(自动生成分体质辨识得分及结果)老年人中医服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表(新样表)
姓名
没有 根据近一年的体验和感觉回答以下问题 （根本不/从来没有） 很少 （有一点/偶尔）
编号□□□－□□□□□
有时 （有些/少数时间） 经常 （相当/多数头足，乐于做事) 2： 您容易疲乏吗？(指体力如何， 是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累) 3： 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1 1 (BMI＜24)
2 2 (24≤BMI＜25)
3 3 (25≤BMI＜26)
4 4 (26≤BMI＜28)
5 5 (BMI≥28)
9 ： 您感到身体超重不轻松吗？ ( 感觉身体沉 重)[BMI 指数=体重(kg)/身高 10： 您眼睛干涩吗？ 11： 您手脚发凉吗？(不包含因周围温度低或穿 得少导致的手脚发冷) 12： 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？(指上腹 部、 背部、 腰部或膝关节等， 有一处或多处怕冷) 13： 您比一般人耐受不了寒冷吗？(指比别人容 易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 14： 您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数)
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4： 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)
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5： 您感到闷闷不乐、 情绪低沉吗？(指心情不愉 快，情绪低落) 6： 您容易精神紧张、 焦虑不安吗？(指遇事是否 心情紧张)
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7： 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
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8： 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
老年人 中医药健康管理服务记录表
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（3)您容易气短，呼吸短促,接不上气吗?
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(4)您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
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（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快,情绪低落）
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（6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张）
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（7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
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3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
中医药
保健指导
1.情志调摄Biblioteka 2。饮食调养3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1.情志调摄
2.饮食调养
3。起居调摄
4。运动保健
5。穴位保健
1。情志调摄
2。饮食调养
3。起居调摄
4.运动保健
5。穴位保健
5
几乎每月都感冒
（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
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（16）您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗？
1
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5
(17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2。一年1、2次
3。一年3、4次
4。一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩）
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
预约下次时间： 年 月 日
中医体质辨识和中医药保健指导
体质辨识结果：气虚质
中医药保健指导：
一、情志调摄：
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
二、饮食调养：
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、槟榔、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
中医体质辨识和中医药保健指导
体质辨识结果：宜保持积极向上的心态，正确对待生活中的不利事件，及时调节自己的消极情绪。 宜欣赏激昂、高亢、豪迈的音乐，如《黄河大合唱》等。
二、饮食调养：
宜选用甘温补脾阳、温肾阳为主的食物，如羊肉、鸡肉、带鱼、黄鳝、虾、刀豆、韭菜、茴香、核桃、栗子、腰果、松子、红茶、生姜等。少食生冷、苦寒、黏腻食物，如田螺、螃蟹、海带、紫菜、芹菜、苦瓜、冬瓜、西瓜、香蕉、柿子、甘蔗、梨、绿豆、蚕豆、绿茶、冷冻饮料等。即使在盛夏也不要过食寒凉之品。
四、运动保健：
宜在阳光充足的环境下适当进行舒缓柔和的户外活动，尽量避免在大风、大寒、大雪的环境中锻炼。
日光浴、空气浴是较好的强身壮阳之法。也可选择八段锦，在完成整套动作后将“五劳七伤往后瞧”和“两手攀足固肾腰”加做1～3遍。
五、穴位保健：关元穴、命门穴
1、关元穴：参考气虚质。
2、命门：位于腰部，当后正中线上,第2腰椎棘突下凹陷中。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表- 1 -- 2 -- 3 -填表说明1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
- 4 -- 5 -附件2- 6 -附件3 中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 8 -中医药健康管理服务干预表编号□□□-□□□□□姓名：- 9 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 10 -中医药健康管理服务干预表- 11 -- 12 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 13 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 14 -中医药健康管理服务干预表姓名：编号□□□-□□□□□- 15 -中医药健康管理服务干预表- 16 -- 17 -附件4 6～36月龄儿童中医药健康管理服务记录表儿童姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．印制新表格时可在“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
- 18 -附件56-36月龄儿童中医药健康管理服务指导处方儿童姓名：编号□□□-□□□□□- 19 -- 20 -- 21 -。
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识和中医药保健指导中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：气虚质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阳虚质预约下次时间：年月日中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阴虚质一、情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。
有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。
宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特《小夜曲》等。
二、饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸荠、鳖、海蜇、海参、甘蔗、银耳、燕窝等。
少食温燥、辛辣、香浓的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、葱、蒜、葵花子、酒、咖啡、浓茶，以及荔枝、龙眼、樱桃、杏、大枣、核桃、栗子等。
参考食疗方：1、蜂蜜银耳蒸百合：百合1208，蜂蜜308，银耳30g。
将百合、蜂蜜、银耳拌和均匀，蒸令熟软。
具有养阴生津润燥的功效，适合阴虚体质常感咽干口燥、皮肤干燥者食用。
糖尿病患者不宜使用本方。
2、莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）20g，百合20g，猪瘦肉100g。
用莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，加水适量同煲，肉熟烂后用盐调味食用。
具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。
三、起居调摄：居住环境宜安静，睡好“子午觉”。
避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。
节制房事，勿吸烟。
注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。
四、运动保健：宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。
不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1〜3遍。
