腹痛待查病例讨论
腹痛 疑难病例讨论
XX科疑难病例讨论（四月份）床号：1床姓名：XX东性别：男年龄：XX岁住院号：XXX 婚姻：已婚职业：无入院时间：2019年3月29日中医诊断：胃脘痛（湿热内蕴）西医诊断：1.腹痛伴消瘦查因：消化道肿瘤？慢性胃炎急性发作？2.2型糖尿病3.腰椎滑脱症讨论时间：2018年X月X日主持人：XXX（护士长）主查人：XXX参加人员：XXX XXX XXX XXX XXX发言纪要：（对护理要点、难点的分析，及改进等的记录）XXX护师：胃脘痛、消化道出血是临床上常见的疾病之一，出血量的多少会直接影响到治疗护理的方式以及患者的预后，便血是消化道出血的常见症状之一，所以今天我们一起来学习一下消化道出血便血的观察和护理，共同探讨一下有无更好的护理方法。
简要病史：患者，男性，XX岁，因“反复上腹胀痛1月余，加重一周”于2019年3月29日15时04分门诊入院。
缘患者1月前无明显诱因下出现腹部疼痛，以剑突下阵发性胀痛为主，发作无明显规律，每次发作持续15-20min，休息后可缓解，无呕吐，伴嗳气，无反酸，伴纳差，无吞咽困难，无黑便，大便性质无明显改变，消瘦，近4月体重下降约6kg。
舌淡、苔黄厚腻，脉弦滑。
入院后完善相关检查，西医以抑酸护胃、调节胃肠道功能、改善循环及对症支持治疗为主，中医以清热利湿，健脾理气为法。
患者于4月5日早晨便血、色暗红、量大约300ml，间有上腹隐痛，查大便潜血3+，HGB（血红蛋白）81g/l，考虑活动性出血，予吸氧、心电监护，暂禁食，予血凝酶、卡络磺等止血，奥美拉唑静滴加强抑酸护胃，予奥曲肽、生长抑素等减少内脏血流，加强补液营养支持治疗，记24小时出入量。
患者仍频繁消化道出血、BCA提示HGB 54g/l、重度贫血，为纠正贫血，于4月6、7、16日分别输注B型悬浮红细胞1.5U、B型洗涤红细胞1U，B型红细胞2U，过程顺利，输血后患者无特殊不适。
4月14日，患者反复腹痛，予芬太尼贴剂对症止痛。
腹痛病例讨论
复查肝功、血糖
出院带药
• 1.二甲双胍缓释片0.25g bid • 2、阿卡波糖50mg tid • 3、阿托伐他汀钙片20mg qd
治疗体会：1.青年患者，血糖控制目标应尽可能接近正 常，以延缓和减少各种并发症。
2.血糖控制不佳的患者，予预混胰岛素与口服降糖药联 合治 疗，可以有效控制空腹和餐后血糖
入院诊断
• 腹痛原因待查 • 2型糖尿病
生化检查
血糖测定 糖化血红蛋白测定（3.8～5.8）
淀粉酶测定（0～220） 颜色性状 镜检 镜检白细胞 镜检红细胞 隐血（OB)
7.94 ↑ 6.9 ↑ 38 黄色软便 孢子+ P
+P
mmol/l % u/l
生化检查
治疗方案：1、口服药物控制血糖二甲双胍缓释片0.25g bid 2、阿卡波糖50mg tid 3、阿司匹林肠溶片 100mg qn 4、阿托伐他汀钙片20mg qd 5、哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25g bid 6、丹参多酚酸盐50mg ivgtt qd改善循环
腹痛病例讨论
菏泽海吉亚医院 急诊科
• 老年男性，64岁。 • 主诉：阵发性腹痛3个月，加重1月。
现病史
• 患者3个月前无明显诱因出现腹部疼痛不适，以右 下腹部为重，为阵发性绞痛，每次持续约10分钟， 近1月来右下腹疼痛不适症状较前明显加重，无反 酸、烧心，无恶心、呕吐，无发热、畏寒、寒战， 无嗳气，无腹胀、腹泻，无胸痛，无头痛、头晕， 无咳嗽、咳痰，小便正常， 饮食及睡眠可，为正 规治疗，现为求进一步诊治入院。患者自发病以 来，饮食正常，睡眠可，大便1-2次/天，为黄软 便，无粘液脓血便 ，小便正常，体力无明显下降， 体重未见明显下降。
问题
1.住院期间是否应该降血糖控制在正常范围？ 2.对于该患者如何能更好的控制血糖？ 3.该患者腹痛考虑哪些病因？
腹痛患者的临床病例分析
腹痛患者的临床病例分析腹痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂多样，涉及多个系统和器官。
准确诊断和有效治疗腹痛需要综合考虑患者的病史、症状、体征以及相关的辅助检查结果。
本文通过对一系列腹痛患者的临床病例进行分析，旨在探讨常见的腹痛病因、诊断方法和治疗策略。
一、病例资料病例 1：患者，女，28 岁，因突发上腹部剧痛 2 小时入院。
患者于进食油腻食物后出现疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐。
