□□□
1 老乡带领 4 亲朋介绍
2 本地劳务部门输送 3 单位招工 5 自己外出 6 其他，请注明____________ 7 无外出
第二部分 社区基本情况
Q03 本村地形
□
1 平原 2 丘陵 3 山地 4 其他 Q04 本村到最近的乡镇距离|__|__|公里，到最近的县城距离|__|__|__|公里。
|__|__|__|__|米
Q14 主要取水方式？
□
1 自来水管道接入 2 人挑 3 牲口驮 4 车运 5 其他
第三部分 资源环境情况
Q15 本村土地面积
土地总面积 其中：耕地面积
林地面积 草地面积 沙漠化土地面积 荒地面积
注：各类土地面积之和不可大于总面积。
Q16 本村 2011 年撂荒半年以上耕地面积
Q05 本村到乡镇是否通公路？
□
1 是 2否
Q06 本村有无小学？
□
1 有 2 没有 Q07 距本村最近的中学有多远？
|__|__|公里
Q8 本村有无医务室/卫生所？来自□1 有 2 没有
Q09 本村有没有宗教活动场所或传统文化活动场所？
□
1 有 2 没有（跳问 Q11） Q10 宗教或传统文化活动场所种类（复选）
Q17 本村饮用水中，地表水占（河流、水库、坑塘）|__|__|%, 地下水占|__|__|%。
2
Q18 本村灌溉用水中，地表水占|__|__|%,地下水占|__|__|%。
Q19 本村地表水是否受到污染？
□
1是
2 否（跳问 Q21）
Q20 污染的严重程度？
□
1 稍有污染 2 比较严重 3 非常严重 Q21 本村日常生活中各种能源的利用比例
H： 11 北京 12 天津 13 河北 14 山西 15 内蒙古 21 辽宁 22 吉林 23 黑龙江 31 上海 32 江苏 33 浙江 34 安徽 35 福建 36 江西 37 山东 41 河南 42 湖北 43 湖南 44 广东 45 广西 46 海南 50 重庆 51 四川 52 贵州 53 云南 54 西藏 61 陕西 62 甘肃 63 青海 64 宁夏 65 新疆 71 台湾 81 香港 82 澳门
能源种类 农田秸秆 林木 沼气 煤 天然气 其他（请注明____________________）
% |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__| |__||__|
Q22 本村的总户数 Q23 本村有多少贫困户？ Q24 本村有多少低保户？ Q25 本村有多少计划生育户？ Q26 计划生育户中有多少贫困户？