05 2011-9-1复旦大学附属中山医院教学查房记录表(简化版)
教学查房记录表
教学查房具体过程
一、病房内
1、顺序进入病房，开始查房；
2、听取住院医师汇报病历，同时检查病历；
3、主治医师补充入院后治疗；
4、住院医师进行有重点的查体；
5、必要时纠正体检手法和顺序；
6、返回医生办公室进行查房分析、讨论、讲解和总结。
二、办公室
（一）就坐、介绍查房目的
（二）查房方面
1、讲解重点查体方法；
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题；
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
（三）查房的教学内容
活动评价意见
科室评价意见
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
教研室
承担科室
时间
地点
病房
参加人员
医师：
实习医师：
见习医师：
活动目的
了解和掌握XXX的临床表现、体格检查和治疗
病历摘要
病人姓名：
一般情况：
主诉：
现病史：
既往史：
体格检查：
专科检查：
思考分析
XXX的病因
XXX的生理病理改变和机制
XXX的临床表现
XXX与XX的鉴别诊断：
查房记录模板
查房记录模板一、患者基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 职业：____________________5. 民族：____________________6. 婚姻状况：____________________7. 身份证号：____________________8. 联系电话：____________________9. 家庭住址：____________________10. 入院时间：____________________11. 出院时间：____________________12. 病历号：____________________二、查房时间及查房医生1. 查房时间：____________________2. 查房医生：____________________三、病情概述1. 主诉：____________________2. 现病史：____________________3. 既往史：____________________4. 个人史：____________________5. 家族史：____________________6. 体格检查：____________________7. 辅助检查：____________________8. 入院诊断：____________________9. 治疗经过：____________________10. 病情变化：____________________以下是查房记录的具体内容：一、患者入院情况患者因“____________________”（主诉）入院，入院时查体：体温：____________________℃，脉搏：____________________次/分，呼吸：____________________次/分，血压：____________________mmHg。
临床教学查房记录(模板)
临床教学查房记录承担科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10：00 地点：产科病区记录人：王秋萍教学对象：主管实习生（姓名及学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010级其他实习生：陈子馨，曾学健，叶应青，井冈山大学医学院2011级主管住院医师：骆淑娟主查医师（姓名及职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张焕勤职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张金瑞职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：李小容职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：前置胎盘病例情况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无主诉：停经30+1周，阴道少量流血1天病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。
现孕史LMP2014-06-19，EDC2015-03-26，平素月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消失，孕期不定期产前检查5次，孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花，视物模糊，无双下肢水肿等不适。
于昨日07:00无诱因出现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无阴道流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。
孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案：查体：T36.7℃ P99次/分 R20次/分 Bp117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
教学查房反馈表
