发展商业医疗保险的纵向一体化研究_兼论代理成本与交易成本的规制选择
制度变迁理论发展综述二
制度变迁理论发展综述二二、新制度学派的制度变迁理论以加尔布雷斯和缪尔达尔为代表的20世纪50年代之后，是相对前两个时期的新制度学派。
1936年《就业、利息和货币通论》的出版，标志着新的主流经济学—“凯恩斯主义”的出现，老制度主义便衰竭下去了。
但第二次世界大战后，经济发展比较迅速，生产过剩的经济危机也爆发得更加频繁，社会问题日益尖锐，主流经济学还是不能对种种严重的社会问题作出令人信服的解释和提出有效的解决办法。
因此，承袭了老制度主义的思想传统的新制度主义，在历史条件下发展了凡勃伦的传统，用制度结构分析方法，对新古典经济学和凯恩斯主义进行批评，虽仍以“异端”出现却又受到人们偏爱。
加尔布雷斯在《丰裕社会》（1958）、《新工业国》（1967）、《经济学和公共目标》（1973）中主要分析了：权力和权力分配，集团利益和不同集团的利益冲突以及经济的不同组织结构。
加尔布雷斯关心“公共目标”，并分析了资本主义社会矛盾，探究了这种社会存在种种弊端的原因，建立了“抗衡力量”—“二元结构”理论模式，并提出了社会改良的政策主张—建立“新社会主义”。
缪尔达尔在《美国的两难困境：黑人问题和现代民主》（1944）中，提出“循环积累因果联系”理论，指出白人对黑人的歧视与黑人的物质文化水平低下这两个因素互为因果并相互强化，从而使黑人问题成为美国的困境。
缪尔达尔进一步指出，循环积累因果联系还存在着“扩展效果”，即A的发展使B的状况不断改善和“回荡效果”，即A的发展使B的状况不断恶化。
该理论精辟地分析了经济、社会和制度现象的内在依赖性。
（一）以加尔布雷斯为代表新制度学派对制度变迁的研究以加尔布雷斯为代表的新制度学派承袭了凡勃伦的基本思想，更多地从制度方面或结构方面来分析资本主义社会。
他们研究的制度，不仅包括各类组织（公司、工会、国家、企业主协会等等），还包括社会集团的行为准则，社会意识类型。
加尔布雷思自称他的研究是所谓“结构改革”，而不是“量的增减”。
《医疗保险学》知识点整合
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。
(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。
2024年医疗责任保险市场分析报告
2024年医疗责任保险市场分析报告引言医疗责任保险是一种专门针对医疗机构和从业人员的保险产品，主要用于保护医疗机构和从业人员在提供医疗服务过程中可能发生的责任风险。
本报告旨在对医疗责任保险市场进行深入分析，包括市场规模、发展趋势、竞争格局等方面的内容。
1. 市场规模根据对国内医疗责任保险市场的调研和统计数据，市场规模呈稳步增长的趋势。
自2015年以来，医疗责任保险市场年复合增长率约为10%，预计到2025年市场规模将达到X亿元。
目前，医疗责任保险市场以大型医疗机构为主要销售对象，小型医疗机构的保险需求也在逐渐增加。
2. 市场发展趋势2.1 技术创新推动市场发展近年来，随着医疗技术的不断创新和发展，医疗责任保险市场也得到了推动。
新的医疗技术和治疗方法的出现，提高了医疗服务的效率和质量，但同时也带来了新的责任风险。
医疗责任保险的需求与日俱增。
2.2 政策支持促进市场扩大政府部门对医疗责任保险市场的支持力度不断加大，相关政策的出台对市场发展起到了积极的推动作用。
例如，国家医疗责任保险制度的建立和健全为市场提供了保障，鼓励了更多医疗机构购买和投保医疗责任保险。
2.3 不确定性风险挑战市场发展尽管医疗责任保险市场发展势头良好，但市场仍存在一定的不确定性风险。
例如，医疗纠纷频发、投保费用上涨等都可能对市场发展带来挑战。
因此，保险公司需要密切关注市场动态，灵活应对市场变化。
3. 竞争格局当前，医疗责任保险市场存在着一定的竞争格局。
以大型保险公司为主导，市场集中度较高。
这些大型保险公司凭借其较强的资金实力和品牌优势，占据了市场的大部分份额。
此外，一些专业性较强的保险公司也在市场上崭露头角。
结论医疗责任保险市场在技术创新和政策支持的推动下，呈现出稳步增长的态势。
然而，市场风险和竞争挑战也存在。
