护理业务查房记录表[2]
护理业务教学查房记录表
科室：□业务查房□教学查房时间：2020年月日时
患者姓名
性别
年龄
床号
住院号
入院日期
诊断
护理级别
特级一级
二级三级
主持人
主查人
参加人员
签字：
护理业务查房/教学查房目的
简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体的阳性体征）
护理诊断/护理问题、护理措施及护理评价（体现专科特色）
备注：
1.科室每月进行一次护理业务查房与教学查房，认真填写查房记录表，科室存档。
2.护理部参加查房后，请科室将厂房记录一式两份，一份一周内交与护理部，一份科室存档。
外三科护理查房记录
外三科护理查房记录
日期：2021年10月20日
患者姓名：李某某
早上查房记录：
1. 患者一般情况稳定，呼吸平稳，无异常。
2. 头颈部检查：无肿胀、红肿，口唇湿润，眼结膜无充血。
3. 心肺听诊：心率80次/分，呼吸音清晰，无异常杂音。
4. 咳嗽：患者无明显咳嗽。
5. 温度：患者体温3
6.5℃。
中午查房记录：
1. 患者情况稳定，神志清醒，呼吸正常。
2. 饮食：患者饭量正常，无恶心呕吐。
3. 尿量：患者尿量正常。
4. 疼痛：患者表示轻度腹部不适，进行了相应的护理措施。
晚上查房记录：
1. 患者精神状态良好，无明显不适。
2. 胸部触诊：无胸闷、胸痛等症状。
3. 活动能力：患者进行了适量的活动锻炼，暂无不适。
4. 情绪状况：患者情绪平稳，无明显焦虑或抑郁。
备注：患者一般情况稳定，各项生命体征正常，无特殊情况发生。
持续观察患者病情变化，及时记录。
护理业务查房记录文本表
五、健康指导
1、入院评估：责任护士评估患者对所患疾病的认识程度、心理状态、饮食及生活习惯。
2、入院宣教：（1）向患者及家属介绍住院环境及住院须知。 (2)患者入院时接诊护士热情接待患者及家属，向他们介绍医院及病房的布局及各项制度，介绍科主任、护士长、主管医生及责任护士，使患者对医护人员产生信任感，消除其对陌生环境的恐惧。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、 心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
5、排便指导：危重期训练病人床上排便，养成定时排便的习惯。
6、病情稳定后，鼓励患者尽早下床活动。
六、出院健康教育
1、预防感染。
2、坚持饮食控制。
3、保持情绪稳定。
4、注意低血糖并迅速处理。
5、注意生活有规律，按时作息，避免劳累。
6、定期检查血糖、尿糖。
7、定期复查。
医院护理部查房记录表 (2)
（二）慢性胰腺炎
少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病；营养支持疗法。必要时行胰管引流术和胰腺手术。
高脂血症
急性重症胰腺炎的死亡率高达30%以上，而70%-80%的急性重症胰腺炎，多是由于高脂血症、胆道疾病、酗酒和暴饮暴食所引起的，如果胆管阻塞消化酶聚集在胰腺内的时候，他们就会提前被激活，到时候具有强大的消化功能的胰液就会像洪水一样消耗腹腔内的自身细胞，引起严重的炎症。
三分类：
1.急性胰腺炎
是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。发病原因多见以下：
（1）胆道系统疾病（2）酗酒和暴饮暴食（3）手术与损伤（4）感染（5）高脂血症及高钙血症
2.慢性胰腺炎
由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。
四.临床表现
1.急性胰腺炎
②观察呼吸：抽血做血气分析，及早发现呼吸衰竭。及时给高浓度氧气吸人，必要时给予呼吸机辅助呼吸。
③观察尿量、尿比重，监测肾功能，及时发现肾衰。
④观察有无出血现象，监测凝血功能的变化。
⑤观察有无手足抽搐，定时测定血钙。
⑥化验值的监测：包括血电解质、酸碱平衡和肝功能。
护理部夜查房记录
？？医院
护理部夜查房记录本
201？年
查房内容:
1.护士在岗情况，仪容仪表，有无做与工作无关的事，各项操作是否符合要求等;
2.危重病人的管理:巡视、卧位、管道、皮肤、措施是否落实到位等:
3.工作区域管理:无私人物品，地面台面清洁整齐，治疗室冰箱无杂物，各种物品按位置摆放等;
4.毒麻药品管理:钥匙随身携带、橱柜上锁，基数与实际使用相符清点交换记录规范等:
5.急救药品和物品管理:基数相符无过期摆放整齐,清点符合要求，仪器完好备用状态等;
6.消毒隔离:物品处置规范(体温计,止血带,湿化瓶等),医疗垃圾和生活垃圾分类按要求等;
7.护理文件书写:书写规范、记录及时、客观、真实、准确;
8.核心制度的知晓与执行情况;
9.随机内容:询问当班护士病区病人总数、危重病人数、入院病人数、危重病人和手术病人的基本情况。
10.知道并协助解决护理工作中的疑难问题，遇到特殊情况作出恰当的应急处理并及时记录。
