医院院级业务查房记录表

医院业务查房表

医院查房记录表
检查时间：
参
加
查
房
人
员
管理组
医疗组
医疗业务质量检查：
病历质量检查：
基础医疗质量检查：
医技质量检查：
护理组：
质控院感组：
检查情况：
医
疗
质
量
项目
简短评语
门诊医师工作
住院医师工作
三级查房情况
病
历
检
查
序号
床号
病历号
简短评语
基
础
医
疗
质
量
项目
简短评语
业务学习
医疗缺陷
会诊登记
交班记录
术前讨论
科主任工作
库房管理
保洁情况
宿舍管理
总
务
5S
管
理
医
技
质
量
检
查
项目
简短评语
检验
放射
B超
药剂
医
技
5s
管
理
护
理
质
量
检
查
项目
简短评语
基础护理
特、一级护理
护理技术操作
消毒隔离
护理文件书写
护士长病房管理
护理安全管理
病员意见调查
护
理
5s
管
理
口腔科
输液室
治疗室
病房
手术室
供应室
质
控
院
感
情
况
检
查
项目
简短评语
医院感染管理
传染病疫情管理
医疗废物管理
总
务
后
勤
项目
简短评语
设备及物品

医院三级查房制度

医院三级查房制度一、总则为了加强医院病房管理，提高医疗质量，确保患者安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构管理办法》，结合我院实际情况，制定本制度。

二、查房层次1.一级查房：由主管医生负责，对所分管患者进行全面检查，了解病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案。

2.二级查房：由科室主任（或副主任医师）负责，对本科室患者进行重点检查，指导主管医生解决临床问题，提高医疗质量。

3.三级查房：由医院领导（或医务科）负责，对全院患者进行抽查，监督各级查房制度落实情况，协调解决跨科室问题。

三、查房时间1.一级查房：每日至少一次，节假日照常进行。

2.二级查房：每周至少一次。

3.三级查房：每月至少一次。

四、查房内容1.一级查房：（1）询问患者病情、病史、治疗经过及心理状况；（2）检查患者生命体征、病情变化；（3）评估治疗效果，调整治疗方案；（4）解答患者及家属疑问，进行健康教育；（5）检查医嘱执行情况，确保医疗安全。

2.二级查房：（1）对本科室患者进行重点检查，了解病情变化；（2）指导主管医生解决临床问题；（3）检查医疗质量，提高医疗服务水平；（4）组织科室业务学习，提升医护人员业务能力。

3.三级查房：（1）对全院患者进行抽查，监督各级查房制度落实情况；（2）协调解决跨科室问题，确保医疗工作顺利进行；（3）检查医院感染管理、医疗安全等工作，提高医院管理水平。

五、查房记录1.各级查房均需做好记录，包括查房时间、地点、参加人员、患者病情、处理措施等。

2.查房记录由主管医生负责填写，科室主任（或副主任医师）和医院领导（或医务科）签字。

六、责任追究1.各级医护人员应认真履行查房职责，确保查房质量。

2.对未按规定进行查房、漏查、错查或查房记录不完整等情况，按照医院相关规定追究责任。

七、附则1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度解释权归医院医务科。

病区护理查房记录

上海xx医院外科病区护理查房记录科别：外科病区时间：2016年6月28日主持人：护士长xx考核人员;护理部主任xx责任护士：xx查房形式：业务查房查房主题；腰椎间盘突出查房病例：38床 xx 腰椎间盘突出术后疼痛参加人员：xx、xx、xx等主持人：护理部主任、各位护士长和护士姐妹们,大家下午好！欢迎各位来参加综合病房的业务查房，今天我们选择的是一例腰椎间盘突出症术后疼痛。

腰椎间盘突出症是我科的一种常见病，希望通过这次查房我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，提高治愈率,防止术后感染。

