用药错误报告处理制度
用药错误监测报告制度
用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
附件1
用药错误监测报告管理制度
为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:
用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置
用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告
发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度
1.目的:为进一步加强我院药事管理,保障公众用药安全,完善用药错误的监测、报告、评价及防范等环节管理,特制定本制度。
2.使用范围:全院各临床、医技科室药物不良反应/事件的监测与报告。
3.定义:
3.1用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
4.内容:
4.1 用药差错的类型。
4.1.1处方开具与传递
4.1.1.1处方错误,如:药物选择不适宜,剂型、剂量、数量、疗程不当,给药途径时间、频次、速率不当,溶媒、浓度不当,处方潦草导致辨认错误等。
4.1.1.2处方传递错误,如:护士转抄错误,收费处转抄错误,医生口头医嘱未
再次确认等。
4.1.2 药品调剂与分发
4.1.2.1 调剂环节错误,如:药物品种、规格、剂型、数量等与处方规定不符,
4.1.2.2 药物配制错误,如:未能正确配制药物(包括分装、溶解、稀释、混合
与研磨等)
4.1.2.3 书写错误,如:在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规格
及用法用量等时写错或书写不清。
4.1.3 给药与监测
4.1.3.1患者身份识别错误,如:将患者甲的药物给了患者乙。
4.1.3.2给药技术错误,如:给药时使用的程序或技术不当。例如:给药途径错误;给药途径正确,但位置错误;给药速度不适宜;溶媒不适宜等。
4.1.3.3用药时间/时机错误,如:未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药。
4.1.3.4 给药顺序错误,如:给药顺序不当导致错误。
4.1.3.5 遗漏错误,如:未能将医嘱药物提供给患者,或者患者漏服药物。
给药错误相关制度
给药错误处理制度
一、给药时发生下列情况,即被认为是给药错误:错误的病人、错误的途径、错误的剂量、错误的药物、给药时间发生明显偏差;
二、以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内:
1.规定每4小时给药或给药次数更多时,药物应在规定时间前/后半小时内给予;
2.规定每12小时给药或给药次数更多如每6小时,每8小时等时,药物应在规定时间前/后1小时内给予;
3.规定大于12小时如每18小时,每天一次给药时,药物应在规定时间前/后3小时内给予;
4.规定每周一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1天内给予;
5.规定每月一次给药或给药次数更少时,药物应在规定时间前/后1周内给予;
三、在以上规定时间之外给药的,被认为是给药错误;任何给药错误都应立即通知护士长和主管/值班医师;
四、护士长应组织科内护士讨论给药错误发生的原因和结果,并采取正确的
改进措施,同时24小时内通过医疗安全不良事件网上报护理部;
给药错误的防范措施
一、为了预防临床用药错误的发生,首先要认真做到“五准确”:
1.药名准确:对不明白或疑有错误的医嘱,必须询问清楚,自己不熟悉的药物要仔细阅读标签、药品说明书或向有关专家咨询,以掌握正确用法;
2.病人准确:住院病人给药前认真核对病人床头卡、手腕带,核对床号、姓名、住院号;门、急诊患者核对姓名、就诊卡号,确切无疑方可给药;
3.剂量准确:必须熟悉药物所用缩写及医院所用量具的量度,对药物剂量有怀疑时一定询问清楚;药物剂量计算务必仔细认真,并按规定经第二人核实计算结果;
4.途径准确:严格遵守每一种给药途径所规定的操作规程,对医嘱指定的给药途径有疑问必须找医生澄清;
用药错误应急预案
用药错误应急预案
一、目的
用药错误应急预案是为了确保患者安全,及时处理因用药错误导致的紧急情况,降低对患者的伤害,提高医疗质量。
二、适用范围
本预案适用于医院内所有科室和药房,包括门诊、急诊、病房、手术室等。
三、职责
1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责制定和修订用药错误应
急预案。
2.医务部门负责组织协调和监督执行用药错误应急预案。
3.护理部门负责护理工作中用药错误的应急处理。
4.药学部门负责药品供应和药学监护工作,协助处理用药错误事
件。
5.临床科室和药房应严格执行用药规定,及时报告用药错误事
件。
四、工作流程
1.发现用药错误:临床医生和护士在给药过程中,如发现用药错
