医疗保险基础知识共39页
城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策
城镇居民基本医疗保险存在的问题及对策陈 萍 陕西中医药大学附属医院摘要：随着社会的发展和经济的进步，我国的经济体制也得到了不断地完善和发展，为了保障居民的基本医疗条件，全面落实“民生工程”的目标，构建社会主义和谐社会，我国政府逐渐加大了对医疗卫生的关注和支持力度，在推行和落实城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后推出了城镇居民基本医疗保险制度，但该制度在实际运行过程中存在着一些问题和不足，所以本文就现阶段城镇居民基本医疗保险的内涵和特点进行了分析，探究了现阶段城镇居民基本医疗保险存在的问题，提出了切实可行地解决问题的对策，希望能够促进城镇居民医疗保险更快更好地发展。
关键词：城镇居民；基本医疗保险；内涵；特点 中图分类号：C979 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2015)022-000039-02一、城镇居民基本医疗保险的内涵和特点１．城镇居民基本医疗保险的内涵城镇居民基本医疗保险是现阶段我国社会医疗保险的重要组成部分，是为城镇居民中没有参加职工医疗保险的未成年人和没有工作的民众为对象的，是党中央以及国务院为了进一步解决广大民众的医疗保障问题而推出的又一惠民制度，对于减轻民众的生活负担和经济压力，提高其生活水平和质量有着十分重要的作用。
２．城镇居民基本医疗保险制度的特点相比城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，城镇居民基本医疗保险有其自身的特点和特色，首先城镇居民基本医疗保险具有强制性，主要是以政府为主导，居民个人或者以家庭为单位进行缴费，在这个过程中政府会给予适度的补助，是以大病统筹为主的医疗保险制度；其次，其支付比例和其他形式保险的支付比例也有所不同，一级医疗机构的支付比例是75%，二级医疗机构的支付比例是60%，三级医疗机构的支付比例是50%，第三，城镇居民的参保年限达到两年后，基金支付比例分别会提高5个百分点。
此外，城镇居民基本医疗保险的组织管理形式也有其自身的特点，在组织管理中，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，在实际运行过程中要充分的利用现有的服务管理体系，加强现代信息化技术管理和投入的力度，建立专门的医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，建立健全相关的制度规范来强化自身的管理工作，切实达到为民众服务的宗旨和根本目标，促进社会和谐发展和进步。
医院医保内部控制制度
医院医保内部控制制度为规范医院医疗保险管理，加强内部控制，保障医保基金的安全和有效使用，本规定适用于我院所有医疗保险相关工作。
第二章、医保科工作制度医保科是医院医疗保险管理的核心部门，其主要职责是负责医保基金的收支管理和医保政策的实施。
医保科应建立完善的工作制度，确保医保工作的规范化和高效化。
第三章、医保科工作职责医保科的职责包括：制定医保工作计划和预算，审核医保报销申请，管理医保基金收支，制定医保政策，开展医保宣传等。
医保科应根据实际情况，合理分配工作任务，确保医保工作的顺利开展。
第五章、基本医疗保险就医管理规定为了保障基本医疗保险参保人员的权益，规范就医管理行为，本规定对基本医疗保险参保人员的就医管理进行了详细规定，包括就医方式、就医流程、医保报销等方面。
第八章、医保病历管理制度医保病历是医保报销的重要依据，为确保医保病历的真实性和完整性，本规定对医保病历管理进行了规定，包括病历书写要求、病历审核程序、病历保存等方面。
第九章、医保处方管理制度医保处方是医保报销的重要依据，为确保医保处方的真实性和合法性，本规定对医保处方管理进行了规定，包括处方开具要求、处方审核程序、处方保存等方面。
第十四章、医疗保险结算制度医疗保险结算是医疗保险管理的重要环节，为确保医疗保险结算的准确性和及时性，本规定对医疗保险结算管理进行了规定，包括结算程序、结算标准、结算审核等方面。
第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度为了加强医疗保险政策的宣传和培训，提高医院医疗保险管理人员的业务水平，本规定对医疗保险政策宣传和培训进行了规定，包括宣传方式、培训内容、培训对象等方面。
第十六章、住院患者医疗保险管理制度住院患者医疗保险管理是医院医疗保险管理的重要环节，为确保住院患者医疗保险管理的规范化和高效化，本规定对住院患者医疗保险管理进行了规定，包括住院管理流程、住院费用报销等方面。