体格检查发现上腹部压痛明显，墨菲氏征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清淀粉酶正常。
腹部超声提示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内可见强回声光点伴声影。
病例 2：患者，男，35 岁，因脐周阵发性疼痛 1 天入院。
疼痛发作时伴有肠鸣音亢进，无恶心、呕吐。
患者近期有不洁饮食史。
体格检查发现脐周轻压痛，无反跳痛。
大便常规显示白细胞增多。
病例 3：患者，女，55 岁，因下腹部隐痛 1 周入院。
疼痛呈持续性，逐渐加重，伴有腹胀、便秘。
妇科检查发现子宫增大，附件区有包块。
腹部 CT 检查提示盆腔占位性病变。
病例 4：患者，男，12 岁，因转移性右下腹痛 8 小时入院。
患者先出现上腹部疼痛，后转移至右下腹，疼痛呈持续性加重。
体格检查发现右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显。
血常规显示白细胞计数和中性粒细胞比例升高。
二、病因分析（一）消化系统疾病1、胆囊炎和胆结石：病例 1 中患者进食油腻食物后出现上腹部剧痛，墨菲氏征阳性，腹部超声提示胆囊病变，考虑胆囊炎合并胆结石。
胆囊炎多由胆囊结石、细菌感染等引起，胆结石可阻塞胆囊管，导致胆汁淤积和炎症反应，引起上腹部疼痛。
2、急性肠胃炎：病例 2 中患者有不洁饮食史，脐周阵发性疼痛，肠鸣音亢进，大便常规异常，考虑急性肠胃炎。
不洁饮食可导致肠道细菌感染，引起肠道炎症和痉挛，导致腹痛。
3、肠道梗阻：病例 3 中患者下腹部隐痛，伴有腹胀、便秘，考虑肠道梗阻。
肠道梗阻可由肠道肿瘤、粘连等原因引起，导致肠道内容物无法正常通过，引起腹痛、腹胀等症状。
腹痛3天的病例研讨！
腹痛3天的病例研讨！【一般资料】廖XX，女，2岁【主诉】因“腹痛3天”于2009-5-2 入院。
【病史】患儿家属代述患儿于3天前无明显诱因出现腹痛，为上腹部阵发性疼痛，无绞痛及刀割样痛，伴呕吐1次，无咖啡样物。
解黄色稀烂便1次，无粘液脓血。
无腹胀、黑便及肛门停止排便排气，无畏寒、发热、皮疹，无腰痛、血尿，曾在院外诊治（具体治疗经过及用药不详），症状无缓解。
为进一步诊治而来诊，门诊拟“小儿肠炎”收住我科。
起病以来，精神、食欲稍差、大、小便正常，体重无异常改变。
【既往史】过去史、个人史、家族史无特殊。
【查体】T36.8ºC，P108次/分，R24次/分，体重10kg，神清，急性病容，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心律齐，未闻及杂音。
腹壁平坦，腹肌稍紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音存在。
双下肢无水肿，NS （-）。
【辅查】血常规：WBC：12.6×109/L，LYM：43.4%，GRA：50.3%，RBC：5.10×1012/L，HGB：128g/L，PLT：194×109/L。
尿AMS：1143 U/L。
血AMS：46 U/L。
腹透、腹部常规B超、肝功能、肾功能、电解质、尿常规、GLU 检查未见异常。
【治疗】入院后经予抗感染、补液、调整胃肠功能、对症、支持处理，患儿无腹痛，无呕吐、无腹胀、黑便及肛门停止排便排气，无畏寒、发热。
【诊断】腹痛原因待查（1）急性胰腺炎？（2）腹型紫癜？（3）肠系膜淋巴结炎？（4）消化不良【完善检查】便常规、MP-AB\CRP。
脑电图【治疗方案】可以用654-2和VK3抗病毒：双黄连西咪替丁(本网站所有内容，凡注明来源为“掌上医讯”，版权均归掌上医讯所有，欢迎转载，转载请注明出处，否则将追究法律责任。
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腹痛待查病例讨论
腹痛待查病例讨论
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食管裂孔疝
胃或其它腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。
腹痛待查病例讨论
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
腹痛待查病例讨论
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问题：患者最终诊疗是什么？诊疗依据是 什么？
