消化道穿孔的护理

二、维持体液平衡 ⑴积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。 ⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量 ⑶给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。 ⑷积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置胃管。 禁食、胃肠减压患者遵医嘱补液治疗，必要时给予肠外营 养支持。 （5）经口进食患者，鼓励患者进食，为患者准备色香味俱 全自己喜欢的食物。 （6）注意观察引流管引流液的量，颜色及性状。
五、指导患者有效咳嗽排痰方法 （1） 指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位 或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带 包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出 ，必要时给予示范。 （2）协助病人翻身，给予拍背帮助排痰。咳嗽时按压伤口， 以减轻疼痛和防止伤口崩裂。 （3）保持室温在18-22℃，湿度在50%-60%. （4）痰稠时给予超声雾化吸入，每天2-3次。 （5）妥善固定胃管，防止咳嗽时脱出。
消化道解剖图
消化道穿孔的定义： 由于不同诱因导致内容物外溢至腹 膜腔而引起的化学性腹膜炎。
消化道穿孔的原因 • 有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生 在十二指肠的球部。（主要原因） • 在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食 物时。 • 剧烈的咳嗽，腹压增高后。 • 服用某些药物：如利血平、激素等。
消化道穿孔患者的护理
ICU-***
• 消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃 、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道 ，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指 肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直 肠）等部。 人为将消化道分为上、下消化 道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二 指肠组成。下消化道由空肠、回肠和大肠组 成。
治疗原则
1.非手术治疗 病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术 者，可选择非手术治疗。 ①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支 持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变 化。 2.手术治疗
（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔 时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根 治手术风险大者。
• 八、改善睡眠：（1）评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原 因（属于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡 眠型态，如早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体 睡眠时数。 （2）尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关 因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人 的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量 或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床 、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡 眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 （3） 心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的 焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学 教育网搜集整理。 （4）健康教育和指导：向病人和照顾者 介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道成年人特别是老年 人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解影响睡眠规 律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧等。
三、做好患者的心理护理 ⑴向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。 ⑵介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性 ⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复。 ⑷多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。
• 四、舒适度改变的护理 （1）向患者讲解疾病的知识及引起疼痛的原因，做好患者的 心理护理，采取舒适的体位，遵医嘱应用药物治疗。 （2）保持病区环境安静整洁， 保持床单元整洁干燥。 （3）指导患者在床上主动活动翻身。 (4)保持引流管的通畅，妥善固定引流管避免滑脱，如干咳痛可 吞服少量石蜡油。
• 为什么会好发于十二指肠球部？ 因为十二指肠球部是近幽门约2.5厘米 一段 肠管，壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环 状襞。
临床表现
• 上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引 起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。 • 1.腹痛 突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要 的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割 或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛 很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。 • 2.休克症状 穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病 情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性 休克现象。 • 3.恶心、呕吐 约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈， 肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。 • 4.其他症状 发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在 穿孔后数小时出现
•舒适度的改 变：与疼痛 及胃肠减压 置管有关
术后护理诊断
•疼痛：与手 术、咳嗽、 留置导管有 关。
•清理呼吸道 低效：与伤 口疼痛、咳 嗽无力。留 置胃管，痰 粘稠、量多 有关。
•舒适度的改 变：与手术、 疼痛、留置 导管有关。
•体液不足： 与消化液丢 失及禁食禁 水有关。
术后护理诊断
•自理能力缺 陷： •与体力和耐 力降低，疼 痛和不适有 关。
（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内， 腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术 式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。
术前的护理诊断
•疼痛：与消 化道穿孔后 消化液对腹 膜的强烈刺 激有关
•生命体征的 改变：与疾 病有关
•焦虑和恐惧： 与知识缺乏， 担心疾病预 后有关
九、引流管的护理 • 保持引流管通畅； • 妥善固定引流管； • 及时准确记录引流液的量，颜色，性状； • 下床活动前应妥善固定好引流管，保持合适的位置； • 掌握合适的拔管指征，尽早拔除引流管。 • 更换引流管时，应注意无菌操作。
十、健康教育 1、术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，多食粗 纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱使用缓泻剂。告知 患者早期下床活动可以减少静脉血栓及肠梗阻的发生。 2、 出院健康教育： 1保持心情舒畅，适当放松，缓解生活及 工作中的压力。 2注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动 。 3少食多餐，进食规律，术后一个月内每日进食5~6餐， 3~6个月内恢每日3餐。 4适量运动，以提高机体免疫力。 5 定期复查。
七、加强营养 1. 监测并记录病人的进食量 2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计 划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食 欲 6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境
护理目标
患者疼痛缓解至消失 患者体液基本平衡，营养得到改善 患者情绪得到稳定 患者舒适度得到改善
患者能够有效咳嗽排痰
护理目标
患者生活能够自理
患者能够正常入睡
患者正常排便
患者未发生并发症
谢
谢！
六、自理能力缺陷的护理 （1）评估病人自理缺陷的程度。 （2）为病人提供有关疾病预后的信息，指导和鼓励病人最大 限度地完成生活自理。 （3）协助卧床病人完成洗漱、进食、排便及个人卫生。 （4）预防病人不活动的并发症：a.保持肢体医`学教育网搜集 整理功能位置。b.协助翻身，防止局部受压过久。c.定期用 红花酒精按摩骨突处，促进局部血液循环，防止褥疮发生。 d.适当使用气圈、气垫床等保护性措施。e.鼓励深呼吸，防 止肺部并发症。
•潜在并发症： 腹膜炎、消 化道出血、 肠梗阻、静 脉血栓等。
护理措施
一、疼痛的护理
（1）非手术患者：向患者讲解疼痛的原因，无休克患者可调至舒适的 体位，双腿屈膝侧卧或半卧位，遵医嘱对症治疗，减轻疼痛。 （2）手术患者术后疼痛：①创造安静休养环境．调节光线，减少噪声， 去除异味，注意保持适宜的温度和湿度；②加强心理护理．寻找并消 除精神因素，保持患者安静、镇定；③保持良好的体位姿势．根据手 术伤口部位指导患者选择能降低切口张力的体位，定时更换卧位，尽 量保持舒适：④分散注意力：可通过躯体或精神上的}舌动．使患者转 移对疼痛的注意力，如根据患者喜好播放悦耳的音乐，指导患者听相 声，朗读优秀的文艺作品，创造欢乐的气氛．或与亲近的家属、朋友 进行轻松愉快的对话等；⑤对于胸痛影响呼吸者，患者不敢呼吸．塞 身，应协助翻身、拍背、咳嗽，防止各种并发症的发生。定时评价镇 痛效果，根据患者疼痛特点的变化调整用药措施，若发现镇痛药物剂 量不足，需立即与医生联系调整药物用量。同时，密切观察各种镇痛 药物应用后可能出现的并发症并及时处理。
•活动无耐力： 与疼痛、摄 入不足有关。
•睡眠型态紊 乱：与疼痛， 舒适度改变， 留置导管有 关。
•营养失调： 低于机体需 要量与摄入 不足有关。
术后护理诊断
•有引流失效 的可能：与 管路堵塞， 移位，脱落 有关。
•的危 险： •与机体抵抗 力低、营养 不良、留置 各种引流管 有关。