医疗机构现场审核表
诊所校验现场审核表
名称:
地址:
电话:
法人/负责人
姓名:
性别:
年龄:岁
医疗机构执业许可证登记号:
医疗机构中医许可证有效期：
二、终止妊娠手术房屋、设备标准及人员
（一）终止妊娠手术房屋标准（）
1、手术室设在门诊或病房一端；（）
2、面积15平方米以上；（）
3、室内装有1.5米—2米高的瓷砖；
审查意见:
合格、准予发证（）
基本合格、可予发证（）
可予发证、限于2013年月前完成整改（）
暂缓（）
原因：1.不符合《医疗机构基本标准》；
2.限期整改期间；
3.停业整顿期间；
4.校验审查所涉及的有关文件、材料存在隐瞒、弄虚作假情况；
5.聘用非卫生技术人员；
6.超范围执业；
7.发布虚假违法医疗广告；
8.出租、承包科室。
4、手术室外设有缓冲间、有刷手、敷料准备、污物处理等地方。（）
5、门窗严密，光线充足，装有沙窗、沙门，有取暖设备；（）
6、设中期妊娠引产室的操作室及分娩室（可在人流室或产房）；（）
7、设观察室及观察床。（）
（二）设备
1、手术床、器械包、敷料柜、负压吸引设备、冲洗设备、照明灯；（）
2、紫外线灯，常用消毒药品或制剂；（）
3、必备的抢救设备，如：血压计、听诊器、体温计、注射器、输液器、氧气瓶（）
4、急救药品（）
5、手术包数个。（）
(三)其他必备设施：
1、转送疑难、急重症病人的应急条件（交通工具、电话等）。
2、供血、配血、输血设备。
3、供氧、抢救监护条件。
4、有效消
(四)
审查人员签名:2013年月日
广东放射诊疗许可现场审核表介绍
附件2广东省放射诊疗许可现场审核表单位名称负责人联系人电话手机2、未作说明的，均为一票否决项。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日二、2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“模拟定位机”、“治疗计划系统”、“放疗剂量仪”、“剂量扫描装置”、“个人剂量报警仪”可共用。
有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“活度计”、“放射性表面污染监测仪”、“放射性废物屏蔽设备和存放场所”可共用。
有1台及以上设备或场所合格，可对合格设备或场所发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。
有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日五、X射线影像诊断专有条件注：1、审核结论栏内填写“合格”或“不合格”。
2、未作说明的，均为一票否决项。
3、对多台设备多个场所进行审核时，可将本表制作多份，“人员”、“工作人员防护用品”、“受检者防护用品”可共用。
有1台及以上设备合格，可对合格设备发放放射诊疗许可证。
陪同检查人：审核人员：检查日期：年月日审核标准。
新版医疗保险定点医疗机构检查表.pdf
统计出套现的人 次、金额等
售情况
3. 是否存在刷社保卡 ( 医疗保 现场核查， 必要时可采用暗访； 核查险药或其 他商品
半小时，请根据当地实际挑选客流量较大的时间核 查
的人次、金额等
4. 是否凭医疗保险定点医疗机 构医疗保险处方销售处方药
三
处方药销售 情况
统计出各种违规 情况的百分比等
4. 急诊留观的病人管理是否符 合医政要求
抽查 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月
30 日医保急诊留观病历 30 份，不足 30 统计出不符要求
份的向前顺延，并组织开展专家评审
的百分比等
备注
重复处方指参保人门 ( 急) 诊就医时，同一 天在不同处方中使用同一药品，或者在不 同天的处方中使用同一药品药量出现重叠 的情况；分解处方指以同一诊断一日之内 为同一个病人开出两张以上（包括两张） 处方 超限级（制）开药的界定应组织处方专家 评审；超量开药指处方用药急性疾病超过 3 日量、普通慢性疾病超过 7 日量、患有特 殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类 药物的，超过 30 日量 病历专家评审中发现以下情况的即视为不 合格病历：无入观、出观记录；无医师巡 视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超 过 72 小时；不符合急诊留观收治标准
进口医用材料的性能价格比以及患者的经
济承受能力
6. 是否存在挂床、轻病、 分解住 院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保
统计出各种违规
人有无在院事实及其身份的真实性。 抽 情况的百分比，
取 2009 年 1 月 1 日至 2010 年 6 月 30 并统计出各种违
挂床指为参保人办理住院手续，但未为参 保人建立住院病历，或已建立病历但未发 生住院事实。分解住院指让未达到出院标 准的参保病人办理出院，从而导致参保病
医疗机构校验现场审核评分表(医学检验)
机构名称：（盖章） 法定代表人： 地址： 电话：
审查内容
审查方法
审查方式
审查标准
分值
得分
1、医学检验执业资格情况
查看《医疗机构执业许可证》是否进行相关诊疗科目登记，检验项目是否在批准范围内。1处不符合要求扣1分。