腹痛待查病例讨论
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消化科当晚急诊行肠镜检验示：部分回结
腹痛待查病例讨论
肠系膜上动脉解剖
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腹痛待查病例讨论
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腹痛待查病例讨论
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肠系膜上动脉栓塞
Bergan提出猛烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻） 为急性肠系膜上动脉栓塞三联征。
肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块， 因为肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊疗困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，含有动脉栓塞高危原因。
且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍连续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊疗，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。
腹痛病例讨论
腹痛病案讨论资料患者，男，55岁主诉：腹部胀痛半天伴胸闷现病史：患者于昨日晚饱餐后出现腹痛，呈阵发性胀痛性质，位于脐周偏上腹部，逐渐加重，并出现胸闷和活动后心悸气促，不能平卧休息，伴有恶心、自感有低热，无呕吐腹泻。
今晨来我院急诊，门诊以“腹痛待查”收入我科。
既往史：患者有高血压，平时血压140/95mmHg左右，有胆结石病史，否认药物过敏史。
体格检查体态偏胖，神志清楚，精神状态很差，急性重病容。
T37.6℃，P120bpm R24次/分BP100/70mmHg SPO2 91%，皮肤及巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆对光反射灵敏，气管居中，双肺听诊呼吸音粗，双下肺呼吸音偏低，少许细湿罗音。
叩诊心界无扩大，HR120bpm，律齐，心音稍低，未闻病理性杂音。
腹部膨隆，脐周偏左上腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不能配合，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音较弱。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查资料血常规：WBC 23×109/L N 88.5% Hb 97g/L PLT 75×109/L。
尿常规：WBC（2+）RBC（3+）pro（2+）。
血生化：ALT 140U/L，AST 235U/L，ALB 27g/L，TBIL 46umol/L，DBIL 22umol/L，CH 7.60mmol/L，CK500U/L，LDH（乳酸脱氢酶104-205）455U/L，K 4.8mmol/L，BUN 12mmol/L（3.2-7.1），Cr 128umol/L(53-106)，CRP 120mg/L，AMS 400U/L，LPS 240U/L，血糖8.9mmol/L，TNI 1.9 ng/ml。
心电图：窦性心律V1-V4 ST段下移≥0.15mV，T波倒置腹部彩超：肠壁增厚，盆腔少量积液，胆囊小结石胆总管无明显扩张，肝脏及肾脏大小及回声基本正常，胰腺体积稍增大。
心脏彩超：左心肥厚EF45%，LA 34mm，LVED 50mm。
一例腹痛病例分析讨论