遇到技术上的困难应及时指导，存在的问题需在护士长会议上讨论解决。
护理部夜查房记录表检查者：日期：科别值班护士仪表在岗病房病人危重
区域病人高危药急救药品和隔离文书度知晓执行病房数人数
着装情况管理管理管理品管理物品管理管理书写与执行情况管理工作危重毒麻、常规药品、消毒护理核心制措施巡视
存在的主要问题注明：好打“√”，一般打“×”，差打“○”记录者：。
业务查房记录表(脑梗死患者的护理)
现病史：主因言语不利,左侧肢体无力2+小时于2019-02-28 18:28:00入院,测T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：193/95mmHg，查体神清,精神差,呼吸平稳,不完全运动性失语，左侧肢体肌力5-级,右侧肢体肌力5级，入院后给予生活自理能力评估 轻度依赖70分，跌倒坠床风险 中危5分，压疮风险 低危19分。
既往史：既往高血压病史10+年,2型糖尿病史10+年。
辅助检查：颅脑CT平扫（衡水市六院2019-02-28）示:1.两侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.脑干低密度影，建议行MR检查，不除外梗塞。入院后急查血凝四项结果大致正常。
诊断1 脑梗死
2 高血压3级（很高危）
3 2பைடு நூலகம்糖尿病
主要治疗：1.给予一级护理,多功能监测，糖尿病低盐低脂饮食,持续鼻导管吸氧3L/min；
2.硫酸氢氯吡格雷及拜阿司匹灵抗血小板聚集,瑞舒伐他汀调脂固斑,疏血通活血化瘀,小牛血营养脑细胞,依达拉奉清除自由基,泮托拉唑保护胃黏膜等药物治疗。
现查房：患者病情好转,言语不利进展，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角向左歪斜，伸舌居中，悬雍垂居中，咽反射正常存在。遵医嘱给予吞咽功能障碍训练Q6h,气压治疗一日一次，加用尤瑞克林静脉滴注。
好的，这是我们常见的几个类型，大家一定要联系临床实际，多观察、多交流、多学习，评估病人语言障碍的程度、类型。现26床病人为不完全性运动性失语，责护要指导患者加强言语训练，家属与其多交流，注意患者的预后情况。
1.运动性失语或表达性失语：口语表达障碍为其突出的临床特点，病人不能说话，或者只能讲一两个简单的字，且不流畅，常用错词，自己也知道，对别人的语言能理解；对书写的词语、句子能理解，但读出来困难，也不能流利的诵诗、唱歌。
护理部业务查房记录【范本模板】
2013。
01.25护理部业务查房记录科别:骨伤科日期2013-01-25主持人:责任护士:主查人员:考核人员:护理部主任陈俊主任护师患者姓名：床号:9床查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折参加人员：护士长＊**。
责任护士*＊＊*各科护士长护理部主任业务查房内容：1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左3。
7肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折一、主持人（开场白）:各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好,欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。
今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例,虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。
但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率,降低死亡率及致残率。
希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢复。
今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成,希望大家多多指导，多提宝贵意见。
下面由责任护士＊＊汇报简要病史。
二、查房步骤一、听：首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史简要病史:患者男性,62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院,X检查示左3.7肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。
头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液.颅内未见异常。
于1月2日以骨折病收入我科。