培训基地：专业基地/科室：指导医师：主任医师□副主任医师□主治医师病例讨论主题：患者病历号：疾病名称：1.请对本次教学病例讨论的理解程度评分2.请对本次教学病例讨论的教学目标适合程度评分3.请对指导医师课堂的引导能力进行评价4.请对本次教学病例讨论的总体收获进行评价5.请对本次教学病例讨论前的准备情况进行自我评价6.请对本次教学病例讨论的参与度进行评价7.请对本次教学病例讨论中指导医师对于重点和难点的讲解评价8.请对本次教学病例讨论中指导医师对于住院医师的反馈评价9.请对本次教学病例讨论做总体评价请列举此次教学病例讨论中你的主要收获（请简短作答）请对未来的教学病例讨论提出合理化建议评价人：评价日期：年月日培训基地：专业基地/科室：指导医师：主任医师□副主任医师□主治医师病例讨论主题：患者病历号：疾病名称：教学时长：分钟讨论准备指导医师准备教学（讨论）目标明确，选题内容紧扣各专业培训细则，难度符合教学对象；教案设计合理详细5 讨论相关资料准备完善，提前发放讨论资料，布置教学病例讨论任务分工5 其他准备工作，包括场地、教具、教辅人员等 5 住院医师准备准备充分，针对指导医师提出的问题完成必要的自学5讨论过程讨论开场讨论开场顺畅，使用时间合理，达到预期目标 5 病例回顾病例摘要汇报准确，信息呈现充足，适用 5指导住院医师对相关辅助检查判读，有独立见解 5 讨论过程引导住院医师从问题入手，围绕预定讨论的中心环节和临床问题，紧密结合病例展开讨论5 教学病例讨论应充分展开横向教学，通过基础与临床知识融合，达到对临床问题认识提高5。
复旦大学附属中山医院 心内科 病历书写之主任查房【范本模板】
主任查房高血压肾动脉狭窄心衰诱因1心衰诱因2心衰&低血压心肾综合征冠心病&吸烟冠脉造影冠状动脉CTA冠心病药物治疗低分子肝素PTCA vs CABG对比剂肾病房颤抗凝房颤消融感染性心内膜炎缩窄性心包炎晕厥起搏器综合征1起搏器综合征2心梗后ICDCRT治疗起搏器囊袋感染糖尿病等危症慢性肾功能不全COPD颈椎病缺铁性贫血&蔗糖铁胰腺癌胆囊癌心衰诱因1：HF主要临床诱因有:(1）感染：感染仍为HF的主要诱因,以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节.(2）心肌缺血:老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血,一旦心功能稳定,应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。
（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤,由于心室率过快及不规则,心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血,从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损,导致HF 症状发生和加重。
（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等.心衰诱因2：除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外,诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病.故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节.老年心衰常见诱因有：①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位（20％以上）,患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10％以上) ;③心律失常（7％），尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。
随着心率的增加,心衰的危险性也增加。
男性较女性更明显。
心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。
房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加.据估计75 岁以上的人约10% 有房颤。
护理教学查房记录(中医特色)详解
护理教学查房示例查房前的准备：1、病例准备：根据病情需要选择有待解决的护理问题。
2、患者准备：进行查房前，向患者解释说明查房目的，做好沟通，取得配合。
3、责任护士准备：熟悉患者的病情，做相关提问的准备。
4、物品准备：治疗车、病历、查体所需物品（如：血压计、听诊器、体温计、压舌板、中医操作盘等）。
病房责任护士推治疗车，进入病房。
责任护士站于患者的患侧，护士长、高年资护士、低年资护士依次站在患者健侧。
责任护士：02床，王银菊阿姨，您好！今天我们要在您的床边进行一次护理查房，大概需要20分钟左右，您现在需要去卫生间吗?在查房的过程，您如有什么需要或要求，请及时告诉我，好吗？１、七步洗手法，中医四诊①望诊：包括望神、面色、形态、情志、皮肤、呼吸、咳嗽、舌苔等。
②闻诊：包括听声音、嗅气味等。
③问诊：包括感知、睡眠、饮食、大小便等。
④切诊：包括切脉、脘腹等。
目前术后存在的护理问题：此处应体现语言生活化，增加彼此的亲切感，拉近护患距离。
责任护士：阿姨，现在因为您刚做完手术，会感觉到一定程度疼痛，医生给您开了一些口服的止痛药，已经发给您啦，有波舒达、迈之灵，您现在伤肢有些肿胀，给您口服的有咱们医院的桃红四物汤，这些药记得都是每天的饭后吃，中药要温服，您是不是按照我交待您那样吃的啊？（患者：……）晚会儿，医生还让给您做一个中医耳穴埋豆（常取神门，交感，皮质下，膝等穴），也可以缓解您的疼痛，效果还是不错的。
另外，您现在还需要卧床休息，所以要注意勤翻身，多按摩受压的皮肤，这可以预防皮肤的损伤。
阿姨，这几天因为卧床，肠蠕动会减慢，您昨天有些便秘、腹胀的情况，医生让我给您做的穴位贴敷（选中脘、天枢穴位），今天感觉怎么样？解出来大便没有？（患者：……）另外，您也可以每天顺时针按摩腹部，每日2-3次，每次10分钟，饮食清淡些，比如多吃点韭菜、芹菜这些新鲜蔬菜，可以刺激肠蠕动，利于解大便。
发给您的气球，还要继续练习吹气球，每天3-5次，每次吹20次，这样可以锻炼您的肺活量，有痰的时候，一定要及时咳出来。
复旦大学附属中山医院-心内科-病历书写之主任查房
主任查房高血压肾动脉狭窄心衰诱因1心衰诱因2心衰&低血压心肾综合征冠心病&吸烟冠脉造影冠状动脉CTA冠心病药物治疗低分子肝素PTCA vs CABG对比剂肾病房颤抗凝房颤消融感染性心内膜炎缩窄性心包炎晕厥起搏器综合征1起搏器综合征2心梗后ICDCRT治疗起搏器囊袋感染糖尿病等危症慢性肾功能不全COPD颈椎病缺铁性贫血&蔗糖铁胰腺癌胆囊癌心衰诱因1：HF主要临床诱因有：（1）感染：感染仍为HF的主要诱因，以呼吸道感染多见，控制感染是HF治疗的重要环节。
