老年人急性心肌梗死的诊断和治疗

老年人急性心肌梗死的诊断和治疗100853　北京　解放军总医院　范　利

随着社会人口的老龄化,老年人急性心肌梗死(AM I)的发病率逐年增加,这已成为严重威胁老年人生命和健康的常见病。如何正确及时地诊治老年人AM I,是减少老年人心源性死亡的关键。

1　诊　断

111　临床表现

1.111　典型心绞痛发作　胸骨后或心前区疼痛,向左肩左臂放射,可呈压榨性濒死感,持续时间长,含服硝酸甘油不能缓解,常需强镇痛剂。但老年人以无痛型多见,占30%左右,常见于80岁以上伴有脑血管病或糖尿病者。

111.2　非典型的异位疼痛　早期疼痛表现在上腹部或剑突下、右胸、下颌、颈部、牙齿,或者咽喉部、肩背等,随后才出现较典型AM I症状。

111.3　以急性左心衰竭或休克为起始症状　多见于广泛的心肌梗死。表现为呼吸困难、端坐呼吸、喘鸣、出汗、发绀或咯粉红色泡沫痰,严重时表现为心源性休克,甚至猝死。

111.4　以胃肠功能障碍为首发症状　常见于下后壁心肌梗死。表现为恶心、呕吐、消化不良、呃逆或腹痛,可能与迷走神经反射作用有关。

111.5　晕厥或脑血管意外　常见于下后壁梗死早期。表现为肢体无力、反应迟钝、意识障碍或轻瘫,与迷走神经张力增加、严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞导致心率极慢、心排血量降低、脑组织缺血、血压降低等有关。

112　体征　轻者可无异常体征,重者常伴有低血压、心率偏快、心脏由轻度至中度扩大、心尖第1心音减低,有时可闻及第3心音或第4心音,乳头肌功能不全时出现心尖部收缩期杂音,心包受累时可听到心包摩擦音,并可出现各种心律失常。右心室梗死较重者可有颈静脉充盈,吸气时更为明显。

113　辅助检查

113.1　血清酶学检查　急性心肌缺血坏死时,有多种心肌酶释放入血,使血清酶,如谷草转氨酶(GO T),乳酸脱氨酶(LDH)及其同工酶,肌酸激酶(C K)及其同工酶(C K2MB)含量增高(表1)。113.2　心肌结构蛋白检测　(1)肌红蛋白:敏感性高,特异性差,属于AM I早期诊断指标;(2)肌凝蛋白轻链2I(CMLC21):敏感性和特异性均为9816%,可用于AM I早期及较晚期的诊断;(3)肌钙蛋白I 和肌钙蛋白T:在正常情况下周围循环不能检出,是急性AM I时心肌损伤最特异、最敏感的标记物,尤其是肌钙蛋白T为非Q波梗死提供了可靠的诊断指标;由于检测费用较高,不宜推广应用。

113.3　非特异性指标测定　白细胞计数上升多见于AM I后1～2d,红细胞沉降率加速,C反应蛋白增高,血浆儿茶酚胺于发病后几小时内可增高。113.4　心电图检查　(1)缺血性T波改变,超急性期高尖T波或原倒置的T波突然变直立。(2)损伤型ST移位,透壁性AM I ST段明显抬高与直立T 波形成单向曲线,同时伴有对应导联ST段下降;非透壁性AM I ST段水平或下斜型压低超过012 mV;T波倒置持续24h以上至数日。(3)坏死型Q波:一般≥0104s,深于1/4R波,或为QS波。AM I心电图定位诊断见表2。

由于老年人AM I症状多不典型,心电图阳性

表1　AMI后血清酶活性时相变化

酶开始升高

(h)

达到峰值

(h)

回到正常

(d)

其他引起阳性的原因

G O T6～812～483～5心衰,肝病,肌病,肌肉注射,肺梗死,急性胰腺炎,双香豆素类药物LDH8～1824～724～12心衰,肝病,肺梗死,肾梗死,脑梗死,骨骼肌疾病,恶性肿瘤,溶血性贫血CK4～1212～362～4骨骼肌疾病,糖尿病酮症,肝昏迷,电复律,抽搐,肌注镇痛剂

