(医学课件)中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识一、本文概述1、血液透析在中国的发展概况血液透析（Hemodialysis, HD）作为肾脏替代治疗的重要手段，在中国的发展经历了从无到有、从有到优的历程。
自20世纪80年代初期，中国开始引进血液透析技术，至今已成为国内慢性肾脏病患者的主要治疗方式之一。
随着国家医疗体系的不断完善和肾脏病防治工作的深入推进，血液透析在中国的应用越来越广泛，技术水平也不断提高。
在过去的几十年里，中国血液透析的硬件设施和人才队伍均得到了显著的提升。
越来越多的医院和透析中心建立起现代化的透析室，配备了先进的透析机器和监护设备，为患者提供了安全、有效的治疗环境。
同时，血液透析专业医护人员队伍不断壮大，他们的专业知识和技能水平得到了显著提升，为患者提供了更加专业、精细的治疗服务。
值得一提的是，中国血液透析领域在技术创新和学术研究方面也取得了显著成就。
国内专家学者积极开展血液透析相关的临床研究和基础研究，不断探索新的治疗方法和手段，为提升血液透析治疗效果、改善患者生活质量做出了积极贡献。
中国血液透析领域的学术交流与合作也日益频繁，与国际接轨的步伐不断加快。
然而，尽管血液透析在中国取得了长足的发展，但仍面临诸多挑战。
如地区间发展不均衡、医疗资源分配不均、透析患者管理和随访体系不完善等问题，亟待进一步解决。
未来，随着国家医疗卫生体制改革的深入推进和科技创新的不断发展，相信中国血液透析事业将迎来更加广阔的发展前景。
2、血管通路在血液透析中的重要性血管通路是血液透析治疗中不可或缺的重要组成部分，其质量和稳定性直接关系到透析效果与患者的生存质量。
一个理想的血管通路不仅能够确保充足的血流量，以满足透析过程对血液的需求，还能减少并发症的发生，延长患者的寿命。
在血液透析过程中，血液通过血管通路从患者体内引出，经过透析器去除多余的废物和水分后，再回输到患者体内。
这一过程中，血管通路的通畅性和血流量至关重要。
若血管通路出现问题，如狭窄、血栓或感染等，不仅会影响透析效果，甚至可能导致透析中断，危及患者的生命。
中国血液透析用血管通路专家共识资料(1)
中国血液透析用血管通路专家共识资料(1)
中国血液透析用血管通路专家共识资料
随着人口老龄化和慢性肾病人数的增加，透析治疗成为一种广泛应用
的治疗方式。
而透析治疗的关键一环——血管通路的建立，影响着透
析治疗的效果和患者生活质量。
以下是专家们共同制定的中国血液透
析用血管通路专家共识资料。
一、血管通路的种类
透析治疗常用的血管通路主要有内瘘、外瘘和中心静脉导管三种类型。
二、选择适合的血管通路
1. 根据患者身体情况选择适合的血管通路，需在医生的指导下选择。
2. 内瘘长期效果最好，但需要一定时间才能成熟使用；外瘘构建容易，但易形成血栓，需经常检查维护；中心静脉导管使用方便但易感染，
且不适合长期。
3. 选择血管通路前需做足血管评估，血管造影或超声检查是目前主要
的评估方法。
三、血管通路的术后护理
1. 术后24小时需在透析室内观察患者，检查血管通路效果和术后并
发症。
2. 术后第二天需进行彩色多普勒超声检查，确定血管通路是否成熟合适。
3. 定期检查血管通路功能，若发现问题及时解决，防止血管通路失效。
四、血管通路的维护
1. 养成“三不原则”，即不抽烟、不戴手表、不做重体力活动。
2. 定期用生理盐水冲洗血管通路，避免血栓形成。
3. 定期维护血管通路，包括瘢痕、边缘清理、血管修补等。
总之，血管通路是透析治疗的关键，选择适合的血管通路和术后认真
护理和维护可以提高透析治疗的效果和患者生活质量。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
中国血液透析用血管通路专家共识
➢ AVF 术后 7 天应进行握球等肌肉锻炼。
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第3章 动静脉内瘘
3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
3.1 AVF成熟的定义及判断标准
定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整 个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液 透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不 到200ml/min。
➢ 建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括：
肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、 透析通路协调员。
➢ 自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者
血管通路建立、评估与监测、并发症处理。
➢ 透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定
持续培训计划。
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第3章 动静脉内瘘
1. 动静脉内瘘建立前准备
2.2 上肢动静脉内瘘优先次序
AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位
AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘
当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂 AVG，有助于增加上臂静脉口径,提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或 者使用长期导管前多提供1~3年的血液透析通路。
判断标准： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、 减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀， 有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤， 无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min， 内径大于5mm，距皮深度小于6mm。
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第3章 动静脉内瘘
Байду номын сангаас3.2 AVF穿刺时机及方法
