用药错误分析报告处理制度流程
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。
A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。
2)问题调查:①患者治疗经过,是否已用药?②最初的错误是由哪类医务人员所致?③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)?④采用何种干预使患者未发生用药错误?⑤错误发生于何时和如何被发现的?⑥错误发生在什么场合?⑦错误是否涉及其他工作人员?⑧是否向患者提供了咨询?3)药品情况:药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
发药差错分析制度和改进措施模版(四篇)
发药差错分析制度和改进措施模版发药差错是指在药品配送过程中出现的错误,这可能会导致患者用药错误、用药延误或药物交叉感染等严重后果。
为了减少发药差错的发生,医院、药房或其他相关单位需要建立并实施发药差错分析制度,及时进行差错分析并采取相应改进措施。
下面是一个发药差错分析制度和改进措施的模版,以供参考。
一、发药差错分析制度1. 目的发药差错分析制度的目的是及时发现并纠正发药差错,提高药品配送的准确性和安全性,确保患者用药的正确性和安全性。
2. 范围该制度适用于医院、药房或其他相关单位的发药环节。
3. 职责分工(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层负责制定和修订发药差错分析制度,并确保其得到有效执行。
(2) 发药人员负责严格按照相关规定操作,同时及时向上级报告发生的发药差错情况。
(3) 质控部门负责组织、监督和协调差错分析工作,并提出相应的改进措施。
(4) 患者和患者家属是发现发药差错的重要来源,有责任及时向医院或药房报告。
4. 差错分析流程(1) 差错发现:当医院、药房或其他相关单位发现发药差错时,应立即记录相关信息并向上级报告。
(2) 差错报告:发药人员应填写详细的差错报告表,包括差错的发生时间、地点、涉及的药品信息、差错的原因分析等。
(3) 差错分类:质控部门根据差错报告的内容进行差错分类,将其分为技术问题、人为失误、管理问题等不同类型。
(4) 差错分析:质控部门应对差错进行深入分析,发现差错的原因和根本问题。
(5) 差错评估:根据差错的严重程度和潜在危害,质控部门对差错进行评估,并制定相应的处理方案。
(6) 改进措施:质控部门根据差错分析结果提出相应的改进措施,并向管理层提出建议。
(7) 改进措施实施:管理层对提出的改进措施进行评估,并确定实施的时间表和责任人。
(8) 效果检查:管理层应定期检查改进措施的实施情况,并进行效果评价,以确保差错问题得到有效解决。
5. 各环节的责任和义务(1) 医院、药房或其他相关单位的管理层要树立差错分析的重要性,确保相关人员按照制度要求履行责任。
急诊患者发生用药错误的处理流程
急诊患者发生用药错误的处理流程1.急诊患者发生用药错误时,应立即停止使用错误药物。
When a patient in the emergency room experiences a medication error, the incorrect medication should be stopped immediately.2.医护人员应向患者确认用药情况,包括用药时间、剂量、途径等信息。
Medical staff should verify the patient's medication history, including timing, dosage, and route of administration.3.如果患者出现药物不良反应或过敏反应,应立即进行相应处理。
If the patient experiences adverse drug reactions or allergic reactions, appropriate interventions should becarried out immediately.4.医护人员应记录用药错误的详细情况,并报告给上级医生或药师。
Medical staff should document the details of the medication error and report it to the supervising physician or pharmacist.5.在确定患者情况稳定后,应进行药物错误的分析,找出造成错误的原因。
After ensuring the patient is stable, an analysis of the medication error should be conducted to identify the root cause.6.在未造成严重后果的情况下,可以通过教育和培训减少用药错误的发生。
医院用药错误监测管理制度
医院用药错误监测管理制度引言医院用药错误是在医疗过程中的一种常见事故,可能对患者的生命安全和健康造成严重威胁。
为了提高医院用药安全管理水平,建立健全用药错误监测管理制度至关重要。
