医院病历质量控制与评价DOC
医院病历质量控制制度
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医院病历质量控制制度引言概述:医院病历质量控制制度是医院管理中非常重要的一环,它涉及到患者的治疗效果、医院的声誉以及医疗安全等方面。
建立完善的病历质量控制制度可以有效提高医疗服务的质量,保障患者的权益,降低医疗纠纷的发生率。
一、规范病历书写1.1 病历书写要求清晰、准确医生在书写病历时,应该遵循规范的格式,字迹清晰,内容准确。
避免使用简写或者模糊不清的字体,确保病历可以被准确理解。
1.2 病历内容完整病历中应包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容,确保病历内容完整,为患者的治疗提供全面的参考。
1.3 病历修改规范医生在修改病历时应当注明修改的原因,并在修改处签名、注明时间,保证病历的真实性和完整性。
二、病历审核机制2.1 定期进行病历审核医院应建立定期的病历审核机制,对医生书写的病历进行审核,发现问题及时纠正,确保病历质量。
2.2 多学科参与审核病历审核应由多学科医生参与,包括主治医生、护士、临床药师等,确保不同专业的医生对病历的准确性都进行审核。
2.3 建立病历审核记录对每次病历审核的结果应建立记录,包括问题发现、整改情况等,以备查证。
三、病历质量评估3.1 制定评估标准医院应根据国家相关规定和医院实际情况,制定病历质量评估的标准和指标,确保评估的客观性和科学性。
3.2 定期进行病历质量评估医院应定期对病历进行质量评估,发现问题及时整改,确保病历质量的持续改进。
3.3 建立病历评估报告每次病历质量评估应生成评估报告,包括评估结果、问题反馈、整改措施等内容,供医院管理层参考。
四、培训医务人员4.1 病历书写培训医院应定期组织医务人员进行病历书写规范培训,提高医生的书写水平和规范意识。
4.2 病历审核培训医院应对病历审核人员进行培训,提高其审核病历的能力和水平,确保审核的准确性和及时性。
4.3 病历质量管理培训医院管理层应定期组织病历质量管理培训,加强对医院病历质量控制制度的理解和执行,提高医院整体的病历质量。
南城县中医院病历质量控制与评价组织
![南城县中医院病历质量控制与评价组织](https://img.taocdn.com/s3/m/0faab6476c175f0e7cd13778.png)
南城县中医院病历质量控制与评价组织为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下,医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:组长:周家麟副组长:胡文进程冬耕郑政春张志强成员:丁应发郑先发彭吉萍邓文娟李小霞刘兰芳黄晓玲严媛辉黄琴2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。
医院病历质量控制管理办法
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病历质量控制管理办法为进一步规范我院病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,根据《医疗机构病历管理规定》、卫生部《病历书写基本规范》、《浙江省病历书写规范》及《浙江省住院病历检查评分表》等相关法规、规范,制定本制度。
一、工作目标依据各级卫生行政部门病历书写质控要求及三级综合医院评审标准,对我院门急诊和住院病历进行全面质控,加大管理力度,完善奖惩措施,以进一步提高我院病历质量管理水平,确保各项医疗制度落实到位,有效保障医疗质量和医疗安全。
二、组织机构与工作职责(一)病历质量管理委员会:医院院长担任主任,成员由主管副院长、医务部主任、护理部主任、临床科室主任组成,负责全院病历质量统筹管理工作。
(二)院级病历质控小组:主管副院长担任组长,成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成,负责全院病历质量检查与持续改进工作。
(三)科室病历质控小组:科主任担任组长,成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成,负责本科室病历质控工作。
三、实施办法(一)科室病历质控1、科室病历质控小组对本科室所有出院病历做好质控检查,确保病历准确、完整、规范。
同时,对本科室的运行病历做好自查督促工作。
科主任做好科室病历质控小组的协调管理工作,并将科室病历质控小组名单报备医务部。
科室病历质控医师由科主任委任。
2、科室病历质控医师每月对本科室运行病历及归档病历进行评价、考核,有持续改进意见。
归档病历考核比例不低于25%。
(二)院级病历质控1、院级病历质控小组每月对各科室运行病历进行抽查。
2、院级病历质控小组每月对各科室归档病历进行检查,抽查病历数不低于月出院总数的15%。
院级病历质控医师由业务能力及责任心强的主治医师担任。
3、每月发布《病历质量奖惩通报》,每季度发布《病历质量分析反馈》,落实病历质量奖惩及持续改进。
4、每季度组织召开病历质量管理委员会暨病历质控医师会议,制定病历质量管理工作计划,改进病历质量管理制度,讨论分析病历质控检查中发现的问题,拟定相应的整改措施。
医院病历质量控制制度
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医院病历质量控制制度引言概述:医院病历是医疗过程中重要的文书记录,对于医疗质量和医疗纠纷的解决起着至关重要的作用。
为了确保医院病历的质量和准确性,医院需要建立完善的病历质量控制制度。
本文将从五个方面,即病历书写规范、病历审核制度、病历归档管理、病历质量评估和病历培训与教育,详细阐述医院病历质量控制制度的相关内容。
一、病历书写规范:1.1 医务人员应按照规定的格式填写病历,包括患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
1.2 病历中的文字应准确、清晰、完整,并使用规范的医学术语,避免使用模糊、含糊不清的词语。
1.3 医务人员应及时记录病情变化和治疗效果,确保病历的连贯性和完整性。
二、病历审核制度:2.1 医院应设立专门的病历审核部门或委员会,由经验丰富的医务人员组成,负责对病历进行审核。