一、在患者就诊时，需要认真核对其身份和参保情况。
如果发现患者身份与参保情况不符，应告知其不能以医保身份开药或接受诊疗，严格把关，防止冒用或借用医保身份进行违规行为。
百年医惠通费用补偿医疗保险产品基础介绍优势卖点投保案例22页
录 产品投保案例
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保证续保
6年保证续保，保障 更全面
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报销额度高 一般医疗最高200万
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医惠通费用补偿医疗险-竞品分析
保险公司 产品名称 销售平台
首次投保或非连续投保
有社保 559 253 147 151 236 310 373 510 665 870 1,110
无社保 1,310 592 356 351 528 733 931 1,403 1,991 2,819 3,663
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有社保 589 266 155 159 248 327 393 537 700 916 1,169 1,512 2,049 2,675 3,510 4,529 5,846 7,604
基本保额（年度报销限额）： 一般医疗200万 重疾医疗200万
产品基础介绍
保险责任
一般医疗保险金
住院医疗费用
特殊门诊医疗费用
✓ 床位费 ✓ 加床费 ✓ 重症监护室床位费 ✓ 护理费 ✓ 膳食费 ✓ 检查检验费 ✓ 治疗费 ✓ 药品费 ✓ 医生费 ✓ 手术费 ✓ 救护车使用费
✓ 门诊肾透析费 ✓ 门诊恶性肿瘤治疗费 ✓ 器官移植后的门诊抗排异治疗费
交费频次 保险期间
28天-55(60)周岁 30天 年交 1年
基本保额
2014学生参保表格对照
附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 7 页，共 40 页
附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 8 页，共 40 页
附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
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附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
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附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 33 页，共 40 页
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项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 34 页，共 40 页
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项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 5 页，共 40 页
附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
第 6 页，共 40 页
附表八
项城市新华学校2014年城填居民医疗保险续保人员登记表（续保学生）
序号 班级 姓名 性别 身份证号 出生日期 医保卡编号
ICD-10基础知识
有关各种常用的疾病分类：
在疾病分类方案中，比较有影响的分类系 统： • 1。疾病和手术标准命名法 (Standard Nomenclature of Diseases and Operations，简称SNDO) • 2。医学系统命名法(Systematized Nomenclature of Medicine，简称SNOMED)
WHO国际家族分类合作中心： （二）世界卫生组织疾病分类合作中心
• 目前一共有十个世界卫生组织疾病分类 合作中心，是按语言负责地区的推广、普 及国际疾病分类及其它工作。 中国 （中文，具体通信地址：北京协和 医院世界卫生组织疾病分类合作中心
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北京世界卫生组织疾病分类合作中心是 1981年正式成立，主要工作是负责有关疾 病分类的中文事项，包括培训、指导、咨 询、翻译和协助卫生行政部门收集和控制 疾病分类资料的质量。