误,应立即停止用药,并报告主管医生或上级护士。
2.紧急处理:对于可能危及生命或造成严重后果的用药错误,应立即启动紧急处理程序,包括对症治疗、对症治疗、心理疏导等。
3.记录事件:临床医生和护士应详细记录用药错误事件,包括患者信息、事件经过、用药品种、剂量、给药途径、时间等。
4.报告制度:临床医生和护士应按照医院规定及时上报用药错误事件,以便医院及时采取措施,避免类似事件再次发生。
5.定期培训:医院应定期对医务人员进行用药安全教育和培训,提高医务人员的药品知识和安全意识。
6.分析与改进:医院应定期对用药错误事件进行分析和总结,找出原因和薄弱环节,提出改进措施,提高医疗质量。
7.患者沟通:在处理用药错误事件后,医务人员应及时与患者及其家属沟通,解释事件经过和后续处理措施,以取得患者的理解和信任。
8.保密原则:在处理用药错误事件过程中,医务人员应遵守保密原则,保护患者的隐私和个人信息。
用药差错登记、报告、处理制度
用药差错登记、报告、处理制度
1、发现用药错误,立即通知医生、护士长根据药物的性质采取相应的措施,遵医嘱对症处理、必要时保留静脉通道,观察病情、做好记录,安抚患者及家属。
2、各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生用药差错、的经过、原因及后果。
3、发生事故差错时,要积极采取补救措施,以减少和消除由于用药差错事故造成的不良后果。
4、护士长24小时内口头或电话报护理部。
5、发生用药差错的有关各种记录、及药品、医疗材料等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定调查之用。
6、护士应在24小时内弄清事情发生过程、原因和责任者,并填写用药差错登记表,由护士长报到护理部,责任者应在3天内提交书面检查材料。科室组织讨论,总结经验教训,提出科室处理意见。
7、护士长经常检查,定期组织讨论和总结。
8、护理部对护理工作中发生的问题应及时调查,2日内弄清原因和责任者、按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定性质,提出处理意见,向主管院长汇报。
7、发生用药差错的科室和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现,按情节轻重给予处分。
8、护理部应定期组织护理质量检查小组,定期对医院内出现的差错事故组织讨论、分析,并提出防范、整改措施。
用药错误监测分析报告制度流程
用药错误监测分析报告
制度流程
Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
附件 1
用药错误监测报告管理制度
为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:
用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置
用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告
发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报
告制度
一、背景
药品是维护人类健康的重要保障,正确使用药品可
以有效预防和治疗疾病,提高生活质量。然而,药品使用过程中存在一定的风险,如用药错误和药品损害事件。用药错误是指在医疗机构或社区中,由于各种原因造成药物的选择、用量、用法、用时等方面的错误,可能对患者的健康带来危害。药品损害事件是指由于药物质量、适应症、剂型、不良反应等方面的原因,造成了对患者的不利影响。为了及时掌握和解决用药错误与药品损害事件,监测报告制度应运而生。
二、目的
制定用药错误、药品损害事件监测报告制度的主要
目的是维护患者的用药安全、提高医疗质量和保护患者权益。具体目标如下:
1.及时回应用药错误和药品损害事件,快速采取措
施进行处置;
2.提出针对性的措施和建议,预防和减少类似事件
的发生;
3.收集和分析监测数据,为临床用药决策和政策制
定提供科学依据。
三、报告制度流程
1.药品使用单位及时发现用药错误和药品损害事件,应立即进行记录;
2.将记录填写至用药错误、药品损害事件监测报告
表中,并详细描述事件的基本情况、原因和结果;
3.报告表由用药错误、药品损害事件监测报告小组
进行审核,确保准确性和完整性;
4.审核通过后,将报告提交给上级医疗机构或卫生
主管部门;
5.上级医疗机构或卫生主管部门进行汇总和分析,
及时采取措施进行处理;
6.相关部门根据需要,可将监测报告进行公开发布,加强药品监管和警示教育。
四、报告制度框架
用药错误、药品损害事件监测报告制度包括以下要素:
1.报告表格:详细记录事件的基本情况、原因和结果,包括患者信息、药品信息、损害程度、环境条件等;
用药错误报告制度
用药错误报告制度
篇一:用药错误监测报告管理制度
用药错误监测报告管理制度
为了坚强临床用药安全,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告管理制度:
一、监测范围