本文将介绍医院用药错误监测管理制度的相关内容,包括目的、范围、职责、流程和措施等,旨在帮助医院建立规范的用药错误监测管理制度,提高医院用药安全水平。
目的医院用药错误监测管理制度的主要目的是确保医院用药过程的准确性和安全性,防止用药错误的发生和重复发生。
通过有效的监测和管理机制,及时发现和纠正用药错误,降低患者的风险,提升医院的服务质量。
范围医院用药错误监测管理制度适用于医院的各个科室和用药环节,包括医生开药、护士配药、药房发药和患者用药等环节。
所有参与用药过程的工作人员都需要遵守该制度的规定。
职责1. 医院管理层的职责•指定负责用药错误监测管理的专人或团队,制定监测管理制度,并定期评估和更新。
•提供必要的资源和培训,确保用药错误监测管理制度得到有效实施。
•监督和检查各部门遵守用药错误监测管理制度,及时纠正违规行为。
2. 医生的职责•根据患者的病情制定合理的用药方案,确保用药的准确性和安全性。
•在开药过程中详细记录药品的名称、剂量、使用方法等重要信息,并与患者进行充分沟通和解释。
•定期参加相关培训,了解最新的用药错误防控措施和监测管理要求。
3. 护士的职责•根据医生的医嘱进行准确的配药工作,确保药品和剂量的正确性。
•在给患者用药前核对药品的名称、剂量和用法等关键信息,并进行双人确认。
•及时反馈用药错误发生的情况,协助医生和药师进行错误原因分析和改进措施的制定。
4. 药房的职责•制定药品储存和发药的标准操作规范,确保药品的来源和质量安全。
•开展严格的药品验收和发药工作,遵守相应的流程和要求。
•及时报告和处理用药错误事件,积极参与用药错误的纠正措施。
5. 患者的职责•在接受治疗过程中积极沟通和配合,向医生和护士提供准确的病史和用药情况。
用药错误监测分析报告制度流程
用药错误监测分析报告制度流程Company number:【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。
E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。
A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境。
用药错误报告制度
用药错误报告制度篇一:用药错误监测报告管理制度用药错误监测报告管理制度为了坚强临床用药安全,减少用药错误的发生,制定用药错误监测报告管理制度:一、监测范围(一)临床用药过程中的用药错误,如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
(二)药品调剂过程中的用药错误。
如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误。
二、监测报告责任人(一)药学部、医务处负责用药错误的监测报告工作。
(二)临床用药中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告科室主任、护士长、医务处。
(三)调剂过程中出现的用药错误应立即填写《新密郭氏杏林医院用药错误报告表》并报告组长及科室主任。
三、改进工作重点(一)了解院内外发生的用药错误类型,用于预防用药错误,改进用药环节和培训员工,用于预防此类错误重复发生。
从指定、管理上查找原因,总结经验、吸取教训。
(二)对员工进行有计划的教育培训,药师、医护、护士都要参与用药错误培训。
篇二:01-12用药错误监测报告制度目的:进一步加强本院药事管理,规范药物合理使用,及时、有效控制药品风险,保障公众用药安全。
范围:适用于本院用药错误报告的管理责任人:临床医师、药师、护师内容:1、临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药。
临床医师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责。
2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度,医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配。
3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务科检查处理。
4、药剂师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并给予用药指导。
医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药。
用药错误、药品损害事件监测报告制度
用药错误、药品损害事件监测报告制度一、背景药品是维护人类健康的重要保障,正确使用药品可以有效预防和治疗疾病,提高生活质量。
然而,药品使用过程中存在一定的风险,如用药错误和药品损害事件。
用药错误是指在医疗机构或社区中,由于各种原因造成药物的选择、用量、用法、用时等方面的错误,可能对患者的健康带来危害。
药品损害事件是指由于药物质量、适应症、剂型、不良反应等方面的原因,造成了对患者的不利影响。
为了及时掌握和解决用药错误与药品损害事件,监测报告制度应运而生。
二、目的制定用药错误、药品损害事件监测报告制度的主要目的是维护患者的用药安全、提高医疗质量和保护患者权益。