国情的有关通路的证据性结论，因此还不具备发布基于自己研究 的指南条件。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识(二)2０1７-０5-０４血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组２014年发布得第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内瘘。
１、动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1。
1。
1 GFR 小于3０ｍＬ/(ｍin•1、73m２)(CKD4 期,ＭＤRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排,必要时建立永久性透析通路。
1、１.２如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者ＧFR小于15mL/(min • 1。
7３m２)、血清肌酐>6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者ＧFＲ小于25mL／(min • 1、73ｍ2)、血清肌酐＞4 ｍg／dl(35２μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘AＶＦ。
若患者需建立移植物内瘘(arｔeriovｅnouｓgraft,ＡVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。
1、１。
3 尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施AVＦ手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。
1.２上肢血管保护CKＤ4 期、5 期患者,如果前臂或上臂血管能建立ＡVＦ,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。
１。
3 患者评估1。
3、1 病史１。
3、2 物理检查包括动脉系统与静脉系统。
1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%得情况下,暂不建议进行内瘘手术2、动静脉内瘘得选择与建立２、1 AVＦ类型与位置得选择首选AVF,其次AVG。
原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。
中国血液透析用血管通路专家共识-V1
中国血液透析用血管通路专家共识-V1中国血液透析用血管通路专家共识：保障透析患者血管通路的健康透析治疗是一项长期的病态治疗，患者需要通过透析机进行人工肾脏摄取和释放代谢产物，但是透析治疗存在着切入口（血管通路）的问题，其健康直接关系到透析疗效和患者的生存质量。
因此，中国血液透析用血管通路专家共识应运而生。
一、透析血管通路分类目前，透析途径主要是两种，即血透动静脉内瘘血管通路和腹膜透析用的腹膜透析管，但前者是透析患者的首选。
在血透动静脉内瘘血管通路中，又可以分为动静脉内瘘AVF和动静脉内瘘AVG。
其中，AVF良好透析血管通路的特点是其长期使用，稳定可靠，透析效果好。
而AVG 的使用要相对较少，因为其容易受到浅部感染的影响，容易一夜回到解放前，不利于透析患者的疗效。
二、血管通路预防措施透析患者的血管通路预防是非常重要的，其目的是减少通路废除率，保障透析患者的生存质量。
通路预防包括如下几个方面：1. 动静脉内瘘和动静脉内瘘的建立患者首个透析通路一定要选择AVF，因为长期使用AVF可以降低动静脉内瘘一次性废除率。
2. AVF和AVG的监测对于已经进行了动静脉内瘘和动静脉内瘤的患者，应该定期对其进行监测，确保通路的健康。
3. 通路建立后的注意事项透析患者术后一定要保证压力止血，术后2-3周进行盆丘体育运动。
防止血管壁过度反应，产生血管嵌塞和血栓的情况。
三、血管通路管理措施对于已经建立了血管通路的透析患者，应该定期对其进行管理。
具体方法如下：1. 血管保持通畅每日清洁，不划伤皮肤，避免细菌感染，定期进行针道消毒等措施。
2. 血管的保持对血透的质量有着十分重要的意义对于血管通路的管理一定要提前预判一些可能的状况，避免出现不必要的情况，及时处理出现的问题，避免给透析患者的生命带来威胁。
四、结论通过以上的介绍，我们可以看出，中国血液透析用血管通路专家共识可以帮助透析患者保障血管通路的健康，从而保障透析患者的生存质量和疗效。
我国血液透析用血管通路专家共识培训课件
定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在 整个透析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上 的血液透析治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际 血流量达不到200ml/min。
判断标准： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、 减弱或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细 均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可 触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量 超过500ml/min，内径大于5mm，距皮深度小于6mm。
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第3章 动静脉内处瘘，请联系网站或本人删除。
4 动静脉内瘘的评估与监测
通路血流量监测（磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释 法等）建议每月监测1次；
物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听 诊，如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无 瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长等；
多普勒超声：建议每3个月1次；
非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；
直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。
上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
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3 动静脉内瘘的用时机及穿刺方法