1、什么是分类：
分类是根据事物的某种外部或内在特征将 事物分组、排列组合，是统计、分析的前期 工作，是认识事物发展规律，研究事物本质 的一种行之有效的手段。
2、什么是分类轴心：
3、疾病分类：
• 疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、 临床表现和病理等特性，将疾病进行排列 分组，使其成为一个有序的组合。
（三）国际疾病分类家族
（1）初级卫生保健的信息支持 （2）其他与健康有关的分类 （3）国际疾病命名法（IND） （4）专科适用本
三、国际疾病分类的任务和意义
（一）国际疾病分类不是疾病命名的标 准
• 国际疾病分类是分类的国际标准，也是各 国进行卫生信息交流的基础。国际疾病分 类不是疾病命名的标准 • 因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10 中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10 书写诊断，因为ICD-10不是标准疾病命名。
医保基础知识
医保基础知识目录1. 职工基本医疗保险 (2)1.1 基本医保的定义与性质 (3)1.2 医疗保险的覆盖范围 (4)1.3 医疗保险基金来源与构成 (4)2. 居民医保 (6)2.1 新型农村合作医疗保险 (7)2.2 城镇居民医保 (8)2.3 两项保险的合并与补缺方案 (10)3. 医保卡和医保账户 (11)3.1 医保卡的功能与使用 (11)3.2 医保账户的建立与管理 (13)3.3 跨地区医保账户的转移办法 (14)4. 医保报销流程 (16)4.1 医疗服务的申请与选择 (17)4.2 医疗费用的结算与报销申请 (18)5. 医保政策与规章 (19)5.1 最近的医疗保险改革动态 (21)5.2 医保政策解读与委派者权利 (22)5.3 违反医保政策的惩罚措施 (23)6. 特殊情况下的医保服务 (24)6.1 海外就医的医保支助作业流程 (25)6.2 高额医疗费用的应急与报销支持 (28)6.3 特殊病种与罕见疾病的医疗救助 (29)7. 个人与医保相关的权益及义务 (30)7.1 医保选择与更新 (31)7.2 交费义务与不当行为的后果 (32)7.3 个人权益保护与申诉方式 (33)8. 医保信息技术 (34)8.1 医保电子信息平台的建设与应用 (35)8.2 个人数据隐私与信息安全 (37)8.3 医保支付系统与技术创新 (38)1. 职工基本医疗保险参保对象：参加城镇职工基本医疗保险的主要是在职职工，包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他组织及其职工。
保险责任：职工基本医疗保险承担的主要责任是支付参保职工在住院治疗期间的医疗费用，包括药品费用、诊疗费用、住院费用等。
还包括对部分特殊病种的治疗费用进行报销。
缴费方式：职工基本医疗保险实行个人缴费和单位缴费相结合的方式。
个人缴费部分由参保职工个人承担，单位缴费部分由用人单位按照规定的比例缴纳。
待遇享受：参保职工在享受基本医疗保险待遇时，需要先到定点医疗机构就诊，经过诊断后符合报销条件的医疗费用才能得到报销。
医疗保险原理与我国医保政策
1.医疗保障系统基本内容
社会医疗保障
医疗保障系统
非社会保障 性医疗保障
医疗保险原理与我国医保政策
第3页
社会医疗保险
社会医疗 保障系统
社会医疗救助
社会医疗福利（狭义 ）
社会医疗优抚
降低被保障者利用医疗服务经济障碍 ，保护生命和健康不受侵害一个保障形式。
医疗保险原理与我国医保政策
第4页
非社 会保 障性 医疗 保障
由政府在医疗方面为公民提供社会医疗保险以外经济支持一个医 疗保障形式，主要采取医疗补助等形式。 4）小区医疗保障
经过小区筹集资金并组织提供医疗保障一个保障形式。 责任主体是小区组织、筹资起源主要是小区组员和小区生产单位 、保障形式有卫生服务费用赔偿和建立为小区服务卫生保健服务机构等。
（五）企业医疗保障 由企业筹资或组织提供医疗保障一个保障形式。 责任主体是企业、保障对象是企业职员，保障形式有各种。
监控服务质量
医疗服务 医疗机构
门诊服务 住院服务
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（二）商业医疗保险系统 基本结构和特点
商业医疗保险机构
医疗保 险基金
赔保 付费
被保险人
医疗保险原理与我国医保政策
保险支付范围 服务质量监督
服务 付费
医疗机构
医疗服务