具体目标如下:1.及时回应用药错误和药品损害事件,快速采取措施进行处置;2.提出针对性的措施和建议,预防和减少类似事件的发生;3.收集和分析监测数据,为临床用药决策和政策制定提供科学依据。
三、报告制度流程1.药品使用单位及时发现用药错误和药品损害事件,应立即进行记录;2.将记录填写至用药错误、药品损害事件监测报告表中,并详细描述事件的基本情况、原因和结果;3.报告表由用药错误、药品损害事件监测报告小组进行审核,确保准确性和完整性;4.审核通过后,将报告提交给上级医疗机构或卫生主管部门;5.上级医疗机构或卫生主管部门进行汇总和分析,及时采取措施进行处理;6.相关部门根据需要,可将监测报告进行公开发布,加强药品监管和警示教育。
四、报告制度框架用药错误、药品损害事件监测报告制度包括以下要素:1.报告表格:详细记录事件的基本情况、原因和结果,包括患者信息、药品信息、损害程度、环境条件等;2.监测小组:负责审核报告的准确性和完整性,确保数据的真实性;3.报告提交:将审核通过的报告及时提交给上级机构,进行汇总和分析;4.处理措施:医疗机构或卫生主管部门根据报告内容,及时采取措施进行处理,包括医疗干预、药品召回、法律追责等;5.公开发布:相关部门可根据情况,将监测报告进行公开发布,加强监管和警示教育。
口服用药错误应急预案及处理流程
口服用药错误应急预案及处理流程口服用药错误是指患者或医务人员在口服用药过程中出现的错误,可能会对患者的健康产生不良影响。
因此,制定针对口服用药错误的应急预案及处理流程是非常重要的,以确保在出现错误时能够及时正确处理,减少对患者的伤害。
一、口服用药错误的类型及影响口服用药错误主要分为以下几种类型:1. 药物选错:患者服用了与医嘱不符的药物。
2. 药物剂量错误:患者服用的药物剂量与医嘱不符,可能是过量或过少。
3. 药物时间错:患者服用药物的时间与医嘱不符。
4. 药物不良反应:患者出现了药物的不良反应,可能是由于过敏或药物相互作用等原因。
口服用药错误可能会导致以下几种不良影响:1. 对患者的身体健康造成危害,甚至危及生命安全。
2. 延误病情治疗,使疾病无法得到有效控制。
3. 降低患者对医疗机构的信任,影响医患关系。
4. 造成医疗机构的声誉损害,可能引发舆论负面影响。
二、口服用药错误应急预案的编制制定口服用药错误应急预案的目的是为了减少错误发生时可能带来的损失,并能够快速应对和处理错误。
1. 形成专门的药品管理小组:由医院药学专家组成的小组,负责制定和执行应急预案。
2. 完善药品管理制度:制定明确的口服用药标准流程及相关规定,明确药品的存放、配发、核对、使用等环节的流程和责任。
3. 强化药品知识培训:定期对医务人员进行口服用药错误方面的培训,提高其用药知识和操作技能。
4. 建立错误记录和报告系统:对发生的口服用药错误进行记录和报告,并进行反馈和分析,以便总结教训、改进工作流程。
5. 加强监督和内部审核:定期对口服用药流程进行监督和内部审核,及时发现和纠正问题,并采取相应措施进行改进。
三、口服用药错误的处理流程口服用药错误的处理流程应包括以下几个环节:错误发现、错误报告、错误评估和错误纠正。
1. 错误发现:口服用药错误可以由患者、医务人员或药品管理小组发现。
发现错误后应立即停止相关用药行为,并记录错误相关的信息,如错误的药物、剂量、时间等。
用药错误监测报告制度
附件1用药错误监测报告管理制度为有效防X用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。
一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用与管理全过程中出现的、任何可以防X的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。
包括一般用药错误、严重用药错误。
(1)一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件。
(2)严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡。
二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程与时上报。
E级与以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施。
A~D级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员与医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应与时总结分析错误原因,采取防X措施,减少同类错误发生的可能性。
(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规X的报告表报告(见附件4),报告内容应真实、完整、准确。
用药错误报告药剂科与医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。
(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人。