(一)临床用药过程中的用药错误,如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
(二)药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
二、监测报告责任人
(一)药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
(二)临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
(三)调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
三、改进工作重点
(一)了解院内外发生的用药错误类型,用于预防用药错误,改进用药环节和培训员工,用于预防此类错误重复发生。从指定、管理上查找原因,总结经验、吸取教训。
(二)对员工进行有计划的教育培训,药师、医护、护士都要参与用药错误培训。
篇二:01-12用药错误监测报告制度
目的:进一步加强本院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风
险,保障公众用药安全。
范围:适用于本院用药错误报告的管理
责任人:临床医师、药师、护师
内容:
1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
用药错误、药品损害事件监测报告制度及流程
用药错误、药品损害事件监测报告制度及流程
为进一步加强我院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风险,保障公众用药安全,现对我院《假劣药品调剂错误导致人身损害的处置预案与流程》进行修订,特制定本规定。
1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情XX。处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药师对每一张处方均应审核,有权监督医生科学用药,合理用药,并给予用药指导。医院药房设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。
5、药师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
6、护理人员执行医嘱时进行“三查七对",抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安甑、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
7、发现患者用药后出现异常情况,医护人员应立即对患者进
行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况通知医务科。
8、药剂科将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期向院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误。
9、药事管理委员会要定期召开会议对本院临床用药情况进行总结,从制度上、管理上查找漏洞,及时总结经验、吸取教训。
用药错误监测报告制度
附件1
用药错误监测报告管理制度
为有效防X用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:
用药错误,是指药品在临床使用与管理全过程中出现的、任何可以防X的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置
用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程与时上报。E级与以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员与医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应与时总结分析错误原因,采取防X措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告
发生用药错误应立即用规X的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。用药错误报告药剂科与医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测
小组按国家规定进行网络报告。
(二)上报程序
1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:
防范用药错误管理制度
防范用药错误管理制度
一、用药错误管理制度的意义
1. 提高患者安全水平
用药错误是导致医疗事故和患者伤害的主要原因之一,建立完善的用药错误管理制度可以
及时识别和纠正用药错误,提高患者的安全水平,减少医疗事故的发生。
2. 优化医疗服务质量