今天我们使用三级查房体系，由主管护师、护师、护士组成，希望大家多多指导,多提宝贵意见.副护士长xx讲一讲护理查房目的：1、是通过查房及时了解责任班护士对病人护理问题的评估及护理措施的落实情况2、是通过查房解决存在的护理问题和潜在护理问题，制度治疗计划，护理诊断，护理措施，预期目标，考核检查.3、是通过查房对临床护理人员提高护理质量和业务水平。

根据需要把查房分为三种：管理查房,业务查房，教学查房.我们今天是根据业务查房的方法进行查房。

一般要求选择疑难，危重或典型的病例(专科疾病，多发病,常见病等)对特殊个案病例可进行新业务，新教学，新技术的开发。

查房程序:请全体参加者来到护士办公室听取责任护士xx汇报简要病史.简要病史：患者38床xx，男性,55岁,因“左下肢疼痛1月加重2天”于2016年6月14日15:00来院就诊。

查体:腰4、5骶1左椎旁压痛阳性，叩痛阳性，左侧坐骨神经沿线压痛阳性，左侧直腿抬高弱阳性，加强阳性.辅助检查：上海曙光医院MRI示：腰4—5膨隆变性,腰5-骶1突出变性。

现病史：患者主诉于2014年4月无明显诱因出现腰酸伴右下肢疼痛，可忍受,左下肢无疼痛、无放射无活动障碍，疼痛逐渐加重,于2016年4月去曙光医院就诊MRI 示：腰4—5椎间盘膨隆变性，腰5-骶1椎间盘突出变性，当时未重视也未进行特殊治疗，但疼痛没有缓解且逐渐加重。

主任查房记录

主任查房记录文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）主任查房记录现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。

（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。

2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。

3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。

如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。

4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为：今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。

C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。

D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。

《2021医院院长业务查房》

《xx医院院长业务查房》第一篇：xx医院院长业务查房xx医院院长业务查房实施方案一、院长业务质量查房范围临床、医技科室二、参加人员检查部门。

院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。

反馈部门。

门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。

三、查房时间每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。

四、查房内容1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。

2、护理质量。

3、合理用药和临床药学质量（以病历医嘱单和病程记录为依据）。

4、院内感染控制情况。

5、医疗安全情况。

（以投诉随访办公室提供的情况为依据）。

6、住院日控制（含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划）。

7、医技科室技术服务质量（听取临床科室意见）。

8、患者满意度（现场征询病人意见）。

五、记录院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。

六、查房程序1、检查重点病历。

死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。

2、检查科室反馈问题。

3、部分职能科室反馈问题。

4、被查科室科主任、护士长表态发言。

5、院领导总结发言。

6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划；并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。