相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科(或护理部),内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉与人员与工作环境。
2)问题调查:①患者治疗经过,是否已用药?②最初的错误是由哪类医务人员所致?③错误导致的结果(例如:死亡、损害程度)?④采用何种干预使患者未发生用药错误?⑤错误发生于何时和如何被发现的?⑥错误发生在什么场合?⑦错误是否涉与其他工作人员?⑧是否向患者提供了咨询?3)药品情况:药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小。
医院用药错误管理制度
一、总则为保障患者用药安全,规范医院用药行为,预防和减少用药错误的发生,提高医疗质量,根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等相关法律法规,结合我院实际情况,制定本制度。
二、组织与管理1. 成立医院用药错误管理领导小组,负责组织、协调、监督和指导全院用药错误管理工作。
2. 设立用药错误管理办公室,负责具体实施用药错误管理的日常工作。
3. 各临床科室设立用药错误管理小组,负责本科室用药错误管理的具体工作。
三、用药错误预防措施1. 严格执行药品采购、储存、领用、调配、使用等环节的管理制度,确保药品质量。
2. 加强药品说明书、适应症、用法用量、禁忌、不良反应等知识的培训,提高医务人员用药安全意识。
3. 严格执行处方审核制度,确保处方用药合理、安全。
4. 严格执行用药核对制度,包括药品名称、规格、剂量、给药途径、给药时间等。
5. 加强药品信息化管理,实现药品信息的实时查询、监控。
6. 加强用药错误监测,建立用药错误报告制度。
四、用药错误报告与处理1. 任何医务人员发现用药错误,应立即停止用药,并向用药错误管理办公室报告。
2. 用药错误管理办公室接到报告后,应立即组织调查,查明原因,并提出处理意见。
3. 对用药错误责任人进行批评教育,根据情节轻重给予相应处罚。
4. 对因用药错误导致患者损害的,按照《医疗事故处理条例》进行处理。
五、用药错误分析与改进1. 用药错误管理办公室定期对用药错误进行分析,查找原因,总结经验教训。
2. 对用药错误发生的原因进行改进,完善相关管理制度,提高医务人员用药安全意识。
3. 加强与相关科室的沟通与协作,共同提高用药安全管理水平。
六、奖惩与考核1. 对在用药错误管理工作中表现突出的单位和个人,给予表彰和奖励。
2. 对违反用药错误管理制度的单位和个人,按照相关规定进行处罚。
3. 将用药错误管理纳入医务人员考核体系,作为评价医务人员工作质量的重要指标。
七、附则1. 本制度自发布之日起施行。
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度
医院医院药事管理制度用药错误监测报告制度为减少医院用药错误,确保临床安全使用药物,特制订本制度。
一、用药错误的定义用药错误是药品在临床应用中出现的、可以防范的用药不当或者发生了对患者损害的事件。
它包括:(一)处方错误1.不正确的药物选择:处方存在如违反适应证、禁忌证、重复给药、超药品说明书用法用量、具有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等不合理现象。
2.处方书写不规范:处方书写未按照《处方管理办法》“处方管理的一般规定”执行。
(-)调配错误1配方错误:错误调配药品品种、规格、剂量、剂量转换、剂型及用药途径。
3•标示错误:药袋、瓶签等包装上标示的姓名,药品名称、规格、用法、用量错误。
3.发药错误:未经核对将药发出;发药时交代不清导致患者错误服用;药物给错了患者。
4,药物配制错误:药品生产时的错误或使用前的配制操作错误,包括错误的药物稀释和混合。
二、用药错误的预防(一)药师1药师调配时认真执行“四查十对”,对处方的适宜性进行审核,特别是超量、禁忌证等情况,将正确的药品发给正确的患者并告知正确的剂量、正确的给药途径、正确的使用时间。
2,合理摆放药品,对包装相似、读音相似、规格相似和高危的药品以及经常出现严重药物治疗错误的药品,用醒目的标识给出特别的警告。
3.信息系统中安装合理用药监测系统。
4.当患者提出问题时,药师应耐心听取和解答。
5.药师发现用药错误或不合理用药,须与医师核对无误后再依照处方调配和发药。
(-)处方医师1.医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗常规、药品说明书中的适应证、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等选择药物。
2.医师在开具医嘱和处方时应认真核对病员的姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。
抢救患者时,医师下达口头医嘱,执行者须重述一遍。
3.处方书写按照《处方管理办法》“处方管理的一般规定”执行。
药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
给药错误处理流程
