胎儿宫内窘迫早期诊断--精品医学课件

• 重度胎粪污染与过期妊娠、羊水过少、FGR等 时胎儿发生酸中毒的风险↑ 胎儿胎粪吸入综合症发生率、新生儿死亡率↑。
• 羊水胎粪污染与CTG间有关联，CTG异常情况 下出现羊水胎粪污染时胎儿酸中毒、新生儿出 生情况差、需要复苏的几率显著↑↑。
• 胎儿血PH值正常不能排除胎粪吸入可能性，多 数胎粪吸入的新生儿可能并不发生酸中毒。
CST/OCT:是产程中鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反 应的主要手段。产程早期即行CST/OCT 30 min，对 以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT 需遵循以下几个原则:
(1)CST/OCT正常时，可给予间断性监护(除非有其他指 征及产程延长)。
(2)CST/OCT结果可疑时，应持续监测。 (3)CST/OCT 结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储
• CTG 图形分为3种类型,但根据临床情况,3种类型可发生 动态变化
• Ⅰ型包括以下情况:(1)胎心率基线110~160次/min。(2)胎 心率基线变异性中度。(3)胎心加速存在与否均可。(4)晚 期减速或变异减速不存在。(5)早期减速存在与否均可。
• Ⅱ型包括除外Ⅰ型及Ⅲ型的其他类型,具体包括以下情 况:(1)胎心率基线水平:心动过缓(胎心率<110次/min),不 伴有基线变异消失,或心动过速(胎心率>160次/min)。(2) 胎心率基线变异性:基线变异减少;基线变异显著;基线变 异消失(不伴反复减速)。(3)胎心加速:刺激胎体后没有产 生胎心率加速。(4)周期性或间歇性胎心减速:变异减速 或晚期减速反复出现,伴有中度基线变异;变异减速伴有 其他特性,如胎心恢复至基线缓慢,胎心率曲线“尖峰型” 或“双峰型”;延长减速(减速时间持续2~10min)。
≤7
C、胎儿发生酸中毒可能性随减速幅度增大而增
加，特别是在晚期减速、基线变异减弱或变异 消失时。
关于产时胎心心动过速、心动过缓建议如下:
• 胎心心动过缓超过3min，应该寻求急救医疗援 助，准备急诊终止妊娠。在9min内未恢复正常 9min内恢复，应与 孕妇商议是否马上分娩。
•
160-180bpm，有胎心的加
性和假阴性率。
• BPS评价相对需时间较长，而改良BPS （ MBPS） 需时短，只评价NST和超声下 的羊水量测定，MBPS 如有异常，再做BPS。
• 目前有的Ⅱ和Ⅲ级证据显示BPS检查降低了围 产儿病率和死亡率。
•
BPP 为4.74/1,000 在高危组(做BPP)仅1.33/1,000。 SOGC 临床指南建议，在有条件的情况下，高 危妊娠推荐用BPS评估胎儿健康状况(ⅠA)；如 果BPS结果异常,应该高度重视，并根据全面的 临床情况决定下一步处理(ⅢB)。
• Ⅲ型包括以下任意一种情况: (1)胎心率基线变异减少或消失,并伴有心动过缓或反 复出现的晚期减速或变异减速。
(2)正弦波图形。 产程中可根据上述3种类型的CTG 图形进行临床管理:
Ⅰ型为正常图形，预测胎儿处于正常酸碱平衡状态, 可遵从常规的产科临床操作，不需要特别处理。
Ⅱ型为不确定图形，不能用来预测胎儿酸碱状态是 否正常，但暂时还没有足够的证据可以将其归为Ⅰ 型或Ⅲ型，需要继续监护后综合考虑其他伴随的临 床状况再次重新评估。
•
18周
或以前进行α-AFP、β-HCG筛查。Ⅲ-C
• 24-26周进行第二次子宫动脉多普勒检查， 仍为阳性者转至母胎医学专家处处理。Ⅲ-C
• 胎儿大脑中动脉(MCA)血流测定:MCA 是大 脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反 映胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反 映胎盘血流量的变化，进而预测胎儿是否 缺氧。
• 羊水胎粪污染伴有其他监测指标异常时， 应考虑胎儿窘迫
• 羊水量可作为一项参考指标，当仅出现羊 水Ⅱ~Ⅲ度污染时如羊水量正常，可以继续 观察；如羊水量减少，则浑浊的羊水易诱 发胎盘血管收缩，导致胎儿气道阻塞、缺 氧而引起肺损伤。
• 产程中发现羊水Ⅱ~Ⅲ度污染时，有条件应 测定胎儿头皮血pH，以了解胎儿体内酸碱 状况。分娩方式需综合考虑其他监测指标、 产程进展情况以及胎儿大小等因素决定。
监测 五
• 多普勒血流测定 • 子宫动脉血流测定:为无创性检查胎盘血管阻
力的方法。正常妊娠时血流速度增加，血流阻 力下降。子宫动脉血流测定阳性指数平均阻力 指数(RI)>0.57、搏动指数(PI)>第95百分位数和 (或)子宫动脉血流频谱出现切迹。在一些医学 中心，子宫动脉血流测定已经成为妊娠18~22 周常规超声筛查的内容。 • SOGC临床指南建议，在有条件的情况下，可 以在妊娠17~22周对有不良围产结局史的高危 孕妇进行子宫动脉血流测定(ⅡA)。
多普勒血流测定、胎儿脉冲血氧饱和度(FPO) 测定等无创性的检测方法 • 胎儿头皮血pH 测定等微创性的检测方法
监测 一