2.2 病历审核应包括对病历的完整性、准确性、合理性和合规性进行检查,确保病历符合法律法规和医疗规范要求。
2.3 审核结果应及时反馈给医务人员,并对存在问题的病历进行整改和追踪。
三、病历归档管理:3.1 医院应建立科学的病历归档管理制度,确保病历的安全性和可追溯性。
3.2 病历应按照患者的个人信息和就诊时间进行分类归档,并采用数字化管理方式,避免病历的遗失和损坏。
3.3 病历的归档管理人员应定期进行病历的整理、清点和备份,确保病历的完整性和可靠性。
四、病历质量评估:4.1 医院应定期进行病历质量评估,对病历的书写规范、审核制度和归档管理进行评估和改进。
4.2 评估结果应及时反馈给医务人员,并对存在问题的环节进行改进和培训。
4.3 病历质量评估应结合医疗质量管理体系,与医院的绩效考核和医疗纠纷处理相结合,形成闭环管理。
五、病历培训与教育:5.1 医院应定期组织病历书写、审核和归档管理的培训与教育活动,提高医务人员的专业素养和病历质量意识。
5.2 培训内容应包括病历书写规范、医学术语的正确使用、病历审核标准和病历归档管理要求等方面。
病历质量控制和评估制度
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病历质量掌控和评估制度第一章总则第一条目的和依据为了提高医院病历质量,规范医疗行为,确保病历信息的准确性和完整性,保护患者和医务人员的合法权益,订立本病历质量掌控和评估制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院内全部医务人员的病历书写、使用和管理工作。
第三条术语定义1.病历:指医务人员对患者进行诊断治疗过程中所记录的有关患者病情、使用的医疗手段和药物、检查结果以及其他相关信息的书面记录。
2.病历质量掌控:指对病历书写和管理过程中的各项流程、内容和操作进行监督、检查、评估和改进的活动。
3.病历质量评估:指对病历质量掌控活动的结果进行综合评价,以确定改进和提高病历质量的措施。
第二章病历书写规范第四条病历书写要求1.病历应当准确、真实地记录患者的基本信息、病史、诊断过程、治疗方案、医嘱、检查结果等内容。
2.病历书写应当符合医学术语的规范,使用简明扼要的语言表达,避开使用模糊、含糊不清的词汇。
3.全部病历必需由负责医生或授权医生亲自签名,并写明签名的时间和职称。
第五条病历格式要求1.病历应当依照科室要求的格式进行书写,包含病历首页、病程记录、诊断证明书、手术记录等不同部分。
各部分必需完整填写。
2.病历书写必需使用黑色或蓝色的墨水笔,不得使用铅笔、彩色笔或者橡皮擦改动。
第六条病历记录时间要求1.病历应当及时记录,对于病情变动明显的患者,必需定时更新病程记录。
2.病历各项记录应当依照时间次序排列,确保病情变动的过程清楚可见。
第七条病历附页使用规范1.对于较长的手术记录或检查结果,应当另起一页书写,附页必需依照时间次序编号,并在主病历上做出相应的引用。
2.病历附页必需与主病历归档在一起,不得单独存放或遗失。
第三章病历审核和审签第八条病历审核机制1.医务人员在书写病历之前,必需进行自我审核,确保病历的准确性和完整性。
2.科室主任或质控科人员对病历进行抽查审核,对于存在问题的病历,应当及时进行矫正。
第九条病历审签要求1.病历必需由负责医生或授权医生亲自批阅,并在批阅后签名和标明审签时间。
医院病历质量控制制度
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病历质量控制制度
一、住院病历环节质量的质控工作由各科主任和科室病历质控员负责。
检查各级医务人员是否按照规定及时、正确地书写各种医疗文件。
督促医务人员在患者出院后及时做好病历资料的收集与整理。
对已整理好的病历进行全面检查,做好出院病历的质控工作。
并确保出院病历按规定时限及时归档。
二、病案室负责病历终末质量的质控工作。
按时回收病历,检查病历的质量,发现问题,及时通知有关人员到病案室修改。
每月将病历质量情况汇总,报主管院领导及医务科。
三、医务科不定期下科室抽查病历,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。
病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
四、对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控员提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资。
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
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病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量是医疗质量管理的核心部分,它反映了医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历不仅仅是患者病情及诊治情况的记录,还反映了医院医疗质量、学术水平及管理水平。
因此,病历书写质量的控制至关重要。
病历书写的作用不仅仅是记录患者的病情和治疗过程,还是医院管理、科研、教学的重要基础资料。
同时,病历也是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。
因此,病历书写质量的好坏直接关系到医疗质量和医患关系。
目前病历书写面临着严格的法律法规要求、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响等挑战。
在这种情况下,为了保证病历书写质量的高水平,医院需要加强病历质控工作,将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
目前病历质控工作中存在的问题主要有评价标准不统一、格式不规范、医院、科室领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法单一、医务人员对病历书写要求掌握不够、病历监控流程不规范、配套政策不落实等。
为了解决这些问题,医院需要加强病历质控人员的培训和教育,完善病历监控流程,制定配套政策,确保病历质量的高水平。