一例腹痛病例分析讨论！【一般资料】 XXX 女 65Y 【主述】不间断腹痛5年,加重半小时【现病史】 5年前与X省级医院行胆囊切除术(胆结石),拆线后1周后,又出现与胆绞痛相同症状.又去该院做全面详细检查.以胆总管痉挛给解痉排石治疗任不时上症时有发作.5年间全国大小医院跑了无数,均无好的疗效.常悲观厌世然又疼痛难忍. 【查体】 BP 120/80MMHG P76次/分 R 18次/分除上腹部轻度压痛外余(---) 然而疾病不发作时上腹部无压痛. 经过多次观察发现有以下几点特征: 1 发作时可用654----2缓解.偶而无效. 2 发作前几天大小便均减少 3 每发作后必然小便次数与量增多,从而体重可以有5KG 左右变化. 【讨论】请爱友们讨论.病因机制,以及治疗方向.我赞成楼上的观点，我遇到过类似情况，也是一老年女性，冠心病治疗后感觉腹部隐痛，B超与其他检查都没发现问题，辗转大小医院，没查出毛病，直到最近遇到她，她自己说她没吃药，没打针，注意锻炼，就好了！我怀疑，此患者可能AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF是手术综合征，你可以试试用镇静和暗示疗法！！！我认为这是胆囊术后综合征，有部分病人胆囊术后仍自觉腹痛但检查却正常。
给予精神安慰病增强体验锻炼转移患者思想注意力，逐渐会有所好转。
我曾经遇到过一例类似病例，症状相似，胆囊手术后仍感疼痛，后复查发现是胃癌。
资料不全应该做个胃镜【病例讨论】腹痛待查患者女性，31岁，因腹痛伴恶心呕吐两天入院，为脐周持续性疼痛，阵发性加剧。
无腹泻，黑便。
既往有糖尿病史14年，自行注射胰岛素28单位每天。
有高血压史10年，最高180/100mmHg，平时常服卡托普利，尼莫地平。
一年前有类似发作史，未正规诊疗，自行好转。
五天前来月经未完全干净。
查体：痛苦面容，腹软，压痛，无肌紧张，反跳痛可疑，体温正常，血压170/100mmHg。
辅检：尿KET＋＋，血糖18.23，AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF二氧化碳结合力28mmol/L，血WBC16.5，N92％，心电图正常，子宫附件B超未见异常，离子，肾功能正常，血尿淀粉酶正常。
腹痛待查病例讨论PPT课件
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病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征 与其不相称，是急性肠缺血的特征之一， 可有血性呕吐物或排出暗红色血便。
选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的 诊断价值，并可行血管内介入治疗。
针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。
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手术适应症
1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以 上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。
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肠系膜血管缺血性疾病
（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。
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A
B
A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞；
B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；
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C
D
C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段；
D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
腹痛病例讨论
腹痛病例讨论腹痛病例讨论材料患者，男，55岁主诉腹胀疼痛半天伴胸闷现病史:患者昨晚饱餐后出现腹痛，表现为阵发性胀痛，位于肚脐周围上腹，逐渐加重，运动后胸闷心悸，气短，无法躺下休息，伴有恶心、自拟低热、发热今天早上我去了医院的急诊室，门诊部收到了“腹痛待查”的收入既往病史:患者患有高血压，通常血压约为140/95毫微克，并有胆结石史，否认有药物过敏史。