医务科202x年12月30日第二篇。

医院院长行政查房制度一、每月一次院长、副院长（必要时与有关职能科长一起）到临床、医技各科室进行现场办公。

如工作需要，可随时深入到基层办公，解决基层工作中存在的问题。

二、听取基层单位对医院工作的意见，了解基层贯彻执行医院决议、完成各项工作情况。

三、听取患者对医院工作的意见、建议，及时改进医院工作。

四、针对医院工作中存在的问题深入基层进行调查研究，及时解决基层工作的困难。

护理部年度业务查房记录

2.协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。
3.与病人或者家属共同制定适宜的活动计划，以病人能耐受为标准，逐步增加活动量与活动时间。
4.指导患者饮食，宜少量多餐，可进食猪肝汤、红枣汤等。
5.指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后出现头晕、心悸、冷汗等不适，应立即卧床休息，并及时通知护士。
67套讲座+ 8720份资料
《工厂生产管理学院》
52套讲座+ 13920份资料
《财务管理学院》
53套讲座+ 17945份资料
《销售经理学院》
56套讲座+ 14350份资料
《销售人员培训学院》
72套讲座+ 4879份资料
更多企业学院：
《中小企业管理全能版》
183套讲座+89700份资料
《总经理、高层管理》
53套讲座+ 17945份资料
《销售经理学院》
56套讲座+ 14350份资料
《销售人员培训学院》
72套讲座+ 4879份资料
2005年护理部业务查房记录
科别
消化内科
日期
05-5
主持人
黄崇敏
责任护士
吴与
主查人员
姚海欣
考核人员
护理部主任
患者姓名
方小萍
床号
14-37床
查房病例
Barrett食管
参加
人员
肖兰香陈丽莉周慧芬胡悦红王绿萍杜乐燕孙文瑞毛丽洁王美兰杨碎丽吴雪洁陈瑜涂文婷秦苇马旭阳
（三）Barrett食管与食管腺癌
BE腺癌发生率为5%~20%，是通常人群的30~125倍，在BE的三种类型柱状上皮化生中，特殊型柱状上皮（肠型）的异型增生最多见，所有BE癌变均位于异型增生灶中或者其邻近，提示重度异型增生是BE癌变的先兆。

关于下发毕节市中医院业务查房工作的通知

毕节市中医院文件关于开展2014年度业务查房工作的通知各临床科室：业务查房制度是深入贯彻落实医院管理，建设重点学科的重要举措，对进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，提高工作效率和服务意识，改善服务态度，及时发现和解决临床科室的实际问题，起到了有力的促进作用。

为规范我院2014年度业务查房工作，现将《毕节市中医院业务查房制度》、《毕节市中医院业务查房工作要求》及《毕节市中医院2014年业务查房安排》《毕节市中医院业务查房记录表》的通知下发你们，请遵照执行！附件1：毕节市中医院业务查房制度附件2：毕节市中医院业务查房工作要求附件3：毕节市中医院2014年业务查房安排附件4：毕节市中医院业务查房记录表附件1毕节市中医院业务查房制度一、业务查房主要是深入各临床科室，了解掌握情况，督促、检查各种医疗制度和常规的执行情况，针对问题，采取措施，不断提高医疗质量，严防差错事故。

医院业务查房无特殊情况，坚持每周一次。

二、业务查房工作由主管业务的副院长主持（如遇业务院长出差，内科系统由院长助理李珍武主持查房，外科系统由院长助理王刚主持查房），分内科组和外科组，医务科负责组织，各相关职能科室参与，每周星期二早8:00查房（特殊情况由办公室另行通知），参加人员为院长/业务副院长、医务科科长、护理部主任、质控科科长、院感科科长、药剂科主任、医务干事等。

三、业务查房主要检查各科室医疗、护理病历质量，危重、疑难围手术期病人管理、医院感染等工作，各项操作规程执行情况，了解住院病人对科室服务质量的评价、并对职工“三基三严”知识掌握情况现场提问。

四、根据检查情况，了解和协调解决科室业务管理中存在的问题，对科室工作进行点评，并提出合理化建议以及具体要求。

对科室提出需要医院协调解决的问题，由院长/业务院长当场做出决定，所属职能部门落实办理；需要研究解决的事项，提交院长办公会，讨论决定后形成改进方案，由主管部门执行。

院长质量查房记录

成华区青龙社区卫生服务中心院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
成华区青龙社区卫生服务中心院长质量查房点评意见反馈表
成华区青龙社区卫生服务中心院长质量查房点评意见反馈表
成华区青龙社区卫生服务中心
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
成华区青龙社区卫生服务中心院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表
院长质量查房点评意见反馈表。