查体：神志清楚,言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显,右髓关节被动活动无明显受限,扪及骨擦感,右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩,感觉如常.左股骨下段近膝处畸形，反常活动,压痛,扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可.T：36.0℃、P: 100次/分、R：20次/分、BP：111/77mmHg。
医院护理业务查房记录表
科室
妇产科
时间
主持人
查房人
参加人员
查房目的
患者姓名
性别
住院号年龄床号入院来自间诊断崩漏 血瘀
西医：异常子宫出血
2、急性阴道炎
1、盆腔包块性质待定：畸胎瘤？
2、胆囊息肉
3、高血压病
②子宫内膜炎
2、乳腺增生
3、慢性乙型肝炎病毒携带者
①异常子宫出血
②子宫内膜炎
2、乳腺增生
3、慢性乙型肝炎病毒携带者
简要病史
已采取的主要治疗及护理措施(含中医护理技术)
治疗、护理
效果
待讨论解决的问题
本病护理最新进展
讨论记录
护理业务查房记录范文
护理业务查房记录范文
《护理业务查房记录》
时间：2021年9月15日
地点：XX医院
主管护士：张美丽
查房人员：护士长李晓琳、护士王晓华、护士赵小红
患者姓名：王先生
年龄：65岁
病房号：201
住院天数：5天
主诉：胸闷、气喘
查房内容：
1. 早晨给患者量体温，36.8℃，生命体征平稳。
2. 查房时发现患者无法清楚吐气，呼吸困难，立即通知医生进行咨询。
3. 给患者做好清洁，更换床单、枕巾，保持病房整洁。
4. 帮患者做好被子的整理，提醒患者保持床位整洁，并提供护齿套。
5. 根据医嘱及时给患者服用药物，并记录用药情况。
6. 为患者进行生活照顾，帮助患者进行康复锻炼。
总结反思：
患者病情稳定，但仍需密切观察患者的生命体征变化，根据患者的病情及时进行护理干预。
护士应认真记录患者生命体征和用药情况，及时向主管或医生反映患者的病情变化，并做好相关的护理措施。
以上为本次护理查房记录，如有不足之处，欢迎各位护士提出宝贵意见，共同提高护理水平。
护理业务查房记录表
3、xx：按时开窗通风。
八、各科护士长补充
1、xxx：（1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。（2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。
2、xxx：（1）监测血糖。（2）指导患者锻炼肺活量,如吹气球。
3、xxx：急性期绝对卧床休息。
4、xxx：指导家属留置尿管的注意 Nhomakorabea项，观察尿量及颜色。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录24小时出入量。
3、用药护理：①嘱患者遵医嘱服药，不可随意增加或减量。②如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。③观察药物疗效及不良反应。
xxx人民医院护理业务查房记录表
科室：xx科查房日期：xx年x月x日 15:00
参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学
病人：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床
诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。
中医护理查房记录表 (陈志仙)
康复科中医护理业务查房记录查房科室：康复科查房类型：护理业务查房查房时间： 2020 年 1 月18 日主持人：陈志仙查房目的：1.了解责任护士的临床中医评估能力2检查责任护士中医辩证施护能力3评价中医特色护理运用情况4重点解决患者疼痛的问题查房地点：康复科一病房责任护士：罗慧查房记录人：陈志仙参加人员：陈志仙、罗慧、徐春香、茶世芹、茶金晶、阿嘉萍、沈银垸一、责任护士汇报病情（一）病情简介（1）基本资料：床号：1床患者姓名：周世秀性别：女年龄：48岁住院号：2019003153；职业：农民；入院时间：2020年1月15日诊断：中医：痹病（肝肾亏虚）西医：混合型颈椎病（2）现病史：患者诉颈肩部疼痛,呈持续性酸胀痛,阵发性加剧,伴头痛头昏。
（3）既往史：有慢性胆囊炎病史8年余,未愈,有腰椎间盘突出病史5年余,未愈, 有“脑梗塞”病史1年余（4）辅助检查阳性体征：高尿酸,高血脂（二）辩证施护中医辨病辨证依据:患者以颈肩部疼痛”为主症入院，当属中医学“痹病”范畴。
患者老年女性，既往有脑梗死病史，长期体弱且长期劳作致肝肾渐亏，肝肾亏虚，久而经脉失养发为本病。
舌红少苔，脉弦均为肝肾亏虚之征。