体检超重、头脑清醒、精神状态差、患有急性严重疾病。
T37.6℃，P1XXXX 动脉硬化或心房颤动患者出现严重腹痛或伴有急性心肌梗死症状。
二、成人急性腹痛(不含外伤)的诊断策略模型:1，可能诊断为:急性胃肠炎、急性阑尾炎、月经期疼痛/痛经、应激性结肠综合征；2.不能忽视的严重疾病:1]心血管疾病:心梗、腹主动脉瘤破裂、主动脉夹层动脉瘤、肠系膜动脉闭塞；2)肿瘤:大肠/小肠梗阻；3]严重感染:急性输卵管炎、腹膜炎、逆行性胆管炎、腹腔脓肿；4)异位妊娠；5)小肠梗阻；1 6]乙状结肠扭转；7)穿孔性溃疡3，常见漏诊疾病:穿孔性溃疡、肌筋膜撕裂伤、肺部原因(肺炎、肺栓塞、粪石梗阻)、带状疱疹、罕见疾病(如卟啉病、铅中毒、血色病、镰状细胞性贫血、运动障碍等))4年，出现七种假象:抑郁症、糖尿病、贫血、药物、甲状腺疾病、脊柱功能障碍、尿路感染等。
5.患者是否有不便告知的地方:芒奇努森综合征、性功能障碍、异常压力等。
第三，病史采集:1。
一般来说，需要知道疼痛的急性和慢性程度、疾病的持续时间、性质、程度、位置、辐射位置、发作时间、持续时间、缓解/加重因素和时间、伴随症状等。
2，应特别注意:1)厌食、恶心和呕吐2)排尿、肠道功能3)月经4)用药史等。
四、常见腹痛疾病辨证:面色苍白+重度绞痛+呕吐=急性肠套叠1年腹主动脉瘤破裂RAAA=重度腹痛+苍白休克+背痛；2，肠系膜动脉栓塞=焦虑和疲劳+严重的中心性腹痛+大量呕吐+血便动脉粥样硬化动脉的栓子或血栓形成可导致肠系膜上动脉闭塞，从而导致急性肠缺血。
腹痛患者的临床病例分析
腹痛患者的临床病例分析尊敬的读者，腹痛是一种常见症状，可能由多种疾病引起。
在临床实践中，医生需要通过分析病例及相关检查结果来确定患者的病因，并做出适当的治疗方案。
本文将对一名腹痛患者进行临床病例分析，以帮助读者了解常见的诊断过程和治疗方法。
患者简介：患者为一名35岁的男性，近期出现腹痛症状，疼痛范围主要集中在腹部右上腹，伴有恶心、呕吐和食欲减退。
患者无发热、腹泻或便秘等其他明显不适症状。
他平时体力活动较多，饮食习惯良好。
病例分析：1. 病史采集医生首先与患者进行详细的病史采集。
询问患者腹痛的开始时间、频率、持续时间、疼痛性质、是否与进食有关等问题，可以帮助医生初步判断可能的病因。
2. 体格检查医生进行全面的体格检查，包括腹部触诊、听诊和叩诊等。
触诊时，医生可能发现腹部右上腹有明显压痛，肌紧张度增加。
听诊可能未发现明显异常声音，叩诊时可能出现音浊度增加。
3. 实验室检查医生会根据患者的症状和体格检查结果，选择进行一些常见的实验室检查，以了解患者的生化指标是否正常。
常用的实验室检查项目包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、炎症指标等。
4. 影像学检查如果患者的实验室检查结果异常或症状较重，医生可能进一步安排影像学检查，以获得更详细的信息。
腹部超声、CT、MRI等影像学技术可帮助医生发现肝胆胰脾等腹部器官的异常。
5. 诊断与治疗基于患者的病史、体格检查和检查结果，医生可能将腹痛的病因定为胆囊炎。
对于这种情况，医生通常会采取以下治疗措施：a. 药物治疗：给予抗生素治疗、消炎镇痛药及胆宝片等，以控制感染和缓解疼痛症状。
b. 饮食调理：建议患者忌油腻食物，多饮水，适量进食低脂、高纤维的饮食，以帮助胆囊排泄。
c. 手术治疗：如果患者反复发作，或胆囊炎不适合药物治疗时，医生可能建议胆囊切除术。
6. 随访与预后患者在治疗期间需定期复诊，以评估治疗效果和患者症状的改变。
患者通常在手术后恢复良好，疼痛症状得到明显缓解，预后良好。
[医学]急腹症病例讨论
![[医学]急腹症病例讨论](https://img.taocdn.com/s3/m/58aef279192e45361066f5e0.png)
我院急诊内科、胸痛急诊、外科会诊
T36.5℃，房颤律，R17次/分，BP112/74 mmHg,
一般差，神清，双肺呼吸音清晰，未及罗音； 腹平坦，剑突下、右上腹压痛，无反跳痛、肌紧 张 腹部立位片 AMY 肝胆、泌尿系B 超 心肌酶 洛赛克，654-2，丹参 4:30PM 收住院
急 诊 Ｘ 片
首诊困难原因
相对少见 病因隐匿－－《哈尔滨医药》2006 很多疾病相似，可误诊为心肌梗死，冠心病，肠梗阻，溃疡病穿孔等 Walker报告：１４例有１２例出现误诊．
解剖因素
食管上1/4段为横纹肌纤维,以下逐渐移行为 平滑肌,至下1/4段则完全为平滑肌,而且肌纤 维呈螺旋,斜行或不规则状.