病历质控目标的转变需要从单一型向多元化转变,不仅要保证医疗质量和核心制度的落实,还要保障医患双方权益,体现医疗行为的可追溯性,满足医疗、教学、科研、预防等多方面的需求。
只有这样,才能更好地提高病历书写质量,保障医患关系的和谐稳定。
提供医疗评价数据,包括质量评价和服务评价。
为了改善病历书写质量,需要进行转变,包括从终末质控向环节质控转变,从事后控制向预先控制转变,从单一病历评价向类别/组病例评价转变,以及从书写、格式质量向内涵质量转变。
病历书写质控小组的职能也需要转变,从职能管理向职能服务转变,从单纯质控向综合质控转变。
在病历书写中存在一些容易造成医疗纠纷的错误,例如未按规定时限完成、病历资料不完整、记录不规范、知情同意书缺失或不规范等。
病案质控小组需要进行原因分析,包括缺乏认识、病历书写能力不够、犯错误成本低、科室重视不够和质控措施不到位等。
医院病历质量控制与评价
![医院病历质量控制与评价](https://img.taocdn.com/s3/m/10843bf8fc0a79563c1ec5da50e2524de518d0da.png)
医院病历质量控制与评价1. 背景病历记录作为医学文献,是医生诊治患者的必要手段。
病历记录的质量直接影响到医疗质量和医疗安全。
为了规范病历记录,有效推进医院信息化建设,需要加强医院病历质量控制和评价。
2. 医院病历质量控制2.1 病历规范病历规范是医院病历质量控制中非常重要的一个环节。
包括:格式统一、内容规范、书写规范、签名齐全等。
传统的病历本书写容易造成病历内容不清晰、错漏、丢失等问题。
在信息化建设中,电子病历的采用能够很好地规范病历格式,减少病历错误,方便管理和使用。
2.2 病历审核与修订每一个医院的病历都需要经过团队审核和修订。
病历审核制度应当建立系统,规程清晰,程序明确。
对于审核人员应当根据不同的病例场景来判断哪些病例需要被审核,哪些病例可以不用审核。
2.3 病历存档病历存档需要得到足够的注意。
传统纸质病历的存档过程通常是繁琐的,并且还可能由于人为因素引起丢失、损坏等问题。
使用电子病历相对来说更加方便,可以实现快速存档和快速查找。
3. 医院病历评价医院病历评价是对医院病历质量管理工作的检查和评估。
通过评价,能够了解医院的病历质量情况并确定后续改进工作。
3.1 常见的病历质量评价方法•病历抽查法:从全院的病历中随机选取部分病历,进行抽查。
•病例查对法:将医生诊断的结果与实际的临床诊断结果进行比对。
•病例统计法:对全院病历进行整理,统计分析病历录入和书写的质量情况。
3.2 病历评价标准病历评价标准需要明确、可行、实用。
根据医学专业知识,将病历内容进行分类,对每一部位进行评价。
评价标准应该具备量化指标和具体的操作方法,以便为实践工作提供准确的依据。
4.医院病历质量控制和评价不仅仅是规范病历书写和存档,更关乎医疗质量和患者安全。
制定科学的病历管理制度和评价标准,对于提高医院病历质量、保障医疗安全、促进医院信息化建设都具有重要意义。
病历全程质量监控评价与反馈制度
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病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节,为了提高医院病历书写质量和病案管理水平,为医院创建等级医院奠定坚实的基础。
重视病案环节质量监控,严把病案终末质量控制关,实现病案全程质量监控,是全面提高病案质量的关键所在。
为此,我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、四级监控体系(一)一级监控:各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。
职责:负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。
(二)二级监控:由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。
职责:医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查;院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查;门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。
(三)三级监控:由病案室管理人员和终末质控人员组成。
职责:负责对病案首页的专项检查(如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求,各项诊断符合的判断是否正确,主要医疗信息有无漏填、错填等情况)、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查,对单项否决的项目检查。
(四)四级监控:由病案委员会委员组成。
职责:每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法(一)环节质量控制:将质控的重点放在对环节质量监控中,狠抓病案形成的各个环节。
1、临床各科:建立在即时控制的基础上,主要通过以下几个环节来实现。
1)经治医师书写病历后进行认真的自检,上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性,检查无问题后方可签名。
2)各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况,对出院病案进行全面检查,严格把关,评定病案质量等级,质控率为100%,严禁不合格病历出科。
病历质量总结、分析、评价及整改措施 (1)
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上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施(2013年一季度)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施:一、抽查病历审核情况:二、病历检查缺陷审核情况:归纳起来缺陷:1)、部份医嘱医嘱签名未签完;2)年龄、性别不一致; 3)、上级医师查房记录缺少中医内容;4)、年龄不一致; 5))、入院记录医师未签名.三、分析评价:本季度来病历质量总体来说是较好,从随机抽取的病历看,每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素,但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多,其中医嘱和记录未签字以及医患沟通,希各科高度引起重视。