二.护理计划：1.康复科护理常规,二级护理2.清淡饮食3. 健康教育 :介绍医院环境,科室主任,护士长,告知入院注意事项及检查注意事项,介绍疾病相关知识4. 中医特色治疗:给予拔火罐.穴位按摩，介绍此治疗的适应症，作用及注意事项5 物理治疗:非聚焦超声波治疗每日一次,每次一组,治疗时间30分钟，观察治疗后反应6.输液治疗：介绍药物的作用及副作用，介绍输液的注意事项，准确执行医嘱，勤巡视病房，发现异常情况及时报告三.用药情况：遵医嘱给血塞通活血通络，脑蛋白水解物营养脑神经，给中药口服活血化瘀，通络止痛。
四.护理问题1、疼痛：（与颈椎推行性病有关）2、舒适的改变：（与颈椎疼痛，活动受限有关）3、睡眠形态紊乱：（与颈椎疼痛有关）4、焦虑：(与疾病有关)5、知识缺乏（与缺乏医学知识有关）五.护理措施1、疼痛：（与颈椎推行性变有关）（1）观察疼痛的诱因性质部位持续时间，与体位的关系（2）慎起居，避风寒。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理业务查房记录表
九、照顾护士部主任归纳
加强前提照顾护士，如洗头、揩浴、调易服服.
记录人：xxxx
责任护士:xxxx
一、病情介绍
0C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志领会，齐身情况及粗神好，慢性喘息性病容，颜里及单眼睑浮肿，心唇沉度收绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、没有克没有及仄卧.辅帮查看：胸部CT示：①肺部熏染;②左肺下叶肺没有弛;③左侧包裹性液气胸，肺构制被压缩约10%，左侧胸膜删薄粘连.④纵隔淋凑趣多收肿大.进院遵医嘱赋予抗炎、吸氧、心电监测、仄喘、强心利尿、对于症收援治疗,按内科I级照顾护士.于2014年2月19日13:09病情佳转，遵医嘱停I级照顾护士，给II级照顾护士.
2、病情瞅察：稀切瞅察死命体征战病情变更，当出现下热骤落至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、慢躁没有安、里色惨黑、肢热出汗、尿量缩小（小于30ml/h）等早期戚克征象，坐时报告医死.准确记录24小时出进量.
3、用药照顾护士：①嘱患者遵医嘱服药，没有成随意减少或者减量.②如果爆收矮血糖，应坐时采取步伐，并报告医死.③瞅察药物疗效及没有良反应.
6、用氧照顾护士：注意用氧仄安，告知患者及家属用氧的手段及注意事项.
四、照顾护士目标
1、患者呼吸通畅，无呼吸艰易爆收.
2、患者皮肤完佳，无褥疮爆收.
3、置管功夫无尿路熏染；革除导尿管后小便统制本领革新.
4、情绪宁静、死命体征稳固.
5、患者及家属相识徐病回复期的知识.
6、能有顺序性的排便.
7静仄安,室内无伤害东西,东西搁置以便当患者止径为宜.（2）正在部分活动中必须有人照瞅,免得爆收不料.正在患者举止凡是死计料理时，要有耐性，赋予富足的时间，切忌催促慢躁.（3）给患者脱宽紧沉巧、防滑、合足的硬底鞋，脆持大天搞燥、防滑，防止止走跌倒制成骨合.
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXX人民医院护理业务查房记录表科室：XX科查房日期：XX年x月x日15:00
4、焦虑：与担心疾病有关。
5、知识缺乏：缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。
与未接受系统相关知识的教育有关。
6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。
7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。
8潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。
病室
保持安静，严格限制探视。
各项护理操作集中，动作轻柔。
（2）基础护理: a. 口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。
b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。
c.保持皮肤清洁，修剪指甲。
d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。
（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限
制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。
（4）保持大便通畅，为病
人提供安全而隐蔽的排便环境。
2、病情观察：密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下，脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h ）等早期休克征象，立即报告医生。
准确记录24小时出入
五、健康指导
4、注意低血糖并迅速处理。
记录人：xxxx。