• 胎动改变:胎动是指胎儿在宫内的活动，是 胎儿存活的象征，强有力的胎动是胎儿健 康的可信指标。
• 胎动改变是孕妇的主观感受，但是胎儿窘 迫的最早期征象。
• 当每小时胎动<3次，或12 h胎动<10次，或3 d 内胎动减少30%以上为胎动减少，提示可能存 在胎儿窘迫。
• 胎动消失12 h为胎动警报信号，提示有胎儿死 亡的可能。
• 胎动突然增加或增强，称为胎动急剧，胎动急 剧后停止，往往提示胎儿因急性缺氧而死亡， 常见于脐带脱垂、重型胎盘早剥等情况。
• 胎动计数受主观因素影响很大，重要的是指导 孕妇重视胎动并熟悉自身的胎动规律。
• 加拿大妇产科学会(SOGC)建议，高危孕妇应 于妊娠26~32周开始每天监测胎动(ⅠA)；
Ⅲ型为异常图形，提示胎儿酸碱状态异常，需立刻 评估，迅速干预，包括母体供氧、改变母体体位、 停止宫缩剂使用、纠正母体低血压等，及时终止妊 娠。
A、胎心基线中等变异，即使存在减速，98%胎 儿不会出现PH≤7.15或出生后5min Apgar评分 7
B
23%
的胎儿发生PH ≤ 7.15或出生后5min Apgar评分
• 对于孕周<32周者，胎心率加速定义为每次加 速的幅度≥10次/min，持续时间≥10s。
• 但受胎儿生理性睡眠周期、母体体位、药物等 因素影响，可能出现NST 无反应型的假象，影 响临床判断。可以采取推动胎体、声振刺激、 母亲更换体位、延长监护时间等方法，也可以 采取24 h内复查NST 或行OCT、BPS等检查进一 步确诊。
• MCA 血流指数[收缩期最大血流速度(S)与舒 张末期最大血流速度(D)比值(S/D)、PI、RI] 是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿脑 血液循环情况。
• 当胎儿缺氧时，由于“脑保护效应”使得全身 血液重新分布，MCA 表现为扩张，阻力下 降。
• MCA 的S/D<4、PI<1.6、RI<0.6为预测胎儿缺 氧的临界值，尤其是MCA 血流阻力指数<脐 动脉血流阻力指数，提示MCA 的代偿性调 节已不能维持充足的血循环，从而导致胎 儿脑缺氧。
• Manning5项评分法由NST及超声显像观察胎儿呼 吸样运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量和胎盘 分级所构成,并进行综合评分,每项2分,满分为10 分。得分≥8分提示胎儿健康，5~7分提示可疑胎 儿窘迫，应于24h内复测或进一步评估，≤4分应 及时终止妊娠。
•
BPS
可以降低单纯NST评价所带来的较高的假阳
• 当NST反复异常时，往往提示胎儿缺氧，需要特别 重视。
• 研究表明，与声振刺激相结合的NST2次以上异常的 孕妇围产儿预后不良；同时研究还发现,当NST反复 异常伴有基线变异消失时，要警惕胎儿畸形，尤其 是神经管畸形的可能。
• SOGC临床指南对NST的建议:(1)当NST 正常、胎动正 常、没有羊水过少时,不需要进行BPS等检查(ⅢB)。 (2)NST应该尽快(最好在24h内)由受过专门培训的人 员判断结果。(3)一旦明确为NST结果异常，应立即 通知医生或保健人员，查看图纸并记录和处理(ⅢB)。
• 胎儿脐动脉血流测定:通过多普勒超声检测胎 儿-胎盘循环的血液动力学改变，来评估胎儿 状况和胎盘功能的一种简便、有效、可重复、 无损伤的检测手段。
速，无其他不良特征出现时，不应怀疑有异常。
监测 四
• BPS（BPP） BPS是应用多项生物物理现象进行综合评定的方 法,目前主要有Manning 5 项评分法和Vintzileous6 项评分法,还有在此基础上的其他各种改良方法。 其中Manning5项评分法被喻为“胎儿宫内Apgar 评分法”，广泛用于临床。
• 健康孕妇也应该知道胎动的重要性，自觉 胎动减少时进行胎动计数(ⅠB)；每小时胎 动<3次应进一步检查，并全面评估处理。
监测 二
• 羊水性状改变:是医生观察到的一个主观指 标。长期以来，羊水胎粪污染一直被认为 是胎儿缺氧的标志，导致临床过度干预。
• 妊娠晚期出现的单纯羊水胎粪污染是胎儿 胃肠道发育成熟的表现，属“生理性排便”所 致。
胎儿宫内窘迫早期诊断
前言
• 胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、 危及其健康和生命的综合症。是围产儿死亡、病率 及远期致残的主要原因之一
• 2005年ACOG专家委员会就目前广泛使用“胎儿窘迫”
且往往将一个出生时Apgar评分/脐血血气分析结果 均正常的新生儿也诊断为胎儿窘迫。 • 建议产科医师和新生儿科医师最好使用“胎儿宫内
• CTG图形的解读:产程中的CTG 图形可以动态提供胎 儿体内酸碱状况的实时信息，对某一时间点的胎儿 状态进行评估，但不能预测远期脑性瘫痪(简称脑瘫) 的发生。
• 胎心率基线变异 指胎心率基线的上下波动，中度 变异幅度为6~25次/min，提示胎儿健康；若变异消 失或减少，幅度<5次/min，提示胎儿可能缺氧，需 进一步评估；若过度变异，幅度>25次/min，提示可 能存在脐带因素。在胎儿电子监护的评定中基线的 高低不能作为一个独立的因素来考虑，必须结合基 线的变异、有无加速和减速等进行综合评定。