四、整改措施:1、对照检查缺陷,进一步修改病历,使病历质量达到甲级标准;2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制,使各种查房、讨论深入中医内容,避免流于形式;3、病历书写一定要认真审核,小缺陷太多,特别学生书写病历经治医师要注意检查过目;4、要认真医患沟通,内容要完善,不要漏项。
5、各临床科室注意医嘱记录签字问题;6、科室组织医护人员学习病历书写规范。
7、加强医学知识基础学习,病历写作尽量书面语言,不得随意编造。
医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施(2010年一季度)病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平,病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用,而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等,病历质量在我院常抓不懈的工作,现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施:一、抽查病历情况:二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况:归纳起来缺陷:1)、部份医嘱医嘱签名未签完;2)年龄、性别不一致; 3)、上级医师查房记录缺少中医内容;4)、年龄不一致; 5))、入院记录医师未签名.三、分析评价:本季度来病历质量总体来说是较好,从随机抽取的病历看,每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上,这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素,但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多,其中医嘱和记录未签字以及医患沟通,希各科高度引起重视。
医院病历质量控制与评价DOC
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医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组:(1)人员组成组长:x副组长:x成员: x院病历质控主管:备注:每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2)、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》,《急诊留观病历质量考核标准(2013版)》,《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》,《环县人民医院门(急)诊病历质量考核评分标准(2013版)》及上级卫生行政部门的有关规定和要求,结合本院的规章制度和实际情况,定期对病历质量进行客观的分析、评价,提出奖惩办法及改进措施,并向院长汇报。
(3)院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作.④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床(医技)科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量:每月抽临床科室归档病历各10份.②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查:对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1—2份.④对查出的病历质量问题在质控会议上公布,提出改正要求,与相关科室和责任人做好沟通.对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作,全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次.⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作.⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议.2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
病历质量控制评分标准
![病历质量控制评分标准](https://img.taocdn.com/s3/m/b2cd3c36f56527d3240c844769eae009581ba234.png)
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是用于评估医院病历质量的工具,旨在提高病历书写的准确性、完整性和规范性,确保医疗记录的质量和可靠性。
以下是一份详细的病历质量控制评分标准,用于指导医务人员在病历书写过程中的操作和要求。
1. 病历基本信息(10分)- 病历编号、患者姓名、性别、年龄等基本信息的准确性和完整性。
- 医生和护士的签名和日期。
2. 主诉和现病史(20分)- 患者主诉明确、病情描述准确、详细。
- 现病史描述完整、包括病程、症状、持续时间等。
3. 既往史(10分)- 包括个人病史、家族病史、过敏史等。
- 既往病史的描述准确、详细。
4. 体格检查(20分)- 包括普通状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等各系统的检查。
- 检查结果描述准确、详细。
5. 辅助检查(15分)- 包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