食管壁内外两层肌肉间无筋膜层,食管最外 层缺少浆肌层保护.
食管上中段周围毗邻大血管,神经,脊柱,气管 等使食管相对固定,相互支撑保护.而下段毗 邻器官较少,胸膜与其相对游离.
病理生理特点
多呈纵形裂口,大小与损伤程度有关. 90%破裂发生在右胸. 一旦破裂,胃液,食物,气体沿纵隔扩散,而且大
问题：如何向家属交待病情
麻醉恢复期发现 Ｓao2 91% 右肺呼吸音降低 Ｘ-Ｒ：右气胸
800ml浑浊褐色 液体
诊断？
问题
入院查体肺部听诊有无异常
术前插管后听诊有无异常
术中呼吸监护有无异常
术后第一天
Ｘ－Ｒ：右胸水，疑食管损伤
问题：如何确诊 上消化道造影？？ 其他方法？？
量涌入胸腔,引起患侧肺萎缩,纵隔移位,胸腔 与纵隔严重污染,皮下气肿,短时间可中毒性 休克,呼吸功能衰竭.
转ＩＣＵ，
转胸外，Ｃ
Ｔ及造影： 主A弓下 10cm处1.2cm 破口,急诊行 食管修补,胃 造瘘
腹痛患者的临床病例分析
腹痛患者的临床病例分析腹痛是临床上常见的症状之一，其病因复杂多样，涉及多个系统和器官。
准确的诊断和及时的治疗对于缓解患者的痛苦、改善预后至关重要。
本文通过对一系列腹痛患者的临床病例进行分析，探讨腹痛的常见病因、诊断方法和治疗策略。
一、病例资料病例 1：患者，女，28 岁。
因“转移性右下腹痛 2 天”入院。
患者 2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，伴有恶心、呕吐。
后疼痛逐渐转移至右下腹，疼痛加剧。
查体：体温 385℃，右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。
实验室检查：白细胞计数15×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%。
腹部 B 超显示：右下腹阑尾增粗，周围有少量积液。
诊断为急性阑尾炎，行阑尾切除术，术后恢复良好。
病例 2：患者，男，45 岁。
因“突发上腹部剧痛 3 小时”入院。
患者3 小时前大量饮酒后突然出现上腹部剧烈疼痛，呈刀割样，向肩背部放射，伴有恶心、呕吐。
查体：上腹部压痛明显，腹肌紧张，呈“板状腹”。
实验室检查：血清淀粉酶 500 U/L。
诊断为急性胰腺炎，给予禁食、胃肠减压、抑制胰液分泌、抗感染等治疗，病情逐渐缓解。
病例 3：患者，女，55 岁。
因“阵发性脐周疼痛 1 周”入院。
患者 1周来反复出现脐周疼痛，疼痛为阵发性绞痛，每次发作持续约 10-20 分钟，可自行缓解。
伴有腹胀、腹泻，大便为稀便，每日 3-4 次。
查体：腹部柔软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
结肠镜检查显示：结肠多发息肉。
诊断为肠易激综合征，给予调整饮食、解痉止痛、调节肠道菌群等治疗，症状明显改善。
病例 4：患者，男，32 岁。
因“下腹部疼痛伴尿频、尿急、尿痛 2 天”入院。
患者 2 天前出现下腹部疼痛，伴有尿频、尿急、尿痛，排尿困难。
查体：下腹部压痛，耻骨上区叩击痛。
尿常规检查：白细胞（＋＋＋），红细胞（＋）。
诊断为急性膀胱炎，给予抗感染、多饮水等治疗，症状很快消失。
病例 5：患者，女，68 岁。
腹痛的病例分析
腹腔内脏器 破裂出血
腹痛 原因
附件囊肿 蒂扭转 卵巢巧克力 囊肿破裂出 血
二.原因及鉴别诊断 腹痛原因？ 异位妊娠破裂出血。
e
外院彩超示： 双胎妊娠，胎儿存活。
二.原因及鉴别诊断
腹痛原因？
腹腔内脏器破裂出血。
患者无外伤病史，且外院彩 别诊断 腹痛原因？ 附件囊肿蒂扭转。
门急诊常见急腹症：
急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 空腔脏器穿孔 急性肠梗阻
肝、脾破裂
异位妊娠破裂
四.总结回顾
补液纠正休克 腹腔镜下异位妊娠病灶切除， 术后积极保住宫内胚胎。
HP的治疗
宫内三胎以上妊娠合并异位妊娠 病例，腹腔镜下异位妊娠病灶切 除，B超引导下针对性引产，术 后积极保住宫内胚胎。
腹痛大家还考虑什么原因？
03
Part three 治疗方案
三.治疗方案 补液纠正休克 剖腹探查明确病因
术后诊断
1 右侧输卵管妊娠破裂(壶腹部破裂出血 2 双胎妊娠(G2P0 12+1周宫内妊娠)。 3 出血性休克。 4 急性弥漫性腹膜炎。 5 胆囊结石伴慢性胆囊炎
。
)
剖腹探查结果：
左附件未见明显异常， 右卵巢大小正常，右 输卵管壶腹部膨大约 3*3*2cm，表面见一破 口径约1.5cm，破口处 见妊娠组织及大量血 块包裹，并伴明显活 动性出血。
一、基本情况
辅助检查
外院报告
我院报告
BP:67/42mmHg HB:93g/L
P:78次/分
HB:88g/L 诊断腹腔穿刺：不凝血
全腹彩超示：胆囊炎伴胆囊结石， 全服CT：右侧附件区结构较 腹水；双胎妊娠，胎儿存活. 紊乱，见高低混杂密度影。
一例社区罕见的腹痛待查病例讨论
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２５ ３ ・ ９
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全 科 医生诊 室 ・
一
例 社 区 罕 见 的 腹 痛 待 查 病 例 讨 论
【 关键词】 腹痛 ；动脉栓塞
【 中图分类号】Ｒ４ １ １ 【 ４ ． 文献标 识码 】Ｂ 【 文章编 号】１０ ９ ７ （０ ０ ８— ５ ３— ２ ０７— ５ ２ ２ １ ）０ ２ ９ ０
患者 于 ３年 前 因 “ 下 肢 水 肿 ” 在 门诊 治 疗 ， 诊 断 为 双 “ 力衰竭” 心 ，予 “ 高 辛 片 ，利 尿 剂 ” 等 对症 治 疗后 好 转 。 地 患 者 于 ２年 前 出现 “ 快速 型房 颤 ”，平 时 服 用 “ 阿 司 匹 拜 林 ，倍 他 乐克 ” 抗 血 小板 聚 集及 控 制 心 率 。 １年前 因 “ 突发 言
３ ７ ｍ ｌＬ，载 脂 蛋 白 Ｂ ０４ ／ （ ） 乳 酸 脱 氢 酶 ２ ７ ．５ｍ ｏ ／ ．６ ｇＬ ， ２ ＵＬ ／ ，余 无 殊 。
便 常规 ：黄 色水 糊 样 ，隐 血 弱 阳 性 ，霉 菌 （＋） 。 心 电 图 ：快 速 型 房 颤 ，左 室 肥 大伴 劳损 Ｓ Ｔ变化 。 Ｔ—
何 波 阳 ，陈燕敏 ，王 晓路