查阅资料
《医疗机构管理条例》及其实施细则、《医疗机构临床检验实验室管理办法》等
查阅资料现场核查
《医疗质量管理办法》、《医疗机构临床检验实验室管理办法》等
2
4、医学检验报告签发情况
1.查看医学检验报告格式是否规范。2.审核流程、出具报告时间和工作人员签名等是否符合要求。1处不符合要求扣1分。
现场核查、查阅资料
《医疗质量管理办法》、《医疗机构临床检验实验室管理办法》、《病历书写基本规范》等
2
5、检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围
抽查检测仪器2台、试剂2种，三证是否齐全，并符合国家要求。1处不符合要求扣1分。
查阅资料
《医疗机构临床检验实验室管理办法》、《医疗器械管理条例》等
1
6、生物安全管理情况
核查实验室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志等是否规范。1处不符合要求扣1分。
查阅资料
《医疗质量管理办法》、《医疗机构临床检验实验室管理办法》等
1
7、危急值报告制度
1.查看检验科是否制订有危急值报告制度和危急值报告项目表，报告的流程是否规范。2.查看危急值报告登记本填写是否规范。1处不符合要求扣1分。
查阅资料
《医疗质量管理办法》等
1
8.安全防护设施配备情况
是否配备有洗眼器、冲淋装置及其他急救设施，并可正常使用。1处不符合要求扣1分。
医院安全评审表格
3.整改措施：____________________
4.整改责任人：____________________
请根据以上表格内容，结合医院实际情况进行填写。评审结束后，将评审结果和改进措施上报医院领导，以便于医院针对性地进行改进，提高医院安全管理水平。
二、评审内容
2.1环境安全
检查项目
检查内容
评价结果
存在问题
整改措施
整改责任人
整改完成时间
1.1
病房安全
1.2
急诊安全
1.3
药房安全
1.4
医疗器械
1.5
消防设施
2.2医疗安全
检查项目
检查内容
评价结果
存在问题
整改措施
整改责任人
整改完成时间
2.1
药品管理
2.2
医疗文书
2.3
医疗操作
2.4
医疗设备
2.5
院感防控
医院安全评审表格
一、基本信息
1.医院名称：____________________
2.医院等级：____________________
3.评审时间：____________________
4.评审组长：____________________
5.评审组成员：____________________
2.3人员安全
检查项目
检查内容
评价结果
存在问题
整改措施
整改责任人
整改完成时间
3.1
医护人员
3.2
保卫人员
3.3
后勤人员
2.4管理安全
检查项目
检查内容
放射诊疗许可现场审核表
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
合计
被审核医疗机构陪检人员签字：
现场审核结论:
审核人员签章
年 月 日
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。
6
有放射事件应急处理预案
二
放射治疗
2.1
人员
7
有中级以上专业技术职务任职资格的放射肿瘤医师
8
有病理学、医学影像学专业技术人员
9
有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员
10
有放射治疗技师和维修人员
2.2
设备和防护用品
11*
至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备
34
有放射影像技师
35
有相关内、外科的专业技术人员
4.2
设备和防护用品
36*
具有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备
37*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
4.3
警示标志
38
工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
审核标准
审核结论
关 键 项
一 般 项
建议批准
全部符合或基本符合
不符合项不超过一般项总数的15%
建议整改
有不符合项，但不超过2项
不符合项不超过一般项总数的30%
设置医疗机构审核意见表
设置医疗机构审核意见表附表2：医疗机构审核意见表名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备注：1.属地区（市）县部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日初审部门意见局长核批签字：年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门2.附表3：资信证明设置单位（人）地址资金总额：XXX万元。
其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。
固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见附注：审查意见：流动资金来源按照会计科目具体项目填写。
