腹痛待查入院病历(16开)

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腹痛待查入院病历(16开)

姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。

既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

{是否吸烟},{是否饮酒}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。

家族中{有无}{家族病史}及类似病史。

体格检查T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。

腹痛住院病历书写范文

腹痛住院病历书写范文英文回答：I was admitted to the hospital due to severe abdominal pain. The pain started suddenly and was located in the lower right side of my abdomen. It was a sharp, stabbing pain that intensified with movement. The pain was so intense that I couldn't even stand up straight. I also experienced nausea and vomiting along with the abdominal pain.Upon admission, the doctors conducted a thorough physical examination. They pressed on different areas of my abdomen to assess the tenderness and check for any signs of inflammation. They also ordered various diagnostic tests, including blood tests, ultrasound, and a CT scan.The blood tests showed an elevated white blood cell count, which indicated the presence of infection. The ultrasound and CT scan revealed inflammation and swellingin the appendix, confirming a diagnosis of appendicitis. The doctors explained that appendicitis occurs when the appendix becomes blocked, leading to infection and inflammation.I was immediately scheduled for an appendectomy, which is the surgical removal of the appendix. The surgery was performed laparoscopically, using small incisions and a camera to guide the surgeon. This minimally invasive approach allows for quicker recovery and less scarring.After the surgery, I was closely monitored for any complications. I was given pain medication to manage the post-operative pain and antibiotics to prevent infection. The medical team ensured that I was able to tolerate oral intake and pass gas, which are signs of normal bowel function.I was discharged from the hospital after a few days, once my condition had stabilized. The doctors provided me with detailed instructions for post-operative care, including wound care, pain management, and dietaryrestrictions. They also advised me to gradually resume normal activities and avoid strenuous exercise for a few weeks.中文回答：我因为剧烈的腹痛被送入医院住院治疗。

腹痛待查入院病历16开

贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号{住院号}姓名：{姓名}职业：{职业}性别：{性别}工作单位：{工作单位}年龄：{年龄}住址：{住址}婚姻：{婚姻状况}供史者：{供史者}出生地：{籍贯}入院日期：{入院日期}民族：{民族}记录日期：{记录日期}病史主诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

{是否吸烟},{是否饮酒}贵阳市第四人民医院住院病历姓名 {姓名}科别 {科别}床号 {床号}住院号{住院号}月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸 20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

腹痛

入院记录姓名：边玉梅性别：女年龄：63 岁婚姻状况：已婚民族：汉职业：无出生地：内蒙古病史陈述者：患者本人入院时间：2008-08-26 19：10 记录时间：2008-08-26 21：00病史主诉腹痛头晕恶心呕吐4小时余。

现病史该患者4小时前前无明显诱因出现腹痛，呈间断性绞痛，以中腹部为著，伴头晕，恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，无寒战，高热，黄疸，速来我院就诊，以“腹痛原因待查？”收入院。

自发病以来，饮食差，睡眠可，二便正常。

既往史身体健康。

否认高血压、心脏病及糖尿病病史；否认肝炎、结核及其他急慢性传染病史；否认食物及药物过敏史；生于原籍，否认疫区接触史，否认特殊毒物接触史；否认家族遗传病史。

否认手术及外伤史。

否认吸烟及饮酒史。

体格检查体温36.0℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压125/90mmHg。

一般状态尚可，发育正常，营养一般，表情自如，神志清楚，语言流利，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官（-），颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。

胸廓对称，双侧呼吸动度及语颤均等，无明显增强或减弱，双肺叩诊清音，肺肝界为于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音尚清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝，心率72次/分，心音有力节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部及肛门详见外科情况。

脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无红肿畸形，活动自如。

双侧跟膝腱反射存在，巴彬斯基征未引出。

【专科情况】：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

全腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。

肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性；叩诊呈鼓音，肝肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性；闻及肠鸣音尚可，约3次/分，未闻及振水音。

【辅助检查】：待回报初步诊断腹痛原因待查？崔利军2008年08月26日首次病程记录2008年08月26日 21:00边玉梅，女性，63岁，因腹痛头晕恶心呕吐4小时余于2008年08月26日19：10入院。