建立用药错误管理制度可以提高医护人员的用药意识和技能,规范用药操作流程,减少医
疗操作中的疏漏和错误,提高医疗服务的质量和效率。
3. 降低医疗风险
用药错误会给医疗机构带来潜在的法律风险和经济风险,建立用药错误管理制度可以降低
医疗风险,保护医疗机构和医护人员的利益。
二、用药错误管理制度的内容
1. 用药错误发生的分类和定义
用药错误可以分为操作类、处方类、药物类、制度类等不同类型,医疗机构应根据用药错
误的不同类型制定相应的处理措施。医疗机构还应明确用药错误的定义,明确哪些行为属
于用药错误,哪些情况需要纠正和处理。
2. 用药错误的风险评估和预防措施
医疗机构应通过风险评估的方式识别用药错误的风险点和潜在危害,制定相应的预防措施。预防措施包括完善用药操作规范,加强医护人员的用药培训,优化药品管理制度等,以降
低用药错误的发生率。
3. 用药错误的监测和报告机制
医疗机构应建立用药错误的监测和报告机制,及时发现和报告用药错误,为进一步分析和
处理用药错误提供数据支持。医疗机构还应建立用药错误的统一报告制度,确保用药错误
的信息得到及时传达和处理。
4. 用药错误的处理和纠正措施
医疗机构应建立用药错误的处理和纠正措施,包括及时停止错误用药行为,采取措施保护
患者的生命安全和身体健康,整改用药错误的原因和环节,预防类似用药错误再次发生。5. 用药错误的责任追究机制
医院用药错误的应急预案及处理程序
医院用药错误的应急预案及处理程序(一)应急预案
1、立即停止用药,静脉用药者保留静脉通路,改换其他液体和输液器。
2、报告医生,立即采取补救措施,尽量减轻由于给药错误造成的不良后果,配合医生抢救。
3、情况严重者就地抢救,必要时行心肺复苏,口服者清除胃内容物。
4、作好护理记录,记录:患者生命体征、用错药物的名称、剂量、用药途径、反应时间、不良反应的症状、体征及处理经过。
5、作好病人及家属的安抚工作。护士在处理过程中,做好心理护理,减轻患者及家属的恐惧、不安情绪,已取得患者的合作。
6、及时报告科主任、护士长、护理部。24-48小时内上报护理部,对重大事故,应做好善后工作。
7、妥善保管发生用药错误的各种有关记录、检验报告、药品、不得擅自涂改、销毁。保留输液器和药物送检,以备鉴定。
8、患者家属有异议时,立即按有关程序对药物、输液器具进行封存。
(二)处理程序:
(三)用药错误的防范措施
1、严格执行操作规程及无菌技术操作原则。
2、在执行给药时,必须按照书面医嘱执行(除抢救病人外),有疑问的医嘱,须向有关医生询问清楚后方可执行,加强医护之间沟通。
3、严格执行查对制度,确保药物质量、用药剂量、浓度准确无误。
4、做过敏试验或注射过敏药物前必须询问过敏史,备肾上腺素一支,注射器一付。
5、对病人提出的疑问,应及时查清,确认无误后向病人解释方可执行,必要时与医生联系。
6、保证药物的正确使用。①选择正确的用药途径。②输注速度应根据病人的年龄、病情、身体状况及药物品种性质调节。对年老体弱、心肺功能不全等病人应控制滴速,重点关注高危药品的输入速度。
用药错误报告处理制度
用药错误报告处理制度
一.用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。主要变现为:
(一)处方错误
在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
(二)转抄错误
护士在抄写医嘱时发生的各种错误.
(三)配方错误
配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质,过期失效的药品。
(四)给药错误
1.投药错误:将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误:指未经医师处方而给患者用药,包括继
续使用已停用的药物。
3.剂量错误:剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误:用药途径不适处方规定的途径,或是途径正确而部位错误,如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误:常见于静脉滴注。
6.配置错误:药物在溶解或稀释时发生错误,或发生配伍变化。
7.技术错误:操作技术不当,如输液泵发生操作错误,注射部位未消毒等。
8.应用变质药品的错误:使用保存不当的药品,或变质、过期失效的药品.
10.时间错误:不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。
二.用药错误按其严重程度可分为:
(一)一般用药错误:指发生了错误,但未造成伤害,或造成轻度或暂时性伤害。
(二)严重用药错误:指造成患者永久性损害或危及生命,如过敏性休克、心律不齐,或造成患者死亡。
三.报告及处理程序
(一)医务人员在发生用药错误时,需立即采取救治措施,同时报告科室负责人,必要时越级上报。
(二)按规定上报医务科、护理部、药剂科;严重用药错误需立即上报,并形成书面报告(见附表),内容包括:
1.用药错误情况:包括错误内容、错误分级,损害严重程度等.