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第四节 医疗保险基本模 式与特征
政府（国家）医疗保险 社会医疗保险 商业医疗保险 其它医疗保险
医疗保险原理与我国医保政策
医疗保险原理与我国医保政策
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社会保障系统
社会福利
社会保障
社会保险 社会福利（狭义） 社会救助（济） 社会优抚
非社会保 公共福利设施 障性福利 公共教育
社会服务
手术分类ICD专题知识专家讲座
手术分类ICD专题知识专家讲座
第23页
ICD-9-CM3与ICPM 区分主要 有以下几个方面
（1）美国每年都对ICD-9-CM3进行修订
和补充，保持其与临床和当代科学
同时发展。
（2） ICD-9-CM3是ICPM两卷书合订本，
它只有一个类目表和一个字母索
引表。
（3）在ICD-9-CM3中保留了ICPM第五章中
第14页
各世界卫生组织疾病分类合作中心主 任们认识到世界卫生组织在最终完成和 出版该分类之前有必要经过起草提案、 征求意见、再次起草和深入征求意见过 程，这对于象医学操作这么一个快速进 展领域是不适当。所以中心主任们提议 ICPM无须和ICD第十次修订本一起修订。
手术分类ICD专题知识专家讲座
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手术分类ICD专题知识专家讲座
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会议认可该类目表价值，即使其任何出 版物都要在第十次修订本执行之后才能 发表，仍应继续进行其开发工作。
手术分类ICD专题知识专家讲座
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2、最新操作术语CPT
在手术分类发展史上，影响比较大、而且当前 美国仍在继续使用是《最新操作术语（Current Procedural Terminology）》，简称为CPT。现 在美国使用是第四版。因为每年都对它进行修 订，所以这本书中手术、操作名称得到不停更 新。CPT是一个综合性医学术语列表，有统一 内、外科诊疗和治疗性操作编码。它目标是为 第三方付款（医疗保险）提供一个标准术语， 一个一致、可比较编码方案。
手术分类ICD专题知识专家讲座
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第六章 鼻、口、咽部手术 21 – 29 第七章 呼吸系统手术 30 – 34 第八章 心血管系统手术 35 – 39 第九章 造血和淋巴系统手术 40 – 41 第十章 消化系统手术 42 – 54 第十一章 泌尿系统手术 55 –59 第十二章 男性生殖器官手术 60 – 64
基本医疗课件
4、因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；
5、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（京医保发[2003]29号问题解答五：患精神病的参保人员因自杀、自残、
酗酒，经鉴定为完全无责任能力或限制责任能力的，其相关医 疗费用医疗保险基金予以支付）
第十一页，共78页。
二、单病种付费
• 采取按规定病种费用支付额后付制的结算方式，不按 实际发生医疗费用支付。
• 病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员 自付额两部分
• 参保人员在出院时需按规定交纳自付额及不列入病种
费用支付额的医疗服务费用； • 无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定
的支付额支付。
北京市基本医疗保险规定
• 第一章 总则 ；
• 第二章 基本医疗保险基金 ；
• 第三章 基本医疗保险个人帐户 ；
• 第四章 基本医疗保险待遇 ；
• 第五章 补充医疗保险 ；
• 第六章 医疗管理 ； • 第七章 组织管理和监督 ； • 第八章 法律责任 ； • 第九章 附则
北京市人民政府[2001]第68号令
治疗发生的医疗费用起付标准按50%确定。
（京劳社医发[2001]19号 ）
注意：1、统筹基金支付包括住院、留观、特殊病、 家庭病床等住院类费用；2、住院类费用超统筹封顶 线后，由大额资金支付，不再计起付线。
第二十一页，共78页。
住院（统筹基金）起付线
• 参保人员在定点中医医院针灸科（独立设置的针灸
单》，连同相关证明报参保区、县医疗保险经办机构审批。（京 医保发〔2005〕55号）（京人社医发〔2010〕192号 ）