（2）心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发HF者明显高于成年人，因此对于冠心病患者发生HF时，应重视改善心肌缺血，一旦心功能稳定，应行血管成形术或血管重建术以恢复其冠状动脉血流，防止二次心肌梗死或其他心血管事件发生。
（3）心律失常：心律失常是老年心脏病常见临床表现，常诱发或加重HF，特别是快速型心律失常，常见为房颤，由于心室率过快及不规则，心室充盈时间缩短，减少心排出量；此外，心率加快，心肌耗氧量增加，可引起或加重心肌缺血，从而使心肌舒张和收缩功能进一步受损，导致HF症状发生和加重。
（4）其他原因，如劳累、情绪激动、输液过快、不当用药等。
心衰诱因2：除急性心肌梗塞、二尖瓣腱索断裂等急性情况外，诱因对老年心衰的影响大于原有的心脏病。
故预防和控制诱因是防治老年人心衰的重要环节。
老年心衰常见诱因有: ①感染性疾病，尤其是呼吸道感染，占诱因首位(20%以上)，患肺炎的老年人9%死于心衰；②急性心肌梗塞、长期心肌缺血和各种应激状态下的冠状动脉功能不全(10%以上) ；③心律失常(7% )，尤其是快速型心律失常，如室上速、房颤、房扑等。
随着心率的增加，心衰的危险性也增加。
男性较女性更明显。
心率大于85 次/分时，心衰的危险性在男性几乎是低心率的2 倍。
房颤是心力衰竭的一个常见的独立的诱发因素，随年龄增长而发病率明显增加。
教学查房规范记录示范
教学查房记录示范8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。
一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。
二、要求：进行教学准备、计划目标。
通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场。
气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位。
三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。
四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。
五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。
注:A:查房医师B B:实习医师C C:住院医师其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。
（三）具体实施步骤：1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。
2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。
3、教学查房实施（时间20-25分钟）。
（1）补充询问对诊断有帮助的病史。
（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。
（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。
（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。
(5) 由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。
六、注意事项：（一）应熟悉病情。
在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。
（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。
教学查房规范记录示范
教学查房记录示范一起装订存档。
8、教学查房规范各科室每周进行一次教学查房，由实习总带教老师根据各专业毕业实习大纲的要求，做好教学查房计划安排，报经科主任同意后组织实施，安排表（每月）并上交教学办。
一、目的：培养医师分析问题、解决问题的能力，提高医师的教学意识、教学水平和教学效果，保证医疗教学质量。
二、要求：进行教学准备、计划目标。
通过对病人进行病情询问的规范的体格检查，根据病情就诊断、鉴别诊断的治疗等方面对实习医师进行有针对性、指导性、启发性的提问与辅导现场。
气氛要活跃，整个过程要充分体现医师在教学查房中的主导地位。
三、人员：教学查房的主任或副主任、主管病床的住院医师、实习医师等。
四、时间：约30分钟内完成（儿科可延至45分钟）。
五、实施：（一）查房时各级医师站位安排：教学查房的医师（A）在病床右侧，主管病床的住院医师（B）在病床的左侧，实习医师（C）位住院医师（D）的右侧。
注:A:查房医师B B:实习医师C C:住院医师其它各级医师（二）由实习医师携带病历及有关辅助检查报告资料等。
（三）具体实施步骤：1、实习医师简明扼要汇报病情（包括病情变化、诊疗结果、重要的临床检查结果等），时间3-5分钟，不要求作体格检查。
2、住院医师补充，时间3-5分钟，不要求作体格检查。
3、教学查房实施（时间20-25分钟）。
（1）补充询问对诊断有帮助的病史。
（2）针对病情有侧重的体检（要求手法、顺序符合规范）。
（3）提问内容：诊断依据（特殊病史、阳性体征或重要阴性体征、有诊断意义的检查结果等）；治疗原则、具体方法（如药物用法、用量、手术方式等）。
（4）小结：简明扼要概述病史特点，分析病情，对诊断、治疗、预后提出意见并指出汇报病情、体检手法中的不足或常见弊端。
(5) 由主管病床的住院医师负责教学查房的记录工作。
六、注意事项：（一）应熟悉病情。
在查房过程中要体现良好的医德医风，关心体贴病人，对下级医生起表率作用。
（二）有严谨的工作态度，有良好的仪态、仪表，有熟练、扎实的医学理论知识，有较丰富的专业理论及带教指导能力。
临床教学查房记录模板
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教学查房记录表
病区：妇科
查房时间：2012.2.