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1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机 1.2 上肢血管保护 1.3 患者评估 病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、辅
血管通路专家共识(内瘘)ppt课件
动静脉内瘘的选择和建立
血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。
动静脉内瘘的选择和建立
术后注意事项 将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监 测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍 白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗 凝剂，但AVG术后可使用抗生素预防感染 ；AVF术后7天应进行握球等肌肉锻炼。
患者评估：物理检查 动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉 搏动、Alen试验。 静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性( 止血带)、中心静脉(水肿、侧枝循环、既 往中心或外周静脉置管疤痕)。
动静脉内瘘建立前准备
患者评估：辅助检查 彩色多普勒超声(color dopplerultra-sound ，CDU) 动静脉直径、通畅性、静脉可扩 张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与 检查。 血管造影必要时进行血管造影，对于动脉 及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对 于存在病变者可进行(腔内)治疗。
动静脉内瘘并发症的处理
高输出量心力衰竭： AVF会增加心脏负担，高流量内瘘在合并基础心脏疾病 患者可能会导致高输出量心力衰竭。 高流量内瘘定义：临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心 输出量(CO)比值评估内瘘相关的பைடு நூலகம்血管风险Qa≥1500ml ／min，Qa／C0≥20％为高流量内瘘。 透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法：减少内瘘流 量方法包括缩窄内瘘流出道(环阻法、折叠缩窄法和插入 较细移植物血管)和建立旁路减流、结扎内瘘等。 对于Qa≥1500ml／min，Qa／CO≥20％暂无心脏负荷过 大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左 心室参数(如左心室收缩与舒张末内径、左心室体积和射 血分数)，如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进 行性增加，应采取干预措施。
中国血液透析用血管通路专家共识1
200ml/min。
建议最好在手术8-12周以后开始穿刺使用AVF，特殊情况也要至少1 个月内瘘成熟后开始穿刺。
穿刺时注意严格无菌原则。 穿刺顺序与方法： 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，避免 吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 20°～30°角。推荐动脉针向近 心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近 AVF 瘘口时。 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号(17～18 G)穿刺针，
通常在
AVG 术后 2～3 周及局部浮肿消退后、并可触及
血管走行，才能进行穿刺；如病情允许，推荐 3～6 周后
再开始穿刺。
穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。 穿刺顺序与方法：远心端到近心端进行阶梯式，避免吻合
口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈 30°～40°角。
定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充分性的临床指标，重视动态变化。 AVF 与 AVG 评估与监测方法包括 ①通路血流量监测：建议每月监测 1 次；②物理检 查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊；③多普勒超 声：建议每 3 个月 1 次；④非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次； ⑤直接或间接的静态静脉压检测，建议每 3 个月 1 次。 治疗时机 当移植物内瘘流量＜600ml/min,自体内瘘＜ 500ml/min 时可进行早期 干预；移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动脉压之比)＞ 0.5时、移植物内瘘的动脉端静态压力比＞0.75 时，要及时干预。
上肢血管保护：
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则
不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外
周静脉置入 CVC等。
心脏评估：
通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情 况下，暂不建议进行内瘘手术。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读PPT43页
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
中国血液透析用血管通路专 家共识(第2版)解读
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪2、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
中国血液透析用血管通路专家共识_第2版
内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化 束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早
血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵 给予相应的治疗。
循“内瘘第一(fistula first)”的原则，减少不必要 1.3 患者评估
的 CVC 使用。
1.3.1 病史[2]