给药错误处理流程在医疗工作中,给药错误是一种不可避免的现象。
但是,我们可以通过建立正确的处理流程来减少这类错误的发生,并及时有效地处理已经发生的错误,以保障患者的安全和健康。
下面,我们将介绍一套完整的给药错误处理流程,希望能够对大家有所帮助。
1. 发现错误。
首先,医务人员需要及时发现给药错误的存在。
这可能是通过患者的异常反应、药物管理系统的警报、药物配制的错误等方式。
一旦发现错误,医务人员需要立即停止给药,并进行进一步的核实。
2. 确认错误。
在停止给药后,医务人员需要对错误进行确认。
这包括核对患者的身份信息、药物的名称、剂量、给药途径等信息,以确定错误的具体内容和范围。
同时,也需要评估患者的病情和可能的危害程度。
3. 通知上级。
一旦确认了给药错误的存在,医务人员需要及时向上级汇报。
这包括向主治医生、护士长、药剂师等相关人员进行通报,以便他们及时介入并提供支持。
4. 处理错误。
在通知上级后,医务人员需要立即采取措施处理错误。
这可能包括清除患者体内的药物、采取对症治疗措施、监测患者的生命体征等。
同时,也需要对错误进行记录和报告,以便后续的跟踪和分析。
5. 审查原因。
在处理错误后,医务人员需要对错误的原因进行审查。
这可能包括对医疗流程、药物管理系统、人为因素等方面进行全面的审查,以确定错误发生的具体原因,并采取相应的改进措施。
6. 学习经验。
最后,医务人员需要将错误作为宝贵的经验进行总结和学习。
这包括对错误的处理过程、原因分析、改进措施等方面进行总结,以避免类似的错误再次发生,并提高医务人员的处理能力和水平。
总结。
给药错误是一种不可避免的现象,但是我们可以通过建立正确的处理流程来减少错误的发生,并及时有效地处理已经发生的错误。
希望以上介绍的给药错误处理流程能够对大家有所帮助,为医疗工作的安全和健康提供保障。
用药错误监测分析报告制度流程
附件 1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险,减少用药错误,保障患者用药安全,根据药品管理法、医疗机构药事管理规定、药品不良反应报告和监测管理办法等法律、法规,结合我院实际建立建用药错误监测报告制度,对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈,提醒医务人员,通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生;一、用药错误的定义:用药错误,是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害;包括一般用药错误、严重用药错误;1一般用药错误:是指在药品使用过程中发生差错或错误,造成或者可能造成患者与医疗目的无关的,延误甚至加重患者病情的事件;2严重用药错误:指造成患者损害成永久性或危机生命,如过敏性休克、心率不齐,或造成患者死亡;二、用药错误的处置用药错误一旦发生,医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报;E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,将错误对患者的伤害降至最低,同时积极报告并采取整改措施;A~D 级用药错误虽未对患者造成伤害,但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视,除积极报告外,应及时总结分析错误原因,采取防范措施,减少同类错误发生的可能性;(一)用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告见附件4,报告内容应真实、完整、准确;用药错误报告药剂科及医务部门,药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告;(二)上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误,或患者对其提出质疑时,无论医务人员有无过失,都必须耐心听取患者倾诉,不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问,并在2小时内报告本科室负责人;相关负责人书面报告用药差错报告表到医务科或护理部,内容应包括:1)用药错误情况:对用药错误进行描述,损害严重程度,事件发生顺序,所涉及人员及工作环境;2)问题调查:①患者治疗经过,是否已用药②最初的错误是由哪类医务人员所致③错误导致的结果例如:死亡、损害程度④采用何种干预使患者未发生用药错误⑤错误发生于何时和如何被发现的⑥错误发生在什么场合⑦错误是否涉及其他工作人员⑧是否向患者提供了咨询3)药品情况:药品通用名、商品名、剂型、批号、含量或浓度、制药公司、包装形式或大小;4)患者情况:年龄、性别、诊断等;2、接到相关负责人报告,医务科或护理部应视造成损害程度逐级上报;(三)急救措施程序医务科在收到用药差错报告后应立即了解用药错误情况,并根据影响的情况组织相关科室专家对用药差错进行相应处置,对严重错误进行会诊抢救;1、了解所用药物剂量、给药途径;2、判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