CK2MB3～612～241～2骨骼肌疾病,肌营养不良,多发性肌炎,横纹肌肉瘤

表2　AMI心电图定位诊断

梗死部位出现特征性改变的导联可能的梗死相关动脉

前间壁V1V2V3左前降支的室间隔支

前侧壁V5V6aVL左前降支对角支,左回旋支或右冠脉发出的房室支高侧壁I　aVL左回旋支的钝缘支及左前降支的对角支

　广泛前壁V1～V6I aVL左冠脉主干或左前降支加左回旋支

下　壁ⅡⅢavL右冠脉或左回旋支

正后壁V7～9V1～2对应改变右冠脉房室支和左冠脉回旋支

右　壁V3R～5R右冠脉和左冠脉回旋支

率低。因此,定位诊断要注意:(1)12导联心电图所反映的部位不全面,应加作V3R～5R,V7～9导联,才不至于遗漏正后壁和右心室梗死。(2)无Q波型梗死,不出现异常Q波,但相应的导联中R波电压进行性降低,ST轻度升高,并有典型T波衍变,(3)小灶性梗死或心内膜下梗死,在老年人并非少见。仅表现缺血型ST2T演变过程,有时见到单纯T波倒置者,有时伴有R波幅度降低。(4)原有完全性右束支传导阻滞者,易掩盖局限性前间壁梗死的图形,若R波起始向量消失或R V2

2　治　疗

211　一般处理或对症治疗

2.111　吸氧　通常早期给予鼻导管持续低流量吸氧2～4L/min。有严重左心衰、急性肺水肿发生时,单纯吸氧不能纠正严重低氧血症时,应立即行气管插管机械通气。

2.112　镇静和止痛　对严重疼痛者和恐惧烦躁者,立即给予哌替定50mg皮下注射(4～6h可重复),或吗啡3～5mg静注。必要时可重复2或3次。吗啡止痛镇静作用虽好,但有抑制呼吸、加重低氧血症不良反应,对有呼吸道疾病者不宜首选。发生吗啡抑制呼吸时可给予纳洛酮014mg静注。对于严重烦躁者可用亚冬眠疗法,给予哌替定50mg,异丙嗪25mg,或地西泮、芬那露等。2.113　建立静脉通道　每日适当补充液体,保持水电解质平衡。但短时间内输液过多可诱发心衰。2.114　卧床及饮食　发病早期应绝对卧床休息,视病情决定卧床时间。饮食以清淡、少量、多餐为原则。老年人AM I于排便时发生猝死并非少见,因此,在心肌梗死后应定期给予缓泻剂;有前列腺肥大者排尿困难时应及时放置导尿管。

212　药物治疗

2.211　溶栓疗法　研究证明,在AM I初期(4h 内)90%有冠脉血栓,而90%～95%的透壁性梗死是由冠脉血栓形成引起。因此,早期溶栓治疗极为重要。我国目前推荐尿激酶(U K),一般剂量为150万～200万U。首剂可缓慢推注50万U,然后用100万～150万U,015～1h静滴完。对经济条件好,≤60岁前壁广泛AM I,发病≤6h,无高血压病者,应首选组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt2PA)。我国试用小剂量rt2PA,总量50mg,开始静脉注入8 mg负荷量,其余42mg在90min内滴入,可取得与总量100mg相似的效果。虽然年龄已不作为溶栓的禁忌证,但应严格掌握好适应证和禁忌证。

2.212　抗凝疗法和抗血栓治疗　肝素可预防冠状动脉血栓发展、心腔附壁血栓形成及体循环栓塞。对不适合溶栓治疗者,特别是大面积AM I和有梗死后心绞痛者,应500～1000U/h持续静滴。根据凝血时间,3d后可改为每日2次,每次6250～7500 U,共用1～2周。使用rt2PA作溶栓时,静脉加用肝素,可使梗死相关动脉的再灌注率增高。对非Q 波AM I和AM I后不稳定型心绞痛者可用低分子肝素014～016ml,皮下注射,1或2次/d。阿司匹林作为抗血小板制剂不良反应轻,被怀疑AM I者应服用阿司匹林,且首剂应嚼碎或吞服,常用剂量50～100mg/d,长期服用。对于确实不能耐受阿司匹林者,可用噻氯匹定0125g,1次/d。

2.213　硝酸酯类　早期应用硝酸甘油静滴可降低