- 检查项目和结果的描述准确、详细。
6. 诊断(15分)- 主要诊断和次要诊断的准确性和完整性。
- 诊断依据的描述准确、详细。
7. 治疗方案(10分)- 包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
- 治疗方案的描述准确、详细。
8. 病程记录(10分)- 包括住院期间的病情变化、治疗效果、并发症等。
- 病程记录的描述准确、详细。
9. 出院记录(10分)- 包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
- 出院记录的描述准确、详细。
10. 病历书写规范性(10分)- 符合医学术语和规范的使用。
- 病历书写清晰、易读。
总分:150分备注:- 每一个部份的分数是根据该部份的重要性和难度来确定的,分数越高表示该部份的要求越高。
- 病历质量控制评分标准可根据实际情况进行调整和修改,以适应不同医院和科室的需求。
- 医务人员应在书写病历时严格遵守评分标准,确保病历质量的提高和医疗记录的准确性。
以上是病历质量控制评分标准的详细内容,通过对病历的各个方面进行评分,可以更好地监控和改进病历质量,提高医疗服务的质量和安全性。
医院抽查病历质量控制表
![医院抽查病历质量控制表](https://img.taocdn.com/s3/m/e15db89aa48da0116c175f0e7cd184254b351be3.png)
是 否 不适用
1 1 时间: 1
1
1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
中心医院药物临床试验机构合并用违背方案是否合并用药 合并用药是否有记录
是否
合并用药记录是否规范(包括用通用名) 是 否
用药后是否出现有临床意义的异常检验 是否
值
不良事件
有临床意义的异常是否随访 是否有不良事件未记录
入组受试者是否合乎入选标准 受试者筛选
入组受试者是否合乎排除标准
是 否 不适用 是 否 不适用
检验、检查项目是否按方案要求进行
是 否 不适用
检验、检查时间是否按方案要求进行
是 否 不适用
研究过程 是否按方案进行给药
是 否 不适用
住院受试者给药是否在住院病历上有记 是 否 不适用
录
门诊受试者给药在日记卡记录
中心医院药物临床试验机构
医院抽查病历质量控制表
信息
项目名称
申办者
专业
主要研究者
具体研究人员
抽查的病历编号
质控
受试者和研究者是否签署知情同意书,且 是 否 不适用
日期为同一天
知情同意书签署时间是否在筛选之前
是 否 不适用
知情同意书是否受试者本人签署,特殊情 是 否 不适用
况请说明 知情同意书 知情同意书是否有受试者和研究者的联
是否 是否
有无严重不良事件
是否
严重不良事件是否及时报告
是否
研究病历
研究病历是否及时记录 研究病历记录是否规范
是否 是否
CRF 表记录是否及时
是否
CRF 表 CRF 表记录是否规范
是否
CRF 表记录的数据是否与原始数据一致 是 否
医院病历质量控制制度
![医院病历质量控制制度](https://img.taocdn.com/s3/m/1da5851376232f60ddccda38376baf1ffd4fe35f.png)
医院病历质量控制制度一、病历填写和审核1.病历填写规范:医院应制定病历填写规范,包括病历封面、首页、病程记录、医嘱等内容的具体要求。
病历书写要规范、准确、完整,并有医务人员的签名和日期。
2.病历填写培训:新入职医务人员应接受病历填写培训,包括病历记录的方法、格式、录入要素等内容的培训,以保证他们能够正确填写病历。
二、病历归档和管理1.病历归档要求:医院应制定病历归档的具体要求,包括病历归档的流程、责任人、存储方式等。
病历应按照时间顺序归档,并做好登记和索引工作,方便医务人员查阅。
2.病历保管和保密:医院应为病历设立专门的存储区域,采取相应的防火、防水、防盗和防焚等措施,确保病历的安全性。
同时,医院还应加强对病历的保密管理,遵守相关法律法规要求,保护患者的隐私权。
3.病历查阅权限控制:医院应建立病历查阅权限控制制度,明确不同岗位的医务人员对病历的查阅权限。
只有具备相应权限的人员才能查阅病历,确保病历的安全和机密性。
三、病历质量评估和改进1.病历质量评估指标:医院应制定科学、客观的病历质量评估指标体系,包括病历的完整性、准确性、规范性等方面的评估指标。
评估结果应定期统计汇总,发现问题及时进行整改。
2.病历质量评估机构:医院可以委托专业的第三方机构对病历质量进行评估,以保证评估的客观性和公正性。
评估结果作为医院内部评估的参考依据,进一步完善病历质量控制制度。
3.病历质量改进措施:医院应根据评估结果,制定相应的病历质量改进措施,包括加强培训、完善规范、强化审核等方面的改进措施。
改进措施的落实应有明确的责任人和时间节点,确保改进措施的有效性。
综上所述,医院病历质量控制制度是一项重要的管理制度,对于提高病历质量、保障医疗安全具有至关重要的意义。
医院应认真落实病历填写和审核要求,确保病历的准确性和完整性;同时,加强病历归档和管理,保障病历的安全和保密性;此外,医院还应定期进行病历质量评估和改进,不断提高病历质量水平。
病历质量控制制度
![病历质量控制制度](https://img.taocdn.com/s3/m/1fdda15653d380eb6294dd88d0d233d4b14e3fad.png)
病历质量控制制度一、引言病历是医院日常工作中重要的组成部份,对于医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的质量和准确性,本医院制定了病历质量控制制度。
本制度旨在规范病历的书写、管理和审核流程,提高病历的质量,确保医疗工作的科学性和规范性。
二、病历书写规范1. 病历基本信息(1) 患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。
(2) 主诉:患者的主要症状和就诊原因。
(3) 现病史:详细描述患者当前的病情和病史。
(4) 既往史:包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查:详细记录患者的体格检查结果,包括生命体征、各系统检查等。
2. 诊断和治疗方案(1) 临床诊断:根据患者的症状和体征,明确诊断。