１ 病 例 简介 患者 王 某 ，女 ，８ 岁 ，主 述 因 “ 下 腹 部 阵发 性 疼 痛 ２ ４ 中
腹部病例讨论一例
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ulceration
3
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4
上腹部CT检查
胃窦后壁见不规则软 组织密度肿块影，向 胃腔内外突出，胃窦 腔变小，窦壁不规则 增厚，侵犯周围脂肪 间隙，使胃与胰腺的 界限不清。另右肾上 腺结节灶。初步诊断 为胃恶性肿瘤。
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5
斜位平扫检查
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6
动脉期精Biblioteka 课件7门脉期精选课件
腹部病例讨论
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1
临床资料
患者，女、45岁，上腹痛1个月，以上腹 部包块、腹痛待查入院。入院后查体： 中上腹部剑突下触及大小为5×4×6cm的 包块，其边界不清，有触痛。
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消化道造影检查
胃体及胃窦后壁可见1个 约6.2×7.2cm大小、含较 大龛影的不规则充盈缺 损，龛影形态不规则， 大小为2.5×2.0cm，周围 有环堤，诊为胃占位性 病变，性质待定。
该肿瘤可发生于乳腺，甲状腺，皮肤，呼吸、消化和 泌尿生殖系统等。发生于消化系者以食道居多，胃的 癌肉瘤罕见 。
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癌肉瘤的分类
分为3型:
①碰撞瘤，为2种独立原发肿瘤相互碰撞或浸润所致。 ②结合瘤，由同一干细胞分化为两种不同胚细胞成分恶变所致。 ③合成瘤，由上皮和间质成分恶变所致。
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术后病理
送检胃切除标本，胃窦溃疡型肿物显微镜下 示癌肉瘤结构，含有梭形细胞癌和上皮细胞 癌成分，免疫组化肿瘤标记物EMA、CK和 Vimentin均为阳性。最终诊断：胃窦溃疡型 癌肉瘤，淋巴结未见明确转移
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病理图片
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关于癌肉瘤
癌肉瘤罕见，包含组织学和生物学恶性特征的上皮和 间质成分，首先由Virchow命名，认为系上皮与间质成 分同时或相继受刺激而恶变所致
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辅助检查： （1）血常规：WBC9.70×109/L， N0.31↓,HGB126g/L,PLT175×109/L。 （2）D-二聚体：224.5ug/L。 （3）血淀粉酶：71U/L。 （4）心梗三项： cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。 （5）ECG示：房颤，心室率84次/min。 （6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。
3
IMP：腹痛待查 食管裂孔疝 （21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊 后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃 粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻， 腹痛不缓解。 （第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发热， 腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸 外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继 予保守治疗。
7
食管裂孔疝
胃或其他腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵 隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、 肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹 部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。 患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。 Ⅰ型患者内科保守治疗效果良好，一般无 需手术。
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食管裂孔疝分型
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手术适应症
1. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型； 2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以 上无效； 3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发 症者； 4.重度Barrett食管或疑有癌变者。 本例患者属Ⅰ型食管裂孔疝，无明显并发症。
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C D C 植入一枚直径7mm的Palmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段； D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。
