卧位对呼吸影响、杜斌

[CSCCM点评] Sep2012：闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响

2012年11月01日⁄研究点评

, 进展交流⁄评论数 16

问题的提出：

在刚刚结束的中国危重病医学大会2012期间，来自国的Younsuck Koh医生通过数个病例，就低氧血症患者的非机械通气治疗措施进行了探讨。其中一个病例非常有意思。

[病例]：

男性，72岁，顽固性低氧血症和二氧化碳潴留

ABG (FiO

2 0.5): pH 7.07, PaCO

2

86.0, PaO

2

87.0, BE -5.7, HCO

3

25.0, SaO

2

91.0%

胸片如图所示CT扫描结果

纤维支气管镜检查所见左主支气管开口情况

此时，如果考虑通过改变体位改善氧合，你会建议何种体位

▪

A. 左侧卧位（即患侧卧位）

▪

B. 右侧卧位（即健侧卧位）

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无论你选择哪个答案，原因何在？

[答案]：

如图所示

请参见以下文章

闭合气量对单肺病变患者改变体位时氧合的影响

KANG-HYEON CHOE, YONG-TAE KIM, et al. Am J Respir Crit Care Med; Vol 161. pp 1957–1962, 2000

介绍及点评：杜斌

Closing Volume Influences the Postural Effect on Oxygenation in Unilateral Lung

Disease

（CSCCM原创，请注明）

背景

»在重力影响下，正常呼吸的成人低垂部位（重力依赖区域）的血流和通气分布更多

»体位可以通过改变肺通气血流比影响气体交换

•正常人体位改变时动脉血气维持相对恒定

•肺病患者的体位对气体交换呈现显著影响

•单肺病变患者健侧位于低垂部位时氧合改善

•健侧肺在下时右向左分流或通气血流比改善

»既往研究发现，并非所有单肺病变的成人与儿童，当健侧肺在下时氧合均改善

•确切机制并不清楚

»由于年龄或吸烟等因素导致闭合气量(losing volume, CV)增加，此时重力依赖区域的气道在呼吸过程中可能发生闭合

•通气更多分布于重力非依赖区域，从而降低重力依赖区域的通气血流比，导致低氧血症

»假设：单肺病变成年患者侧卧位时闭合气量增加，导致重力依赖区域肺组织通气分布改变，从而影响氧合

»对于一组单肺病变患者进行临床观察

•侧卧位对于氧合的影响

•侧卧位时氧合受到重力依赖区通气分布的影响

•重力依赖区域通气分布受到闭合气量的影响

方法学

»研究对象

•随机选择的44侧肺实质病变住院患者

»肺炎(n = 23)与肺结核(n = 21)

»测定动脉血气，计算AaDO

2

•其中24例患者接受肺通气扫描并计算闭合气量

»16例患者检查结果进行分析（包括10例肺炎和6例肺结核）

»研究方案

•动脉血气分析

»部位：桡动脉

»时间：自主呼吸空气且体位改变后20分钟

»体位：平卧位, 右侧卧位, 左侧卧位(随机次序)

•患者分组

»健侧组：正常肺位于重力依赖区域时PaO

2

更高

»患侧组：患侧肺位于重力依赖区域时PaO

2

更高

•P

A O

2

= (P

B

– 47) x FiO

2

– PaCO

2

/R，其中R为呼吸熵(0.8)

•AaDO

2 = P

A

O

2

– PaO

2

•对于16例完成全部研究的患者

»计算不同体位时PaO

2

差值(正常肺在下时PaO

2

–患侧肺在下时PaO

2

)，作为反映体位对氧合影响的指标

•每侧肺的通气分布133Xe肺扫描•闭合气量(CV) * 一口气氮测定法

统计分析

»所有数据表示为均值± SD

»两种侧卧位时PaO

2和AaDO

2

的比较采用配对t检验

»非正态分布数据的比较采用非参数配对t检验»线性回归分析

•通气分布对氧合的影响

•闭合气量对通气分布的影响

结果

»44肺病变患者中

•26名(59%)为健侧组（即健侧肺在下时氧合改善）•18名(41%)为患侧组（即健侧肺在下时氧合改善）不同组患者改变体位时氧合情况参见表1及图1 表1

图1

•16名完成所有检查的患者情况见表1，健侧组8名，患侧组8名表1

»氧合与通气分布的关系

•健侧肺在下与患侧肺在下时PaO

2

差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值（图2）

»通气分布与闭合气量的关系

•健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 闭合气量（图3）

讨论

»本研究的发现

•随机选择的单侧肺实质病变患者中，约60%正常肺位于低垂部位时气体交换明显改善•16例患者完成全部研究

下列指标密切相关：

»健侧肺在下与患侧肺在下时PaO

2

差值 vs.健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值

»健侧肺在下与平卧位时健侧肺通气分数的差值 vs. 闭合气量

•提示

»健侧肺在下时通气分数越高，氧合越好；健侧肺在下时通气分数越低，氧合越差

»闭合气量越小，健侧肺在下时通气分数越高；闭合气量越大，健侧肺在下时通气分数越低

•对于闭合气量增加的患者，体位对重力依赖区域肺通气分布的影响与通常情况相反