用药错误监测报告制度与程序
用药错误监测报告制度与程序
一、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
二、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方,一般门诊处方以三日量为限,住院医嘱处方以两天为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。处方或取药医嘱单当日有效,超过期限须经医师重新审核签字方可调配。
三、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,调剂室有权拒绝调配,情节严重的应报告分管院长及相关职能部门检查处理。
四、药师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并有给予用药指导的义务。医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。
五、药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项。
六、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查七对”,抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查。
七、发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应当立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务科。
八、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药方案
和培训员工预防此类错误。
九、药物治疗与药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况,检查结果与科室、个人考核挂钩。
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度
为减少医院用药错误,确保临床安全使用药物,特制订本制度。
一、用药错误的定义
用药错误是药品在临床应用中出现的、可以防范的用药不当或者发生了对患者损害的事件。它包括:
(一)处方错误
1.不正确的药物选择:处方存在如违反适应证、禁忌证、重复给药、超药品说明书用法用量、具有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等不合理现象。
2.处方书写不规范:处方书写未按照《处方管理办法》“处方管理的一般规定”执行。
(-)调配错误
1配方错误:错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。
3•标示错误:药袋、瓶签等包装上标示的姓名,药品名称、规格、用法、用量错误。
3.发药错误:未经核对将药发出;发药时交代不清导致患者错误服用;药物给错了患者。
4,药物配制错误:药品生产时的错误或使用前的配制操作错误,包括错误的药物稀释和混合。
二、用药错误的预防
(一)药师
1药师调配时认真执行“四查十对”,对处方的适宜性进行审核,特别是超量、禁忌证等情况,将正确的药品发给正确的患者并告知正确的剂量、正确的给药途径、正确的使用时间。
2,合理摆放药品,对包装相似、读音相似、规格相似和高危的药品以及经常出现严重药物治疗错误的药品,用醒目的标识给出特别的警告。
3.信息系统中安装合理用药监测系统。
4.当患者提出问题时,药师应耐心听取和解答。
5.药师发现用药错误或不合理用药,须与医师核对无误后再依照处方调配和发药。
(-)处方医师
1.医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗常规、药品说明书中的适应证、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等选择药物。
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用药错误报告处理制度
一.用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。主要变现为:
(一)处方错误
在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
(二)转抄错误
护士在抄写医嘱时发生的各种错误.
(三)配方错误
配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质,过期失效的药品。
(四)给药错误
1.投药错误:将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误:指未经医师处方而给患者用药,包括继
续使用已停用的药物。
3.剂量错误:剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误:用药途径不适处方规定的途径,或是途径正确而部位错误,如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误:常见于静脉滴注。
6.配置错误:药物在溶解或稀释时发生错误,或发生配伍变化
7.技术错误:操作技术不当,如输液泵发生操作错误,注射部位
未消毒等。
8.应用变质药品的错误:使用保存不当的药品,或变质、过期失效的药品.
10.时间错误:不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。
二.用药错误按其严重程度可分为:
(一)一般用药错误:指发生了错误,但未造成伤害,或造成轻度或暂时性伤害。
(二)严重用药错误:指造成患者永久性损害或危及生命,如过敏性休克、心律不齐,或造成患者死亡。
三.报告及处理程序
(一)医务人员在发生用药错误时,需立即采取救治措施,同时报告科室负责人,必要时越级上报。
(二)按规定上报医务科、护理部、药剂科;严重用药错误需立即上报,并形成书面报告(见附表),内容包括:
1.用药错误情况:包括错误内容、错误分级,损害严重程度等.
2.情况调查:(包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错
误相关人员、错误是如何发现或避免的等等.
3.药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。
4.患者情况:年龄、性别、诊断等。
(三)医务科、护理部接到严重用药错误报告后,立即组织救治, 上报分管院长,并按规定向卫生行政部门报告。
1.制定急救措施程序:医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。
(1.)了解所用药物剂量、给药途径。(2.)判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度。(3.)根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除(排泄/滤过)的治疗。
2.现场勘查程序:对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验;双发无法共同指定时,由医疗行政部门指定。
四.用药错误的责任认定
发生用药错误以后,应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药等各个环节,以确定责任人。
1.医师是疾病诊治的主要责任者。因诊断、处方错误造成的药物性损害,医师应负主要责任。
2.药师是药品的提供者和药物安全监测者。药师因审方、配发错误等造成的患者受损,药师应承担责任。
3.护士用药过程的最后环节。护士因不正确执行医嘱,给药操作错误,临床观察,报告不力等使患者受损,护士应承担责任。
附表:用药错误报告表
用药错误报告表