糖尿病病史、(中心)静脉穿刺置管史、起搏器置
中图分类号：R318.16 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.06.001
前言 《中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版)》
自 2014 年发布以来，在国内产生了非常大的影响， 几年过去了 ，国内外在血管通路领域的研究又出现 了很多新的进展 ，甚至有的观点发生了一些变化。 我们也看到 ，国际上主要的血管通路指南或专家共 识，如美国的 K/DOQI 指南、日本血管通路指南，欧洲 血管通路指南等都在这些年来做了更新或增补。我 国作为一个透析人数快速增长的国家 ，但与国际上 发达国家和地区相比 ，仍然存在着发展中的各种不 平衡。所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍 然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情 ，制 定出适合我国的血管通路专家共识 ，而不是简单的 照搬国外。所以，在这部新的专家共识里，我们仍会 看到，在血管通路功能不良的诊断标准、内瘘成熟的 定义、中心静脉导管的留置时间等，我国的专家继续 保留了一些与国际上不同的观点。这并不是说我们 的观点、理论和技术不需要进步或更新。
这一版的专家共识比起第 1 版，还有如下的一 些变化：① 除了保留上一版的 4 个章节外，本版增 加了中心静脉疾病的章节。随着我国透析患者生存 期的不断延长，血管通路的“终极”并发症-中心静脉 疾病的发生率越来越高 ，处理的难度也越来越大。 工作组的专家认为我们需要对这部分内容进行一些 必要的阐述。② 按照国际惯例，本版专家共识最后 附上了全部参考文献，特别值得欣喜的是，里面包括 了大量我国自己的研究结果 ，使得这部专家共识成 为名副其实的中国专家共识。
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)前言血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。
我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。
每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。
很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。
为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。
在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。
在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。
我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。
但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。
因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。
本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)解读(医学知识)
①右颈内静脉 ②左颈内静脉 ③股静脉 ④锁骨下静脉
• 建议胸部X光片检查确认导管位置，排除并发症。 • 通过导丝可以进行临时导管更换
医药医学
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中心静脉导管置管注意事项
穿刺前评价全身状况
建议采用超声定位或超声引导穿刺置管，手术室优先
颈部静脉临时导管原则上使用不得超过4周
股静脉临时导管原则上不超过1周，长期卧床者可以视情 况酌情延长至2～4周
医药医学
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导管长度的选择
导管长度
临时、NCC (导管体内长
度)
半永久、TCC (导管全长)
右颈内静脉 （CM）
12～15
36～40
左颈内静脉 （CM）
股静脉（CM）
15～19
>19
40～45
>45
医药医学
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儿童患者
• 不能配合置管操作的儿童患者施行颈内静 脉或锁骨下静脉置管时建议采用基础麻醉
United Kingdom renal association, UKRA
• 中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）2019
中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组
医药医学
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中国血液透析用血管通路专家共识 (第2版)
临床目 持续质 动静脉 中心静 中心静 标 量改进 内瘘 脉导管 脉疾病
医药医学
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导管相关性感染的诊断与处理
①导管细菌定植 ②导管出口感染 ③导管隧道感染 ④导管相关性血流感染 ⑤导管相关迁移性感染
医药医学
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导管相关性感染的诊断与处理
非隧道式导管感染原则上应拔管并更换置管部位，视情 况局部或全身抗感染治疗。
中国血液透析用血管通路专家共识
中国血液透析用血管通路专家共识三2017-05-06血液净化通路学组前两次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版中国血液透析用血管通路专家共识中第1章至第3章的内容;今天我们继续为大家介绍第4章：血液透析中心静脉导管CVC;血液透析CVC 分为无隧道无涤纶套导管非隧道导管non-tunneled catheter, NTC,或无涤纶套导管non-cuffed catheter, NCC,或称临时导管和带隧道带涤纶套导管Tunneled cuffedcatheter,TCC,或称长期导管,临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管;1 . 