注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。
备注：申请单位提交3.附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制4.医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话法定代表人姓名性别□男□女出生年月专业职务职称最高学历建筑面积中业务用房面积姓名性别□男□女出生年月专业要职务职称负责最高学历人建筑面积占地面积绿化率（%）资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数备注观察床位数牙科诊椅数5.医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科□05.03计划生育专业05.04优生学专业02.03.医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、职业病科、临终关怀科、特种医学与军事医学科、病理科、医学影像科、运动医学科、中医科、民族医学科等是医学领域的不同科目。
医疗机构校验现场核查表
WORD文档可编辑医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。
注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。
2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构人员名录医疗机构仪器设备情况表医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）(医院及设置床位的其他医疗机构)医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表。
2019年最新-麻醉药品和第一类精神药品购用许可现场审核表(到期更换)
建立麻醉药品精神药品的采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗（骗、抢）案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。
麻醉药品精神药品管理使用人员掌握与麻醉药品精神药品相关的法律、法规及规定，熟悉麻醉药品精神药品使用和安全管理工作。（抽查药学人员、处方医师相关知识）
查盐酸二氢埃托啡使用情况（查医院等级、盐酸二氢埃托啡处方量、现有库存量。二级以上医院才能使用，处方为一次常用量，限于医疗机构内使用）
查盐酸哌替啶片剂、注射剂使用情况（处方为一次常用量，限于医疗机构内使用）
药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。处方保存期限为3年。
专用处方专册登记，统一编号，计数管理。专用账册保存3年。
五、药品调配使用情况
患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，建立退回药品记录，由医疗机构按照规定销毁处理。（查看记录本。退回药品应有记录：患者姓名、药品名、规格、数量、回收日期、处理方式等。）
住院患者使用麻醉药品和精神药品、病历医嘱、病历记载、麻醉记录应和处方一致。（抽查10份相关病历，查处方剂量等与住院病历医嘱、病历记载或麻醉记录单的相符情况）
四、药品安全管理情况
根据需要在门诊、急诊和住院药房设置麻精药品周转库（柜），对库存数量进行规定，库存不得超过规定数量。周转库（柜）每天结算。
门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻精药品调配基数不得超过本机构规定的数量，专人负责麻精药品调配。
五、药品调配使用情况
查处方完整性，开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方，处方格式及单张处方最大限量符合规定。医师开具处方时，应当在病历中记录，医师不得为自己开具麻精药品处方。
2024年医师资格考试现场审核材料
2024年医师资格考试现场审核材料
2024年医师资格考试的现场审核材料可能包括以下几项：
1. 学历证明：大专及以上学历需提供教育部学历证书电子注册备案表或教育部学籍在线验证报告。
对于外省中专学历的考生，则可能需要提供户籍所在地卫生行政部门和教育部门允许在本省（区、市）招生的证明，如招生计划、录取名册、学籍卡、毕业生名册等。
2. 试用期考核证明：非应届生（即2023年之前毕业的考生）报考执业或者助理医师考试，需要提交一份试用期考核证明。
考生可以参照官方提供的模板来填写此证明。
3. 医疗机构执业许可证副本：除了三级甲等医院和各级疾控中心以外的其他医疗机构人员，需提供《医疗机构执业许可证》的副本。
如果医疗机构有变更信息，也需要将变更项同时上传。
在部队医院试用或执业的非现役军人，则须提供军队医疗机构对外服务许可证。
中医备案诊所需提供《中医诊所备案证》。
4. 近期证件照：考生需要提供近期（6个月内）小2寸白底证件照，文件小于40kb，格式为jpg。
5. 其他报名材料：根据考区、考点的规定，可能还需要提供其他相关的报名材料。
