腹痛待查病例讨论ppt演示课件

腹痛待查病例讨论
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（第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、 呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心 病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林， 否认其他病史。 查体：T36.7℃，P88次/min，R24次/min， BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸 浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房 颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛， 无反跳痛，肠鸣音基本正常，4~6次/min。
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食管裂孔疝
胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。 患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。 Ⅰ型患者内科保守治疗效果良好，一般无 需手术。
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食管裂孔疝分型
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手术适应症
1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以 上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。
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辅助检查： （1）血常规：WBC9.70×109/L， N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。 （2）D-二聚体：224.5ug/L。 （3）血淀粉酶：71U/L。 （4）心梗三项： cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。 （5）ECG示：房颤，心室率84次/min。 （6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
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问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据 是什么？
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消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结 肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。 →立即联系介入放射科，急诊DSA行选择 性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形 成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。→予 溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。 →2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。
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谢谢大家！
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IMP：腹痛待查 食管裂孔疝 （21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊 后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃 粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻， 腹痛不缓解。 （第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发热， 腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸 外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继 予保守治疗。
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肠系膜血管缺血性疾病
（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。
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肠系膜上动脉的解剖
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肠系膜上动脉栓塞
Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹 泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块， 由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；
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C D C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。 且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。 该患者由于诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠 缺血坏死，极大改善了预后。
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病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征 与其不相称，是急性肠缺血的特征之一， 可有血性呕吐物或排出暗红治疗。 针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。
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