总则当患者需要中心静脉插管时,医生需要认真查看患者了解病情；是否有危重情况；能否平卧；CVC 史,穿刺部位,置管次数和有无感染史,以往手术是否顺利等;了解患者有无严重出血倾向;原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管;也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管;颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4 周,如果预计需要留置4 周以上,应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1 周,长期卧床患者可以延长至2～4周;无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的,右颈内静脉常规选择12～15cm 长度的导管,左颈内静脉选择15～19cm 长的导管,股静脉导管需要选择长度19cm 以上;带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm导管全长,下同;左侧选择40～45cm,股静脉置管应当选择45cm以上的导管;儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管;虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行,但如果病情和条件允许,仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行,建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备;2. 无隧道无涤纶套导管适应证各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以内者；慢性肾衰竭急诊透析；维持性血液透析患者的通路失败；腹膜透析患者需要临时行血液透析；自身免疫性疾病的短期血液净化治疗；中毒抢救；顽固性心力衰竭需要单纯超滤；人工肝的血液净化治疗;置管方法要点标准置管方法采用Seldinger 技术;置管选择次序如下①右颈内静脉,②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉;颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前,建议胸部X 光片检查确认导管位置,排除并发症;无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉SVC,无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉IVC;并发症的预防与处理取得患者的密切配合,穿刺过程避免患者咳嗽;穿刺急性并发症如危及生命,应该停止继续操作,及时请相应科室协同处理;合理使用肝素封管包括正确的导管容量和肝素浓度,预防血栓,建议使用肝素浓度10mg/ml 的普通肝素溶液封管;少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液,甚至纯肝素溶液;有禁忌症不能使用肝素的情况时,可采用枸橼酸溶液封管详见带隧道带涤纶套导管章节;一旦发生导管内血栓,可采用溶栓处理;溶栓无效,原位更换导管或另选部位重新置管;严格无菌操作预防感染;出口感染原则上拔管,导管腔内感染引起菌血症或败血症,立即更换导管或拔管;3. 带涤纶套带隧道导管适应证AVF 尚处于成熟期,而需等待4 周以上;半年到1 年内即可行肾移植的过渡期的患者;对于部分生命期有限的尿毒症患者,尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者;不能建立AVF且不能进行肾移植的患者;患有严重的动脉血管病的患者,特别是老年患者;低血压而不能维持AVF血流量者;反复心力衰竭发作、制作AVF 可能加重或诱发心力衰竭的患者;置管方法要点带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉、右颈外静脉、左颈内静脉、左颈外静脉、股静脉或锁骨下静脉;穿刺法采用Seldinger技术穿刺插管;切开法主要适用于颈外静脉置管者,特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管,但患者出血明显增加;颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部,下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内;颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部X 线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认,大多数位于第3 前肋骨或第3、4 前肋间隙水平,或者在血管造影指导下确定;导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置,导管涤纶套距离出口2～3cm 为宜;导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折;带隧道带涤纶套导管送入血管可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式;隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式;减少手术过程的并发症：建议使用带止血阀的撕脱鞘；隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支；隧道出血可以采用敷料或沙袋压迫局部,必要时结扎止血;导管功能不良--纤维蛋白鞘/血栓形成处理我国成年人导管血流量小于200 mL/min,或血泵流量小于200 mL/min 时,动脉压小于- 250mmHg、或者静脉压大于250mmHg 时,无法达到充分性透析,确定为导管功能不良;纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一;溶栓：建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶;导管内保持25～30min;也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液;还可以采用t-PA 溶栓,根据药品或器械产家的说明书处理;反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注;建议方案为尿激酶25000～50000IU/48mL生理盐水浓度以2～4mL/h 流量经每只透析导管缓慢注入,持续时间至少6h 以上;更换失功能导管：如果多次溶栓无效或导管异位,可以更换新导管;导管感染带隧道带涤纶套导管感染可分为：①导管细菌定植,②导管出口感染,③导管隧道感染,④导管相关性菌血症,也即导管相关性血流感染CRBSI;⑤导管相关性迁移性感染,包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等;4. 