需要注意的是，具体的审核材料可能会根据各地区的实际情况有所不同，因此考生应当以当地卫生健康委员会发布的官方文件为准。
建议考生密切关注当地卫健委的通知，确保按照要求准备和提交所有必需的审核材料。
同时，由于疫情等因素可能导致政策有所调整，考生应及时获取最新的考试报名信息和指南。
2021年医师资格考试常熟地区现场审核日程表【模板】
日期
时间段
类别
单位
1月25日
（周一）
上午
公卫单位
市急救中心、检验所、妇保中心、疾控中心
以及市社会福利院卫生所等内设医疗机构
下午
民营医院
东南、惠民、东明、广仁、玉蕙、民慈等医院
1月26日
（周二）
上午
民营机构
（口腔类）
口腔门诊部、口腔诊所
下午
民营机构
（除口腔）
1月29日
（周五）
上午
市级医院
三院、五院
下午
一院、二院、中医院
备注：各单位请按日程表送审材料，具体时间段可电话预约。
联系电话：********
护理院、各类民营门诊部、民营诊所
各类护理院、民营门诊部、民营诊所
1月27日
（周三）
上午
乡镇医院
海虞、周行、福山、
碧溪、浒浦、吴市、东张
下午
沙家浜、唐市、淼泉、任阳、何市、
白茆、董浜、徐市、张桥、王庄、冶塘
1月28日
（周四）
ห้องสมุดไป่ตู้上午
乡镇医院
梅李、支塘、古里、辛庄、练塘
下午
谢桥、藕渠、兴隆、莫城、
大义、服装城、度假区、东南街道
医疗保险定点医疗机构检查表
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
医疗机构执业登记专家实地验收规定和要求细化表
医疗机构执业登记专家实地验收规定和要求细化表规定和要求《中华人民共和国行政许可法》第三十四条行政机关应当对申请人提交的申请材料进行审查。
根据法定条件和程序，需要对申请材料的实质内容进行核实的，行政机关应当指派两名以上工作人员进行核查。
《医疗机构管理条例》第十九条县级以上地方人民政府卫生行政部门自受理执业登记申请之需要专家实地验日起 45 日内，根据本条例和医疗机构基本标准进行审核。
审核合格的，予以登记，发给《医疗收的依据机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果以书面形式通知申请人。
《医疗机构管理条例实施细则》第二十六条登记机关在受理医疗执业登记申请后，应当按照条例第十六条规定的条件和条例第十九条规定的时限进行审查和实地考察、核实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。
经审核合格的，发给》医疗机构执业许可证》；审核不合格的，将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。
组织专家实地验10 个工作日。
收时限人员确定及人数卫生行政部门专业人员及奇数数量专家（从专家库中随机抽取）。
根据申请的事项，实地验收相应的项目：1. 床位（牙椅） : 核查实际开放床位（牙椅）数，床位（牙椅）配置符合医疗机构基本标准等设置标准要求和设置医疗机构筹建批准书的筹建要求。
2.诊疗科目和科室设置：核查医疗机构诊疗科目和科室设置，达到医疗机构基本标准要求和设置医疗机构筹建批准书的筹建要求。
3.人员配备：核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执业、职称证，人员与科目（诊疗技术）相符情况，人员配备达到医疗机构基本标准。
4.业务用房：核查建筑面积、业务用房等，业务用房能满足诊疗要求，诊疗功能分区、流程合专家实地验收内理，业务用房达到《医疗机构基本标准》，功能布局合理，诊疗功能分区、流程合理。
容和要点5.设备配备：核查基本设备、病房每床单位设备和其他设备配备情况，设备配备达到相应的医疗机构基本标准。
医疗机构执业许可一次性告知书(1)
医疗机构执业许可一次性告知书一、医疗机构设置审批、许可1、选址报告。
原件A4一份（材料规范、字体清晰、房屋布局合理，有逃生通道）。
注：诊所和医务室不需要选址报告。
2、医疗机构建筑设计平面图。
原件A4一份（材料规范、字体清晰、房屋布局合理，有逃生通道）。
3、设置可行性研究报告。
原件A4一份4、《医疗机构申请执业登记注册书》。
原件A4一份，单位盖章、申请事项清晰明了。
（诊所和医务室只需提供书面申请）5、医疗机构执业许可现场审核表。
A4纸原件一份，需审查人签字并加盖单位公章。
6、法定代表人或者主要负责人、各科室负责人名单及其资格证书或者执业证书。
法定代表人或者主要负责人、各科室负责人名单及其资格证书或者执业证书的复印件一份,审核原件7、房屋产权证明或租房协议。
房屋产权证明或租房协议复印件一份，审核原件二、医疗机构执业许可（变更）1、法人身份证。
复印件（与原件核对无异）一份2、申请书。
原件一份3、《医疗机构申请变更登记注册书》。
原件一份4、医疗机构执业许可证正（副）本。
原件各一份三、医疗机构执业许可（注销）《医疗机构执业许可证》正本及副本（原件1份）四、医疗机构执业许可证机构校验1、医疗机构法人或负责人签署的《医疗机构校验申请书》原件一份，《医疗机构校验申请书》应当是原件，A4纸；《申请表》的填写应当内容完整正确，并与所提供的资质证书、证明材料以及实际情况一致，可手写或打印，加盖医疗单位公章2、法人或负责人身份证及执业、技术资格证书复印件A4一份，审核原件3、原《医疗机构执业许可证》正副本原件一份。