度;3、根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除排泄/滤过的治疗;(四)现场勘查程序对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,即由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由医疗行政部门指定;三、用药错误监测报告管理规定用药错误可发生于处方医嘱开具与传递;药品储存、调剂与分发;药品使用与监测;用药指导及药品管理、信息技术等多个环节;其发生可能与专业医疗行为、医疗产品药品、给药装置等和工作流程与系统有关;因此,用药错误监测指标包括:差错内容、差错分级、伤害情况、引发差错的因素、引发错误的人员、错误相关药品、改进措施等详见“用药差错报告表”附件4;医疗机构应对处方医嘱开具与传递,药品储存、调剂与分发,药品使用与监管,用药指导及药品管理等各环节进行监测;(一)监测范围1、临床用药过程中的用药错误;如医嘱错误或转录错误及护士加药错误或输液错误等;2、药品调剂过程中的用药错误;如调剂错误或由于发药交代不清楚造成的用药错误;(二)监测报告责任部门、责任人我院用药错误监测日常具体工作由药剂科不良反应及用药错误监测小组负责,在医务科分管及药事管理与药物治疗学委员会的领导下,由医疗、护理和药学、医务等部门共同参与;各科室的负责人为药品不良反应、用药错误上报的第一责任人;1、药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作;2、临床用药中出现的用药错误应立即填写用药差错报告表并报告科室主任、护士长、医务科;3、调剂过程中出现的用药错误应立即填写用药差错报告表并报告组长及药剂科主任;(三)监测报告管理内容1、临床用药是指使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程,临床用药管理的终结目的是合理用药;临床药师、药师、护师等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则,加强协作,知识互补,共同为病人用药的安全性负责;2、各临床医师严格执行临床查对制度、医嘱制度、医师应根据病情诊断开具处方,一般处方以三日量为限,对于某些慢性病或特殊情况可酌情延长;处方当日有效,超过期限须经医师更改日期,重新签字方可调配3、对违反规定,乱开处方,滥用药品的情况,药剂科有权拒绝调配,情节严重应报告分管院长及医务科检查处理;4、药剂人员严格按照“四查十对”审核处方,若发现用药差错,应停止配方,与医生沟通后进行更正,并及时进行差错登记;药剂师对每一张处方均应认真审核,有权监督医生科学、合理用药,并给予用药指导;医院药房应设有处方权签字留样,药学人员须在核对处方签字后方可发药;药剂师发药时必须向患者或临床医护人员,讲清药品的服用剂量、方法和注意事项;5、临床护理人员执行医嘱时必须严格进行“三查八对”,抢救病人执行口头医嘱时,执行者必须口头复诵一遍,核对无误后方可执行,并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等药品保留备查;发现患者用药后出现异常情况,临床医护人员应当立即对患者进行相应处理,并积极查找原因,并将有关情况立即通知医务科;6、药剂科及临床各科室应将院内外发生的用药错误类型及药品损害事件定期院内进行通告,以便于临床医务人员及时改进用药环节和培训员工预防此类错误再次发生;7、发生重大医疗用药差错事件含病人用药投诉,立即进行事实搜集和调查,完整真实记录事实内容,包括:发生了什么、在哪里发生、为什么会发生、怎样发生和事件相关人员,保留适当的药物证据例如包装和标签等,上报医院,迅速采取应对措施,降低对患者的损害及对社会造成的不良影响;8、药剂科每季度收集临床用药信息及药剂人员登记的差错记录,并对其中用药错误情况进行汇总分析研究,报告相关管理部门,提出合理用药建议及干预措施,并将典型、严重、易错等用药错误在医院内告示,警戒所用医务人员;9、药事管理委员会应定期检查本院合理用药情况、对本院临床用药情况进行总结,检查结果定期会议通报分析,从制度上、管理上查找漏洞,总结经验教训,实施整改并持续改进;10、错误发生后,相关人员及管理人员应查找发生错误的原因和提出避免再发的管理措施;11、实施用药动态分析,关注医院药品使用异常情况,每季度针对异动药品使用情况进行抽检分析,确定该药品使用是否准确合理,若存在使用不合理情况,则应汇总整理上报医院药事管理委员会,由药事会讨论决定处理办法;12、用药错误监测信息填报后,由监测小组负责报送至南昌大学第二附属医院药学部;。
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用药错误报告处理制度
一.用药错误的范畴
用药错误是指药物使用过程中出现的任何可预防事件,导致用药不当或患者受损。
主要变现为:
(一)处方错误
在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、用药时间、用药频次、溶媒选择等方面发生错误。
(二)转抄错误
护士在抄写医嘱时发生的各种错误.