护理业务查房记录表【范本模板】

6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关.
7、有便秘的危险:与长期卧床，活动量减少有关。
8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、心力衰竭、呼吸衰竭。
三、护理措施
1、一般护理:（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸.病室保持安静，严格限制探视.各项护理操作集中，动作轻柔。(2）基础护理：a。口腔护理每天2次，以增进食欲,保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d。保持床单元的清洁、干燥、平整，每2—3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理：以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐,并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。
一、病情介绍
病情摘要：患者于2014年2月7日16：48新入，入院查T：36.00C、P:120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿,口唇重度发绀,诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染；②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸,肺组织被压缩约10％，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大.入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗，按内科I级护理。于2014年2月19日13：09病情好转,遵医嘱停I级护理，给II级护理。
2、xx：严格控制输液速度.
3、xx：按时开窗通风.
八、各科护士长补充
1、xxx：(1）指导患者多饮水，有利于痰液的排除。(2）积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。

业务学习、护理查房模板

特殊科室
新生儿科98.5分，供应室97分，手术室、血透室96.5分，产房96分
五病区
1、34床患者饮食、疾病相关知识、安全知识等宣教不到位。
2、10%氯化钾一盒与毒麻药品混放。
• 检查内容包括：护理人力资源调配、储备人员培训考核、各层级培训、出院随访的落实、责任制整体护理、护理质量、护理安全指标监控、危重患者风险评估及安全措施的落实、围手术期的管理、输血质量管理监控、病区药品管理等相关内容及资料。
标题： XX病区N1护士专科知识试卷（2017.1.3）
姓名______
成绩______
2、科室业务学习及护理查房统一用PPT形式进行， PPT格式统一（首页注明年、月份及主讲人或主查人姓名、科室），护理查房中要体现评价、讨论、总结。业务学习及护理查房资料统一用PPT讲义形式打印后保存，病区工作手册中的业务学习及护理查房只需简单记录（纲要）。
3、出院随访病人无建立登记本，每月随访率在电脑体现，纸质无打印。
4、提问N2护士6床张海英病情，病人心理状态未描述。
5、护理不良事件未用PDCA循环模式做持续改进。
6、高危药品地塞米松一支日期模糊；高危药品12.13~12.19未周查；毒麻药品 11.28~12.04未周查。
四病区
1、提问N2护士14床王某病情描述条理性欠缺，护理问题不完整。
1护士长排班应根据科室各层级护士人数急危重病人数一级病人数及当日病人总数周转率护士个人意愿等进行合理排2护理质控不良事件综合分析内容要详细针对性pdca数据原因分析准确内容不重复对已改进的项目应注明何时何原因改进改进措施有支撑资料对未能达标完成的项目作为下一轮持续改进项目的内容每季度对科内护理质控及不良事件进行综合分析pdca形式

护士长夜查房记录2013

妇科
神内科
心内科
消化内科
肿瘤科
肝胆外科
胸外科
骨伤科
呼吸科手术室急诊科中医科儿科肛肠科
眼科
感染科
备注：1、必须认真登记查房中发现的问题，书写整齐、内容详细、禁止涂改。2、护士长查房必须衣帽整洁，仪表符合要求，登记表第二天送护理部。
3、遇抢救患者应参加并指导，并在备注栏表明患者姓名、诊断。
护士长夜查房记录
_______年____月_____日时间________检查者签名（不许代签名）____________
项
目
科
室
病区管理
护士
急救物品
治疗室管理
危重病人护理
值班护士签名
病人
总数
危重
病人
病区
卫生
护士
着装
了解病人情况
急救
物品
急救
药物
各种
治疗
卫生
状况
一次性物品
安全
隐患
体位
舒适
各种导管护理
产科

护理部夜查房记录

护理部夜查房记录日期：xxxx年xx月xx日时间：晚上20:00-早上8:00记录人：护士长晚上20:00进入护理部，开始夜查房工作。

首先检查各个病房的卫生情况，确保病房环境整洁卫生。

查看床位上的床单、被套等床上用品是否清洁，有无需要更换或洗涤的。

20:30进行病人查房，核对病人的姓名、床位号，确认病人的负责护士。

询问病人的身体状况及舒适度，有无不适或异常情况。

关注病人的饮食摄入情况，及时与营养科、医生及时沟通。

21:00继续查房工作，检查病人的体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，记录在病人的护理记录单上。