主查人：涂云云
指导老师：徐雪清
查房题目：卵巢肿瘤的护理
病人姓名：陈其凤
住院号：00277715
参加人员：
查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等）
1.简要病史：患者，女，44岁，36床，已婚，籍贯安徽省安吉地区，家境一般，平时在家做家务。患者系“自扪及下腹包块2月余”于2012年2月20日10点20入院。患者平素月经规则，周期30-35天，经期2天，经量中等，无痛经，未有定期行妇科检查。2月前自扪及下腹包块，拳头大小，质硬，时有下腹痛，持续性，伴腰酸。自服妇炎康稍有好转，无阴道异常出血流液不适，无头昏、乏力和胸闷，无恶心呕吐，无尿频尿急，无腹泻便秘。遂至我院查B超提示：“子宫前方低回声肿块——盆腔实质性肿块120*100*134mm。”妇科肿瘤标记检查基本正常，建议手术，末次月经2012年2月16日，今月经干净，来院要求手术，拟诊“盆腔肿块性质待查：卵巢肿瘤“子宫肌瘤？”收治入院。
发病以来，患者神志清，精神好，食欲好，睡眠尚可，大便黄软，小便清长，近2月体重下降7-8斤。
2.个人史：出生并生长在原籍，否认疫源接触史，否认烟酒不良嗜好，否认外伤手术史，否认输血史，否认放射性物质，化学毒物接触史，否认特殊药物服药史，按国家计划预防接种。
3.月经史：
4.婚育史：
5.家族史：
6.入院时查体：
临床教学查房记录表
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员
临床教学查房记录表
组织查房：□行政■科室□其他
查房类型：□疾病查房■教学查房□常规评价性查房□其他
查房对象：■科内医生□轮转医生□实习医生□其他人员。
教学查房及相关表格
8~
≤6
注：总分≥80分Biblioteka 合格考评日期：考评者：4
临床分析
（25分）
能结合病例综合分析收集的资料、正确诊断，制定治疗计划。
25~
20~
≤15
5
启发教学
（10分）
善于诱导学生的临床思维兴趣，耐心解答各种问题，及时纠正学生的不足。
10~
8~
≤6
6
归纳总结
（15分）
引导学生归纳总结学习内容和收获
15~
12~
≤9
7
为人师表
（10分）
礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐温雅
考评项目
考评内容
评价等级
得
分
评语及建议
A级
B级
C级
1
教学准备（15分）
熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况。
15~
12~
≤9
2
计划目标
（10分）
重视基本理论、基础知识、基本技能培养，对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明。
10~
8~
≤6
3
查体指导
（15分）
查体示范指导规范、标准。
15~
12~
≤9
教学查房记录
日期：年月日
病种住院号主查教师
学生人数：
查房主题：
查房主要分析内容：
教师对学生掌握情况的评估：
注：规范教学查房：①教研室教学查房平均每周≥1次，②由主任或主治医师承担教学查房次数大于全部教学查房次数3/4，③教学查房抽查评定平均分≥合格，④教学查房记录达到规范要求。
教学查房质量评议表
姓名科室（病区）
医院实习生教学查房记录单格式
月实习生教学查房记录单（模版）
科室查房时间查房地点
参会人员签到：
查房记录
一、记录内容包括：
1主持人-查房目的、要求及注意事项；
2.主查人员-汇报患者基本信息、病情、治疗等；
3.主查人员-组织床旁查体；
4.主查人员-讲解现存问题、护理措施、尚待解决的问题等；
3.各参与人员围绕查房目的展开讨论；
4.经讨论确定解决问题的措施；
5.主持人-小结及效果评价。
二、具体要求：
1.请按“主持人/主查人员姓名：发言内容”格式书写，根据查房类型和重点参照并不局限于以上内容；
2.涉及病人信息请书写详细并在相关信息下方画一黑线突出标注，如：姓名、床号、性别、年龄、住院号、诊断等；