(三)配方错误
配发错误的药物、剂量、剂型,配发储存不当或变质,过期失效的药品。
(四)给药错误
1.投药错误:将药物误给于其他患者。
2.未经处方的用药错误:指未经医师处方而给患者用药,包括继续使用已停用
的药物。
3.剂量错误:剂量大于或小于规定剂量或重复用药。
4.途径错误:用药途径不适处方规定的途径,或是途径正确而部位错误,如滴左眼误滴右眼。
5.速率错误:常见于静脉滴注。
6.配置错误:药物在溶解或稀释时发生错误,或发生配伍变化。
7.技术错误:操作技术不当,如输液泵发生操作错误,注射部位未消毒等。
8.应用变质药品的错误:使用保存不当的药品,或变质、过期失效的药品.
10.时间错误:不按规定时间间隔给药或给药时间发生明显偏差。
二.用药错误按其严重程度可分为:
(一)一般用药错误:指发生了错误,但未造成伤害,或造成轻度或暂时性伤害。
(二)严重用药错误:指造成患者永久性损害或危及生命,如过敏性休克、心律不齐,或造成患者死亡。
三.报告及处理程序
(一)医务人员在发生用药错误时,需立即采取救治措施,同时报告科室负责人,必要时越级上报。
(二)按规定上报医务科、护理部、药剂科;严重用药错误需立即上报,并形成书面报告(见附表),内容包括:
1.用药错误情况:包括错误内容、错误分级,损害严重程度等.
2.情况调查:(包括引发错误原因和人员、发生错误场所、与错误相关人员、错误是如何发现或避免的等等.
3.药品情况:药品的通用名、商品名、剂型、规格、生产厂家、包装形式或大小、用法用量和服药频次等。
4.患者情况:年龄、性别、诊断等。
(三)医务科、护理部接到严重用药错误报告后,立即组织救治,上报分管院长,并按规定向卫生行政部门报告。
1.制定急救措施程序:医务科应立即组织相关科室专家对用药严重错误进行会诊抢救。
(1.)了解所用药物剂量、给药途径。
(2.)判断患者发生的损害为功能性还是病理性的,以及损害严重程度。
(3.)根据临床表现积极进行对因、对症以及使药物尽快清除(排泄/滤过)的治疗。
2.现场勘查程序:对疑似用药错误导致严重不良后果的药品,由医患双方共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的依法具有检验资格的检验机构进行检验;双发无法共同指定时,由医疗行政部门指定。
四.用药错误的责任认定
发生用药错误以后,应当检查用药涉及的诊断、处方、配方、给药等各个环节,以确定责任人。
1.医师是疾病诊治的主要责任者。
因诊断、处方错误造成的药物性损害,医师应负主要责任。
2.药师是药品的提供者和药物安全监测者。
药师因审方、配发错误等造成的患者受损,药师应承担责任。
3.护士用药过程的最后环节。
护士因不正确执行医嘱,给药操作错误,临床观察,报告不力等使患者受损,护士应承担责任。
附表:用药错误报告表
用药错误报告表。