普外科电子病历模板——腹痛查因

住院病历病史主诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9℃ 脉搏次/分呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

[精选]腹痛待查入院病历(16开)资料

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。

家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。

家族中{有无}{家族病史}及类似病史。

腹痛病历书写

住院病历
姓名：刘慧出生地：天津
性别：女常住地址：天津
年龄：45岁单位：xx银行
民族：汉族入院时间：2013年8月10日12时
婚况：已婚病史采集：2013年8月10日18时
职业：银行柜员病史陈述者：本人
发病节气：立秋后三天可靠程度：可靠
主诉：全腹持续性剧烈疼痛8小时。

现病史：患者2013年8月10日上午9时因进食油腻食物出现剑突至脐部全腹剧烈疼痛，疼痛牵涉至后背，无其他明显伴随症状。

饮热水没有缓解，服用止疼片（具体药物不详）有所缓解。

遂于2013年8月10日11时来我院就诊，患者语速快，出现腹部拒按疼痛，口干，口苦等情况，患者于几天前出现咳嗽症状，未进行任何诊治。

门诊拟诊“腹痛待查”收治入院。

既往史：既往有高血压史，最高血压170Pa，服用缬沙坦80mg 1/天，二甲双胍随餐3/日，平素血压控制在130-140/80-90mmHg之间。

目前，晨起空腹血糖约4-6mmol/l，胆固醇偏高，未服药治疗。

否认手术史、外伤史、输血史等。

否认肝炎、结核等传染病史。

个人史：生于天津，久居本市。

否认疫区生活史或疫水接触史。

否认烟酒史，平素饮食油腻。

平素晨起头晕，大便不爽偏干，2天1次。

否认食物药物过敏史。

婚育史：适龄结婚，配偶体健，有1子，体健。

月经史：初潮年龄12岁，行经期4-6天，月经周期28-30天，末次月经时间2013年7月15日。

家族史：母亲3年前因心脏病去世，父亲及1兄体健。

家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。

腹痛病例

湖北省急诊学会年会病案讨论资料患者，男，55岁主诉：腹部胀痛半天伴胸闷现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。

今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。

既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。

体格检查体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。

T37.6℃，P 120bpm R24次/分BP100/70mmHg SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。

叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。

腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。

生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查资料血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L尿常规：WBC（2+）RBC（3+）pro（2+）血生化：ALT 140U/L AST 235U/L ALB 27g/L TBIL 46umol/L DBIL 22umol/L CH 7.60mmol/L CK 500U/L LDH 455U/L K 4.8mmol/L BUN 12mmol/L Cr 128umol/L CRP 120mg/L AMS 400U/L LPS 240U/L 血糖8.9mmol/L TNI 1.9 ng/ml心电图：窦性心律V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。

心脏彩超：左心肥厚EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。

未见明显室壁运动异常血气分析：pH 7.3，PaO2 60mmHg，PaCO2 28mmHg，SPO2 90%诊断？鉴别诊断？处理？。

腹痛待查入院病历(16开)

姓名：｛姓名｝性另｛性别｝年龄：｛年龄｝婚姻：｛婚姻状况｝出生地：｛籍贯｝民族：｛民族｝职业：｛职业｝工作单位：｛工作单位｝住址：｛住址｝供史者：｛供史者｝入院日期：｛入院日期｝记录日期：｛记录日期｝主诉：反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间）现病史：患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状｛有无缓解｝。

（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。

病来患者｛有无发热｝（最高体温｛数值｝C）, ｛有无寒战｝, ｛有无头痛头晕｝, ｛有无胸闷气短｝, ｛有无咳嗽咳痰｝, ｛有无心慌心悸｝，食欲｛食欲程度｝，进食量｛进食量｝，二便（性质｝｛体重｝｛重量单位｝。

既往史:｛一般健康状况描述｝,｛是否有高血压｝,｛是否有糖尿病｝,｛是否有冠心病｝,｛是否有｝｛既往传染病｝等传染病史，｛是否有｝｛既往外伤输血手术｝史，｛是否有｝｛既往过敏史｝过敏史,｛预防接种史｝。