对于特殊病人，如危重病人、术后病人等，重点观察其生命体征的变化。

22:00协助医生进行护理操作，如静脉输液、插胃管等。

确保操作的安全性和病人的舒适度。

与医生密切配合，执行医嘱。

对于有特殊指标或特殊用药的病人，注意检查其用药情况及特殊指标的监测。

23:00进行护理巡视，检查病房的安全情况，保证病人不受跌倒、坠床、打滑等意外伤害。

检查病人的卫生情况，包括饮食、排泄、洗漱等。

与病人交流，了解病人的需求、疑虑，提供心理护理。

00:00检查并核对各个病房的手术室用品、药品等，确保齐全且无过期物品。

做好药房明细记录，以备日后查验。

检查各个病区的急救设备，确保齐全、灵活性高。

对于需要急救的病人，第一时间提供护理照料。

01:00继续护理巡视，确保病房的安全。

关注危重病人，确保其生命体征的稳定。

做好家属的安抚工作，解答疑虑，提供必要的支持和协助。

02:00指导值班护士进行病人护理操作，如更换尿管袋、胃管清洗、翻身、口腔护理等。

对于不熟悉的操作，进行现场指导，并监督操作过程，确保操作正确、安全。

03:00巡视各个病房，检查病人的体征，发现异常情况及时处理，与医生及时沟通。

关注病人的休息情况，提供必要的安抚和环境舒适性的维护。

04:00继续巡视，检查病人的卫生情况，及时解决病人的各种需求，提供必要的照顾。

与其他科室进行联络，沟通病人的转科需求及相关事宜。

蛇串疮(带状疱疹)中医护理业务查房记录

护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录（9月）护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记录护理业务查房记护理业务查房记护理业务查房记录护理业务查房记录一．概念带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒感染引起的一种以沿周围神经分布的群集疱疹和以神经痛为特征的病毒性皮肤病。

二．临床特点为群集疱疹，带状分布、单侧性发病、疼痛剧烈。

三．医疗目标止痛、抗病毒、消炎、防止继发感染和缩短病程。

四．治疗原则抗病毒，营养神经。

五．护理评估1．观察止痛药物的效果2．观察病人患处是否有感染征象3．经治疗，观察病人视力恢复的程度六．护理目标1．病人自述疼痛减轻或消失2．不出现继发性感染3．视力恢复或基本恢复至原有水平七．护理问题1．疼痛：与水痘－带状疱疹病毒侵犯神经节有关。

2．预防感染：与免疫力低下和疱疹破溃有关。

3．预防视力减退：与病毒侵犯眶上神经，疱疹累及眼部有关。

八．护理措施（一）常规护理1．保持病室内空气清新，温度、湿度适宜。

2．积极治疗疱疹，防止破损、溃烂发生。

3．局部如有破损应及时换药、保护创面不受感染。

（二）疼痛护理1．同情安慰病人，使病人感到温暖。

2．分散注意力，年老病人让其家属陪伴。

3．穿宽大衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛。

气温高时可暴露患处，免去衣服摩擦。

4．协助病人采取保护性体位以减轻疼痛。

5．遵医嘱应用止痛药及营养神经药。

（三）眼部护理（主要针对头面部带状疱疹的病人）1．眼部分泌物多时可外用生理盐水冲洗眼部，如有角膜溃疡禁用冲洗，可用棉签擦除分泌物每日2－3次，防止眼睑粘连。

2．角膜、结膜受累时，注意做好眼部护理，嘱病人不宜终日紧闭双眼，应活动眼球，并交替抗生素眼药水和抗病毒眼药水滴眼，每2小时1次。

3．洗脸毛巾要保持清洁，勿让污水溅入眼内。

4．角膜疱疹有破溃，要防止眼球受压，滴药时动作轻柔。

护理业务查房(模板)