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临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极 为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹 林，具有动脉栓塞的高危因素。 且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解， 而腹痛仍持续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全 解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单 一诊断，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。 该患者由于诊断、治疗及时有效，避免了广泛肠 缺血坏死，极大改善了预后。
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肠系膜血管缺血性疾病
（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%~50% （2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。 （3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致 血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术 造成血管损伤。
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肠系膜上动脉的解剖
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肠系膜上动脉栓塞
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（第二天17：30）患者突发暗红色血便约 400ml，心室率增快约110次/min。→考虑 下消化道出血 。→请消化科会诊后收住入 院。→10天后患者治愈出院。
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问题：患者的最终诊断是什么？诊断依据 是什么？
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消化科当晚急诊行肠镜检查示：部分回结 肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。 →立即联系介入放射科，急诊DSA行选择 性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形 成基础上的急性肠系膜上动脉栓塞。→予 溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。 →2h后腹痛症状逐渐减轻、消失。
腹痛待查病例讨论
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（第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、 呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心 病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林， 否认其他病史。 查体：T36.7℃，P88次/min，R24次/min， BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸 浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房 颤律，腹平软，无肌紧张，上腹部压痛， 无反跳痛，肠鸣音基本正常，4~6次/min。
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病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征 与其不相称，是急性肠缺血的特征之一， 可有血性呕吐物或排出暗红色血便。 选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高的 诊断价值，并可行血管内介入治疗。 针对该病，临床医师需提高认识，争取早 期诊断，及时治疗，提高缺血肠管的成活 率，从而改善预后。
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A
B
A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，接近闭塞； B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；
Bergan提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹 泻）为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。 肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如 心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附 壁血栓，也可来自主动脉壁上的粥样斑块， 由于肠管可能在短时间内广泛坏死，术前 诊断困难，术中需切除大量肠管，术后遗 留营养障碍，预后差，死亡率高。
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谢谢大家！
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