个人史：生于｛出生地｝, ｛是否有｝长期外地居住史，｛是否有｝疫区居留史，｛是否有｝特殊化学品及放射线接触史。

｛是否吸烟｝,｛是否饮酒｝月经及婚育史:｛初潮年龄｝岁月经初潮，月经周期｛月经周期｝-｛月经周期｝天,经期｛经期｝-｛经期｝天，末次月经｛日期｝,约｛绝经年龄｝岁绝经，经量｛月经量｝, ｛痛经情况｝,｛有｛白带量｝, ｛白带性状•妇科｝, ｛婚姻状况女｝,｛结婚年龄｝岁结婚，孕｛孕数｝产｛产数｝，现有｛数值｝子｛数值｝女，配偶｛体格状态配偶｝家族史:｛父母｝｛体格状态｝｛疾病名称｝, ｛是否在世｝。

家族中｛有无｝｛家族病史｝及类似病史。

无｝异常阴道流血史，白带体格检查T ：｛数值｝ C P : ｛数值｝次/分R : ｛数值｝次/分BP : ｛收缩压｝/｛舒张压｝mmHg 一般情况：发育｛发育状况｝, ｛营养描述｝, ｛入室性质｝, ｛体位｝体位，表情｛表情｝, ｛言语｝，｛面容状况｝，｛神志情况｝，查体｛配合检查｝，｛步态｝,｛体型｝。

普外科电子病历模板——腹痛查因

普外科电子病历模板——腹痛查因(共6页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

腹痛病历书写范文

腹痛病历书写范文
病历
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往病史：
个人史：
家族史：
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
治疗方案：
病历
姓名：张三
性别：男
年龄： 30岁
主诉：腹痛
现病史：患者于一周前出现腹痛症状，性质为隐痛，间断出现，并伴有恶心、呕吐和食欲不振。

疼痛区域为左下腹部，没有明显的腹胀感。

腹痛时不影响排尿和排便。

既往病史：患者无肝胆疾病、胃肠疾病、尿液结石等相关病史。

个人史：患者平时饮食规律，没有大量进食油腻食物的习惯。

无烟酒等不良嗜好。

家族史：患者父亲患有高血压，母亲和其他家庭成员无相关
疾病。

体格检查：患者一般情况良好，皮肤黏膜无明显异常。

腹壁
无压痛和包块，腹部触诊无明显压痛。

肠鸣音正常。

辅助检查：患者进行了腹部B超检查，结果显示腹部器官结
构正常，无肿块和积液。

初步诊断：腹痛。

治疗方案：根据患者的病史和临床表现，初步诊断为腹痛。

建议患者进一步进行相关检查，如血常规、尿常规、肝功能、胆固醇和甲状腺功能等，以排除其他疾病的可能性。

在等待检查结果的同时，建议患者尽量避免进食油腻食物，保持饮食规律，增加运动量，避免疲劳。

如果疼痛加剧或出现新的症状，及时就医。

普外科电子病历 ——腹痛查因

住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

????????????以上病史经审核确认属实。

签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声胸部：????触诊：心尖搏动未及异常。

腹痛病历模板

腹痛病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。

现病史。

患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。

既往史。

患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。

家族史。

患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。

个人史。

患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。

生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。

腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。

实验室检查。

血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。

生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。

其他检查，XX检查结果。

辅助检查。

胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。

诊断。

根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。

治疗方案。

根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

随访观察。

患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。

腹部外科病历模板

腹部外科病历模板
1．现病史
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。

（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。

2．过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

3．个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。

4．家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。

5．体格检查
（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。

（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。

（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。

普外科电子病历腹痛查因精选版

普外科电子病历腹痛查因Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】住院病历病?史主?诉:左侧腹部胀痛1天余现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史: 父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温36.9 ℃ 脉搏次/分呼吸 20 次/分血压 163/77 mmHg一般状发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清况：皮肤粘膜：淋巴结：头部：颈部：胸部：未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2＝P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。

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