(2) 辅助检查:记录患者的各项辅助检查结果,如实验室检查、影像学检查等。
(3) 治疗方案:根据患者的诊断结果,制定相应的治疗方案,包括药物治疗、手术治疗等。
3. 病程记录(1) 日常病程记录:每日记录患者的主要症状、体征、治疗情况等。
(2) 手术病程记录:对于手术患者,详细记录手术过程、术中情况和术后处理等。
(3) 术后病程记录:记录患者术后恢复情况、并发症等。
4. 出院记录(1) 出院诊断:根据患者的病情和治疗结果,明确出院诊断。
(2) 出院医嘱:详细记录患者出院后的治疗方案、用药建议等。
(3) 出院小结:对患者的住院情况进行总结,包括治疗效果、建议和注意事项等。
三、病历管理流程1. 病历书写(1) 由主治医生负责书写病历,确保病历的准确性和完整性。
(2) 病历应当及时书写,不得迟延。
2. 病历审核(1) 医务科负责对病历进行审核,确保病历的规范性和科学性。
(2) 审核内容包括病历的书写规范、诊断和治疗方案的合理性等。
3. 病历归档(1) 病历应当按照患者住院号进行归档,确保病历的顺序和完整性。
(2) 病历归档后,应当妥善保管,防止丢失或者损坏。
四、病历质量控制1. 病历质量评估(1) 定期进行病历质量评估,评估内容包括病历的完整性、准确性和规范性。
医院病历质量控制与评价
![医院病历质量控制与评价](https://img.taocdn.com/s3/m/33933dc5fe4733687f21aa12.png)
医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务办护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下:韩进军郭明山刘永涛郭文涛吕静2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表
![住院病历质量监控管理制度以及考核评分表](https://img.taocdn.com/s3/m/0b4e2696011ca300a7c3907f.png)
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。
(3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制:(1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施
![病历书写质量分析、评价、总结、整改措施](https://img.taocdn.com/s3/m/3a192d36cd1755270722192e453610661fd95a48.png)
病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量是医疗质量管理的核心部分,它反映了医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历不仅仅是患者病情及诊治情况的记录,还反映了医院医疗质量、学术水平及管理水平。
因此,病历书写质量的控制至关重要。
病历书写的作用不仅仅是记录患者的病情和治疗过程,还是医院管理、科研、教学的重要基础资料。
同时,病历也是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。
因此,病历书写质量的好坏直接关系到医疗质量和医患关系。
目前病历书写面临着严格的法律法规要求、患方强烈的维权意识和社会舆论的影响等挑战。
在这种情况下,为了保证病历书写质量的高水平,医院需要加强病历质控工作,将病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
目前病历质控工作中存在的问题主要有评价标准不统一、格式不规范、医院、科室领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法单一、医务人员对病历书写要求掌握不够、病历监控流程不规范、配套政策不落实等。
为了解决这些问题,医院需要加强病历质控人员的培训和教育,完善病历监控流程,制定配套政策,确保病历质量的高水平。
病历质控目标的转变需要从单一型向多元化转变,不仅要保证医疗质量和核心制度的落实,还要保障医患双方权益,体现医疗行为的可追溯性,满足医疗、教学、科研、预防等多方面的需求。
只有这样,才能更好地提高病历书写质量,保障医患关系的和谐稳定。
提供医疗评价数据,包括质量评价和服务评价。
为了改善病历书写质量,需要进行转变,包括从终末质控向环节质控转变,从事后控制向预先控制转变,从单一病历评价向类别/组病例评价转变,以及从书写、格式质量向内涵质量转变。
病历书写质控小组的职能也需要转变,从职能管理向职能服务转变,从单纯质控向综合质控转变。
在病历书写中存在一些容易造成医疗纠纷的错误,例如未按规定时限完成、病历资料不完整、记录不规范、知情同意书缺失或不规范等。
病案质控小组需要进行原因分析,包括缺乏认识、病历书写能力不够、犯错误成本低、科室重视不够和质控措施不到位等。
医院病历质量控制制度
![医院病历质量控制制度](https://img.taocdn.com/s3/m/098c330e5b8102d276a20029bd64783e08127d76.png)
医院病历质量控制制度一、引言医院病历是医疗服务的重要组成部分,对于医院的医疗质量和安全具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性,提高医疗服务质量,本医院特制定本病历质量控制制度。
二、目的本制度的目的是规范医院病历的书写、管理和使用,确保病历质量符合相关法律法规和医疗质量管理要求,提高医疗服务质量和安全水平。
三、适用范围本制度适用于本医院所有医疗科室的病历书写、管理和使用。
四、责任与义务1. 院长负责病历质量控制工作的组织与监督,并对病历质量负最终责任。
2. 医务部负责病历质量控制工作的具体实施,制定相关规章制度,并对科室进行指导和培训。
3. 科室主任负责本科室病历的质量控制和管理工作,确保病历的准确性、完整性和规范性。
4. 医生是病历质量的直接责任人,应按照相关规定认真、准确、完整地书写病历。
5. 护士负责病历的整理、归档和保管工作,确保病历的安全和完整性。