❖ 诊断：盆腔肿物：卵巢囊肿
病例介绍
❖患者平素月经周期规律，经量正常。末次月经： 2013年5月23日。患者一月余前发现盆腔包块，到我院B超检查未发现异常（未见单），半月前无明显诱因感右下腹疼痛，于2013年5月6日到玛利亚医院行B超检查示：1宫内节育器位置正常，右侧卵巢囊性包块，盆腔积液，宫颈多发性纳氏囊肿。未给特殊治疗，今日要求治疗，到我院就诊，门诊以“盆腔包块性状待查”收住我科。患者自患病以来无阴道流血，无下腹坠胀、尿频、尿急、尿痛，无心慌胸闷，无便秘、腹泻及里急后重感，白带正常，无特殊异味，精神、饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。
病例介绍
❖术中冰冻切片病理报告示： ❖1.（右侧卵巢）交界性粘液性乳头状
囊腺瘤。 ❖2.（左侧卵巢）卵泡膜囊肿。
病例介绍
❖ 术中告知患者家属，患者术中冰冻病理结果，告知患者的病情，建议扩大手术，家属要求等待术后病理检查结果后在决定下一步治疗。
❖ 患者术后第一天及第二天无腹腔引流液，第三天引流液有410ml，淡血性，第四天有3ml，当日给拔出引流管， 6月6日停一级护理改二级护理。
护理措施
❖3.准确及时执行医嘱，记录24小时引流量及胃液量
术后第一天（6月12日）引流量：175ml，胃液:40ml 术后第二天（6月13日）引流量：2ml，胃液:150 ml 术后第三天（6月14日）引流量：5ml，胃液：450ml 患者已通气，当日下午遵医嘱给拔尿管及胃管，6月15日
拔出腹腔引流管。
❖卵巢癌的临床分期－Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢
❖ Ⅰa：肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。
❖ Ⅰb：肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤。

食管胃底静脉曲张破裂出血护理查房记录表

威海市中医院一月份护理业务查房记录表现患者是住院第9天，现存护理问题：1 •疼痛2•腹胀3•口干口苦4•乏力5•不寐潜在井发症：1,异位栓塞2•食管溃疡3•感染4.岀血5•疼痛6•吞咽困难我的主要护理措施：1 •观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱发因素及伴随症状。

2•指导患者卧床休息，扶起床栏，起床时有家属陪伴，3•指导患者饭后不宜立即平卧，适当活动，鼓励患者多饮水，保持大便通畅。

4•保持心情舒畅，郁怒、悲伤等情志刺激。

生活方面：病室安静、整洁、空气潸新，温湿度适宜指导患者注意保暖，根据气候变化及时增减衣服。

饮食：多吃温中健脾的食物，如山药、羊肉等温补的食物。

避免进食辛辣油腻刺激性食物，忌烟酒、煎炸之品。

情志：1•多与患者沟通，了解其心理状态，指导其保持乐观情绪；2•指导患者采用移情相制疗法，转移其注意力，淡化' 不良情志；3•鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。

护理难点：低年资护士遇到这种内镜下食管套扎术后的患者应该如何病情观察、如何正确护理，?护理查体：用物准备：速干手消毒剂等。

进入病房，核对无误，询问患者疼痛情况、观察患者舌苔，询问大便性状。

询问患者平时饮食的注意事项等。

讨论分析（简要记录）：通过责任护士汇报病例和刚才在病房的查体，我们现在对患者有了更全面的了解，下面让我们一起来了解一下食管静脉曲张及中医治疗失眠食管胃底静脉曲张是门脉高匡持续作用的结果，约95%因各种原因的趣出所致。

曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20%-40%,再出血病死率达30%-70%,岀血病人对手术耐受性小。

随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之一。

发病机制门静脉高压导致门-体侧循环建立开放，即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静脉开放。

食管静脉曲张破裂岀血原因1.门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。