预防和治疗导管并发症的技术①应严格遵守无菌技术;②清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态;③避免导管用于非血液净化用途,例如：取血/输液等;④当没有使用导管适应证时,应尽快拔管;出口感染导管距离出口2cm 以内的感染;一般无发热等全身症状,可以采用出口局部消毒,或口服抗生素治疗;隧道感染导管皮下隧道内距离出口2cm 以上的感染;涤纶套以上近心端感染的导管,积极抗感染后72 小时仍不能控制者,必须拔管;隧道感染一般不在原位更换导管,除非排除静脉入口部位无感染,此时可以重新做隧道更换新的隧道式导管;同时使用有效抗生素治疗1～2周;导管相关血流感染CRBSI血液透析开始数分钟至数十分钟,患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状,这是血流感染的典型表现;少数患者可以出现延迟发热,即血液透析结束后低热,这与感染的细菌数量和毒力有关;①立即采血培养,通常导管动、静脉腔内和外周血各采血标本进行培养并比较细菌生长时间,一般认为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时间2h以上,可考虑为导管相关感染；②血常规检查,但有些细菌感染并不一定导致白细胞升高；③留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗,初始经验性使用抗生素,后根据培养结果调整抗生素;外周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管;导管封管技术必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液;普通肝素封管建议采用10mg/ml 的普通肝素溶液封管,有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管;低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐浓度1000～1250 IU/mL;枸橼酸钠封管4%～46%的枸橼酸钠或10%生理盐水封管;抗生素封管液的应用根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管;选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌,头孢类抗生素最适合与肝素混合封管,一般头孢类封管液浓度10～20mg/ml,氨基甙类与肝素溶液混合出现浑浊,但是,低浓度的庆大霉素＜4mg/ml可以用于封管;也可用枸橼酸溶液与抗生素混合封管;不推荐使用抗生素封管用于预防导管相关感染;导管腔内感染,抗生素封管必须2 周以上,延长1～2周的封管,可巩固疗效;无发热和全身症状的导管腔内感染,可以单独使用封管治疗；有发热和全身症状的必须全身静脉使用抗生素或抗真菌药物;隧道式导管使用的护理技术医护人员带口罩和手套操作导管,颈部置管的患者也应戴口罩;每次使用导管后更换敷料;导管口上机时严格消毒,尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中;导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒;导管隧道出口部位清洁处理,无炎症状态的导管皮肤出口用生理盐水清洁,有分泌物的导管出口可以采用消毒液清洗；不同材质的导管对使用消毒剂成分的要求需要参考说明书;导管出口建议采用透气敷料覆盖保护;每次治疗后更换新的无菌肝素帽;。
中国血液透析用血管通路专家共识(二)
中国血液透析用血管通路专家共识（二）2017-05-04血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。
今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。
1. 动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1.1.1 GFR 小于 30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者 GFR 小于 25mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF。
若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。
1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。
1.2 上肢血管保护CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入CVC等。
1.3 患者评估1.3.1 病史1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。
1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。
1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于 30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术2. 动静脉内瘘的选择和建立2.1 AVF 类型和位置的选择首选 AVF，其次 AVG。
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前言
血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路
的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持
性透析患者住院的首要原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国
1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施 AVF 手术，残余肾功能
可不作为必须的界定指标。
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第3章 动静脉内瘘
1. 动静脉内瘘建立前准备
1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立 AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静 脉置管或经外周静脉置入 CVC等。
上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。
2.3 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。