6. 病案室负责对病历进行质量审核和评价,及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
五、病历书写规范1. 病历必须使用规定的纸质或电子病历格式,包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告等内容。
2. 病历必须按照时间顺序书写,不得有漏写、错写、乱写等情况。
3. 病历必须使用规范的医学术语和诊断编码,不得使用缩写、俚语或不规范的用语。
4. 病历必须包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容,并进行签名和日期确认。
5. 病历必须注明医生的姓名、职称和科室,并保证字迹清晰、工整。
六、病历管理与归档1. 病历必须按照规定的分类和编号进行管理,确保病历的安全和完整性。
2. 病历必须按照规定的时限归档,归档后不得随意更改或删除。
3. 病历必须保密,未经患者同意,不得向外界泄露患者的个人信息。
七、病历质量控制1. 病案室负责对病历进行质量审核和评价,及时发现和纠正病历中的错误和不规范之处。
2. 医务部负责对病历质量进行定期检查和评估,发现问题及时进行整改和改进。
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医院病历质量控制与评价为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不断提高医务人员的业务水平,结合我院现状就病案管理作出如下规定:一、病案质量管理实施全程监控(一)、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。
在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(二)、病案质量评价小组、质控小组1、院病历质量管理小组:(1)人员组成组长:x副组长:x成员:x院病历质控主管:备注:每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历(每个科室至少有科主任一人参加)(2)、病历评审小组工作职责病历评审小组根据《环县人民医院住院病历质量评分标准(2013版)》,《急诊留观病历质量考核标准(2013版)》,《环县人民医院运行病历质量评价标准(2013版)》,《环县人民医院门(急)诊病历质量考核评分标准(2013版)》及上级卫生行政部门的有关规定和要求,结合本院的规章制度和实际情况,定期对病历质量进行客观的分析、评价,提出奖惩办法及改进措施,并向院长汇报。
(3)院病历质控主管工作职责①负责全院住院病历的质量管理工作。
②做好病历书写规范的培训和指导工作。
③做好病历质控相关资料的整理分析、汇总通报和资料存档工作。
④做好省、市、区、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总工作。
⑤每月参加对临床(医技)科室的医疗质量检查考核。
工作任务①抽查归档病历质量:每月抽临床科室归档病历各10份。
②做好省、市、本院专家病历质量抽查的送检、资料汇总等相关工作。
③现病历检查:对临床科室进行现场医疗质量考核时检查1-2份。
④对查出的病历质量问题在质控会议上公布,提出改正要求,与相关科室和责任人做好沟通。
对改正情况进行验证。
⑤对病历质量的奖惩事项提出建议。
⑥做好病历书写规范的培训和指导工作,全院性培训和科室病历质控医师各半年一次,新员工培训每年一次。
⑦做好病历质控相关资料的整理、收集和保存工作。
⑧对加强病历质量控制、规范书写格式、提高病历质量提出建议。
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
(1)人员组成外科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x骨科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x内科病历质量管理小组成员;x质控员:儿科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x感染科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x急诊科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x妇产科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x麻醉科病历质量管理小组:组长:x成员;x质控员:x中医科病历质量管理小组组长:x成员;x质控员:x(2)科室病历质控小组工作职责①、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
②、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查(病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。
③、对执行十三项核心制度情况进行检查。
④、对各项护理制度执行情况进行检查。
⑤、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
⑥、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。
⑦、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况,对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
具体职责分工:组长职责:在院领导及病历管理委员会的领导下负责本科室病历管理工作成员职责:①、病历质量检查小组,负责对住院病历进行抽查,重点在内涵质量,每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。
②、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20 % ,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分,并把发现的问题书面反馈到科室,对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等,作为质量缺陷分析学习的资料。