3.书写中请注意语句通畅、无别字少字，围绕重点记录；
4.签到处需手写签名，内容记录打印手写均可。
教学查房记录表
4、意志行为活动：意志活动减退，如失眠,未引出兴奋冲动、木僵及怪异行为。
5、自治力：自治力完整。
思考分析
抑郁症的病因
抑郁症的生理病理改变和机制
抑郁症的临床表现
抑郁症与癫病的鉴别诊断：后者主要表现为沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征.本病则以精神抑郁,情绪不宁，易怒善哭，失眠等症状为主。
既往史：既往有“房颤"、“慢性阻塞性肺疾病"、“肝囊肿”等病史
体格检查：神志清,精神尚可,发育正常，消瘦,营养差。气喘,咳声未作。
专科检查：
1、一般情况：步入病房，主动接触，貌龄相符,衣着整齐，自动更衣；失眠，纳差。自我及周围环境定向力完整，查体合作，问答切题。
2、认识活动：未引出感觉及感知觉综合障碍，未见明显的思维模式、内容、逻辑障碍。注意力不集中,远近记忆力无缺损，简单计算力、理解力、判断综合能力未见异常。
2、对病历存在的问题提出意见；
3、住院医师提出目前患者存在的、仍需进一步治疗的问题;
4、提出本次查房治疗意见、解释原因。
Hale Waihona Puke （三）查房的教学内容（四）提问解答
三、总结
教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见
科室评价意见
教学查房记录表
活动类型
教学查房
主持人
唐珂
教研室
承担科室
脑病科
时间
2013—06-20
地点
病房
参加人员
医师：黄生辉、张瑜、彭自永、赵静霞
实习医师：李小芹、万海珠、吉星、段亚玲、陈小婷
见习医师：杨敏、
活动目的
了解和掌握抑郁症的临床表现、体格检查和治疗
主治医师教学查房记录
附表2某某医院
主治医师教学查房记录(范例)
科室内一时间2008.10.18 主治医师陈××患者姓名杨××床号306－2 住院号码987643 实习医生陈×、张×、李×
内容
本次查房于2008年10月18日上午10:15开始。
陈主治对患者点头问候并说明来意后，查房开始。
主治医师、住院医师和3名实习医生各就各位，站在规定的位置上。
实习医生陈×报告病历，扼要讲了病史，着重讲了入院后三天来的情况，历时约4分钟。
接着住院医师吴×作了补充，着重讲了入院后的处理，历时约2分钟。
陈××主治向患者补充问了病史，进行重点查体。
陈主治嘱吴×医师和陈×实习医生触摸肝脾和腹部移动性浊音叩诊。
完成后，陈主治与患者亲切交谈，嘱其安心静养。
然后带领大家离开病房到示教室进行分析讨论。
因分析讨论必然联系到预后，为避免对患者有不良刺激，所以换地讨论。
陈主治分析了本例的临床特点和病情进展，就发病机制、鉴别诊断、预后等进行了提问并启发大家自由发言。
吴×医师和三位实习医生都发了言，并提出需要老师解答的疑问。
陈主治作了解答并作了小结，提出要警惕肝性脑病，警惕消化道再次出血。
查房历时40分钟，于11点结束。
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查房教师
职称
查房时间
______年_____月____日
（___ : ___ - ___ : ___）
床位号
住院号
入院诊断
病人姓名医师：
主治医师及高级职称人员：
进修及其它人员：
教学查房简要记录
提问内容及查房小结：
记录人签名：
9
概念清晰，条理清楚。使用普通话
5
形成具体诊疗计划，并解释其理由
10
着装整洁、庄重，谈吐优雅；礼貌待人，体贴病人
以上10项每项10分，总分100分
分（等级）
*等级评定：≥90分：优；89～75分：良；74～60分：一般；60分≤：差
附：复旦大学附属中山医院教学查房考评标准
项目
测评内容
项目
测评内容
1
有管床实习学生汇报病史或病情变化
6
适当提及疾病有关的当前知识进展
2
有补充问诊；体格检查规范、标准
7
讨论中有师生互动；善于启发学生临床思维
3
进行了辅助诊断资料的分析
8
重视基本理论、基础知识、基本技能
4
总结了病例特点，建立全面完整的诊断，并进行鉴别诊断