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第3章 动静脉内瘘
2.4 术后注意事项
术肢适当抬高可减轻肢体水肿； 密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等； 不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但 AVG 术后可使用抗生素
建议最好在手术后8~12周以后开始穿刺，特殊情况也要至少1个 月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间，可延迟 内瘘功能不良的发生。 穿刺时注意严格无菌原则。 穿刺顺序和方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺， 不推荐定点穿刺（使用钝针的纽扣穿刺法例外），避免吻合口附 近的穿刺。穿刺针与皮肤呈20~30̊̊角。推荐动脉针向近心方向穿 刺，尤其是当穿刺点接近瘘口时。 穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17~18G）穿 刺针，较低的血流量（180~200ml/min）。 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适 宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
2.2 上肢动静脉内瘘优先次序
AVF：直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位
AVG：前臂移植物内瘘（袢型优于直型）、上臂移植物内瘘
当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂 AVG，有助于增加上臂静脉口径,提高后续建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF 或者使用长期导管前多提供1~3年的血液透析通路。
判断标准： 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱 或消失；瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有 足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无 搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min，内 径大于5mm，距皮深度小于6mm。
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第3章 动静脉内瘘
3.2 AVF穿刺时机及方法
1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时 机
1.1.1 GFR 小于 30mL/(min•1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾 脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要 时建立永久性透析通路。
1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年内需进入血液透 析治疗，或者 GFR小于 15mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞528 μmol/L) ( 糖 尿 病 患 者 GFR 小 于 25mL/(min • 1.73m2)、血清肌酐＞352μmol/L，建议 将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘 AVF。 若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析 治疗前3～6 周。
建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，包括：
肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、 透析通路协调员。
自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者
血管通路建立、评估与监测、并发症处理。
透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定
持续培训计划。
5
第3章 动静脉内瘘
1. 动静脉内瘘建立前准备
2
目录
血管通路的临床目标 血管通路持续质量改进 动静脉内瘘 血液透析CVC
3
第1章 血管通路的临床目标
维持性血液透析患者血管通路的比例
自体动静脉内瘘>80%；移植物AVG>10%；带隧道带涤纶套导管<10%。
在以下部位或构型时初始通路失败率
前臂直型移植物<15%；前臂袢型移植物<10%；上臂移植物<5%。
国情的有关通路的证据性结论，因此还不具备发布基于自己研究 的指南条件。
本共识的制定过程中，参照了国外成熟的指南，又结合我国的
实际情况，考虑到我国的现状和可操作性，仍有一些方面未能形 成统一的看法，会定期进行共识的补充和更新。
本共识是基于大多数专家的共同观点，目的是供血管通路工作
者在临床工作中参考，不作为强制接受的规范。
1.3 患者评估 病史、物理检查（动脉系统、静脉系统）、 辅助检查（CDU、血管造影）
1.4 心脏系统 EF小于30%的情况下，暂不建议进行内 瘘手术
7
第3章 动静脉内瘘
2 动静内瘘的选择和建立
2.1 AVF类型和位置的选择
类型：首选AVF，其次AVG；
位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。
通路并发症和通畅性
自体动静脉内瘘：内瘘血栓形成低于0.25次/患者年；内瘘感染少于 1%；内瘘寿命至少3年。
移植物内瘘：移植物血栓低于0.5次/患者年；移植物感染发生率不超 过10%；移植物寿命至少2年；移植物PTA术后寿命至少4个月。
首次血管通路类型的选择 “内瘘第一”
4
第2章 血管通路持续质量改进
炼。
9
第3章 动静脉内瘘
3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法
3.1 AVF成熟的定义及判断标准
定义：内瘘透析时易于穿刺，穿刺时渗血风险最小，在整个透 析过程中均能提供充足的血流，能满足每周3次以上的血液透析 治疗。血流量不足的定义为：透析时泵控实际血流量达不到 200ml/min。
11
第3章 动静脉内瘘
3.3 AVF成熟不良的处理
成熟不良的定义：AVF术后12周内瘘发育不良，不能满 足透析需要，主要包括穿刺困难和（或）血流量不足。