③、每季度向有关职能管理部门提交1份该季度的病历质量检查情况报告,对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
科室质控员的职责和要求:①科室质控员负责本科室所有住院病历归档前的质量监控工作,对本科室的病历质量负责;②科室质员应按照病历完整性、及时性、准确性、科学性的要求,对本科室病历进行全面的质控,抓好病历的基础和环节质量;③科室质控员应在病人出院48小时内再次对病历进行检查,确认达标后在病案首页质控医师栏目签名。
(三)、实行“病案质量三级管理制度”一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。
对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任或高级职称医师审签。
经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。
护士长应检查与护理有关的记录。
各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。
二级管理:医务科、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理:医务科负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足,提出改进措施,并监督实施。
二、病历书写要求病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。
严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
(一)住院病历质量要求1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补充修改,住院医师另写住院记录(入院志)。
住院医师书写的病历,主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。
5、病人入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束后6小时内完成)。
内容必须包括:病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一般每周2次。
副主任医师(或业务副院长)查房每周1-2次。
内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录住院前三天每天记录1次,一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。
病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院时。
如遇特殊情况,应及时记录。
要有患者或其委托人应签字。
各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签字。
死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应做详细记录。
(二)门诊病历质量要求1、一般项目:门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄(周岁)、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历(1)主诉:主要症状+症状(部位)+时间;(2)病史:现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史);(3)体检:有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征;(4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录;(5)诊断:有诊断或初步诊断。
“待诊”者应有进一步检查或建议;(6)处理:应正确及时。
(7)对实施抢救的急诊病人,抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。
对急诊抢救无效死亡者,要记录参加抢救人员姓名、职称和职务,死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上,必要时病历交病案室保存。
(8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同前”字样描述;(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现;(3)补充的实验室检查和特殊检查;(4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期,并签名。
4、医师签名:应签全名、并写明技术职称,字迹清楚。
注:凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则(一)、评审标准1、严格执行2013版《x县人民医院住院病历质量评分标准》,《急诊留观病历质量考核标准》,《x县人民医院运行病历质量评价标准》,《x县人民医院门(急)诊病历质量考核评分标准》及上级卫生行政部门的有关规定和要求,结合本院的规章制度和实际情况,进行评分。
2、实施病历质量单项否决。
(二)、门诊病历检查及奖惩规定1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、按照我院制定的“门诊病历书写规范”进行检查。
医务科将不定时对门诊医师书写的病历进行检查,扣分<10分的为合格病历;扣分在10分以上为不合格病历,将处罚当事医师100元。
(三)、医技科室报告单检查及奖惩规定辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者2元。
报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签,违者扣相关者10元。