也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；2、三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：痰湿质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：湿热质中医体质辨识和中医药保健指导。
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中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
附件:3
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填表说明：
1、采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2、采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3、记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4、询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5、体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6、中医药保健指导：请在所提供所指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
老年人中医药健康管理服务记录表及体质判定标准表
老年人中医药健康管理
服务记录表
姓名
编号□□□-□□□□□
老年人中医药健康管理服务记录表
填表说明：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、
“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
体质判定标准表。
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中医体质辨识健康管理记录表
1．采集信息时要能够反映平时的感受，避免采集即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
医生：时间：年月日
预约下次时间：年月日
中医体质辨识和中医药保健指导
体ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ辨识结果：气虚质
中医药保健指导：
一、情志调摄：
宜保持稳定乐观的心态，不可过度劳神。宜欣赏节奏明快的音乐，如笛子曲《喜相逢》等。
二、饮食调养：
宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、莲子、白扁豆、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、槟榔、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。宜选用性平偏温、健脾益气的食物，如大米、小米、南瓜、胡萝卜、山药、大枣、香菇、黄豆、豆腐、鸡肉、鸡蛋、鹌鹑（蛋）、牛肉等。尽量少吃或不吃空心菜、生萝卜等耗气的食物。不宜多食生冷苦寒、辛辣燥热的食物。
四、运动保健：
宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1～3遍。也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴
1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；
三、起居调摄：
居室宜干燥、通风良好，避免居处潮热，可在室内用除湿器或空调改善湿、热的环境。选择款式宽松，透气性好的天然棉、麻、丝质服装。注意个人卫生，预防皮肤病变。
2014老年人中医体质辨识服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表 村别： 姓名： 编号：
填表说明：
1、采集信息时要能够反映老年人平时的感受、避免采集老年人的即时感受、避免主观引导老年人的选择。
2、记录表所33项问题不能空项，须全部询问并打分。
3、询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应得分栏中。
4、体质辨识：根据体质判定标准表进行体质辨识，偏颇体质：对应条目相加≥11分为“是”、9-10分为“倾向是”、≤8分为“否”；平和体质：对应条目相加≥17分，同时其他8种体质得分均≤8分为“是”、≥17分，同时其他8种体质得分均≤10分为“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
5、中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
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合计分 值 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 3 4 1 2
4 5 （ 26 ≤ (BMI＜ (24≤BMI (25≤BMI (BMI≥ BMI ＜ 24) 28) ＜25) ＜26) 28） 1 2 3 4 5 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5
1 2 3 4 5 一年＜2 一年感冒 一年感冒 一年8次 几乎每月 都感冒 次 2-4次 5-6次 以上 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
附件1
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名： 没有 很少 编号： 有时 经常 总是 (根本不/ (有一点/ (有些/少 (相当/多 (非常/每 从来没 偶尔) 数时间) 数时间) 天) 有) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5
填表日期:
其他： 其他： 其他： 其他： 其他： 其他： 其他： 其他：
年
月
日
医生签名:
注：在此表中只须填入表单中的分值就行了，表单会自动算出是什么体质。献丑了，谢谢。
4 5 1
(21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸 上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）
2
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝) 凉 的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食 物后会不舒服） (30) 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?( 大便容 易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我 感觉不清楚可由调查员观察后填写） (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助 观察后填写）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事） (2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累） (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气） (5) 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗 ? （指心情不愉 快，情绪低落） (6) 您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心 情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] (10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少 导致的手脚发冷） (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部 、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1 1 2 1 2
Hale Waihona Puke 体质类型气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 平和质
得分 得分 3
否
得分 7
否
得分 5
否
得分 7
否
得分 9
倾向是
得分 6
否
得分 11
是
得分 18
是
体质辨识
1
8
FALSE
1 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 情志调摄 2 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 饮食调养 中医药保健 指导 3 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 起居调摄 4 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 运动保健 5 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 穴位保健 6 其他：
1 2 3 4 5 (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季 每次遇到 一年1、2 一年3、4 一年5、6 节交替、气候变化时)吗? 从来没有 上述原因 次 次 次 都过敏 (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、风疹块 1 2 3 4 5 、风疙瘩) (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 1 2 3 4 5 出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块 紫一块的情况） (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲 1 2 3 4 5 或钝物划过后皮肤的反应）
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
4 1 2 1 2 1 2
(28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
1 2 3 4 5 （腹围 (腹围80- (腹围86- (腹围91（腹围 <80cm， 85cm， 90cm， 105cm， >105cm 相当于 2.4-2.55 2.56-2.7 2.71-3.15 或3.15尺 2.4尺） 尺) 尺) 尺) 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5