保险公司应积极应对市场变化，不断提升产品服务质量，加强资金实力，增强品牌竞争力，在市场中取得更大的发展空间。
第五章 医疗保险 《 社会保障学》PPT课件
• 二是取代工薪收入税的私人保险费； • 三是就医的直接支付的部分费用； • 四是向雇主征收购财务税，主要用作支
付雇员长期疾病的费用； • 五是其他一些税收。
❖支付范围 ：
• 一是医疗补助。包括疾病的治疗费、护理费、 药品费、住院费、休养费及病休补贴等。
• 基本统一型制度模式以德国为代表 • 分类对口型模式以日本为代表 • 特别限定型制度以美国为代表 3.此外，按医疗费用的支付方式划分，有按服务项
目付费、按病种付费、按人头付费等类型。
四、医疗保险基金的筹集与支付
（一）医疗保险基金的筹集 • 医疗保险基金的含义：是通过法定或合同的形式，由参
保者(团体或个人)在确定的条件下，交付规定数量的保 险费而建立起来的一种货币资金，用来支付参保者按照 保险条件规定的全部或部分医疗费用。 • 医疗保险基金筹集模式 1．政府全额负担，即由政府全额负担或基本负担基本医疗 保险费用。 2．政府和个人共同负担，这主要适用于没有职业或者收入 很低的人群。 3. 政府、雇主(或单位)和个人三方分担。这是实行医疗社 会保险制度的大多数国家所采用的办法。 4. 全额个人负担。有几种医疗保险一般由个人全额负 担：—是自由职业人员的医疗保险；二是互助医疗保险 等补充形式的医疗保险。
2.劳保医疗制度
含义：劳保医疗是劳动医疗保险的 简称。它是为保护职工健康，对其因 工负伤、疾病或非因工负伤，按规定 享受由企业提供的医疗费用补助的一 种医疗保障制度。劳保医疗制度是我 国最早建立的医疗保障制度。
3.公费和劳保医疗制度的 主要弊端
（1）医疗社会保险资金筹措机制不健全 （2）对医患双方缺乏有效的制约机制，
• 在亚洲，日本于1922年颁布《健康保险法》， 1938年颁布《国民健康保险法》，1972年，建 立了老年医疗保健制度。
浅析ＤＩＰ 支付方式改革对医院营运
浅析ＤＩＰ支付方式改革对医院营运管理的影响林㊀慧(广东省东莞市中医院ꎬ广东㊀东莞㊀５２３１２７)摘㊀要:现阶段ꎬ随着我国医疗技术发展的逐渐成熟ꎬ以医保支付为主体的支付方式是目前国内医改制度推行出的核心ꎮ该项支付方式主导的制度对医院整体发展具有显著的指导性价值ꎬ同时从宏观与微观角度上来说ꎬ对医院定位㊁未来发展规划以及形象的树立与管理起到直接影响作用ꎮ文章围绕医保支付方式对其支付路径与相关制度体系进行了简单梳理ꎬ并结合了支付过程㊁企业管理的多个角度出发对ＤＩＰ支付改革在医院中具有的地位进行了简要分析ꎬ以提高卫生部门与医保管理部门的协同性ꎬ同时为医疗体系内部医保支付方式的改革提供了新的思路ꎮ关键词:ＤＩＰꎻ支付管理ꎻ制度ꎻ医改中图分类号:Ｆ２７２㊀㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀㊀文章编号:１６７１－６７２８(２０２２)２４－０００５－０４㊀㊀医疗保险改革的进一步推行与深化是现阶段医改中的重要组分之一ꎮ经长期的实践结果表明ꎬ支付路径改革在规范化㊁医护工作者行为均衡㊁医疗资源配置等方面已经取得了突出的成就ꎮ截止至２０１７年ꎬ我国国务院办公厅下发的相关文件已经明确指出ꎬ医疗保险支付环节在新医改中具有指导性价值ꎬ同时进一步强调支付方式改革的深化与医疗系统规范化中存在的关联ꎬ进而通过控制支付方式达到管理成本㊁管控医疗资源分布同时完善医改的目的ꎮ文章不仅总结了当前我国医保在支付方式上所产生的改革现状ꎬ同时以地区中所存在的付费现象为基础ꎬ结合了医院管理中的各项流程ꎬ对支付方式在医院管理中具有的影响与指导性价值进行了简要分析ꎬ同时给出了相应解决策略ꎬ旨在为医院医保支付方式管理改革提供新的思路ꎮ详细内容如下ꎮ一㊁医保支付途径的发展与改革路线从宏观角度出发ꎬ医保支付的路径主要分为以数量为主导的付费㊁以质量为主导的付费㊁以价值为主导的付费三个阶段ꎮ第一种以数量为主导的付费阶段是指将医疗单位主体作为核心ꎬ以就诊患者数目㊁次数㊁所就诊项目㊁检查项目为目标进行收费ꎮ以质量为主体的付费则是指以患者就诊疾病种类所属难易度为主其目的在于降低医疗资源的不合理消耗并避免形成医疗技术服务过当的局面ꎮ以价值为主导的付费是指美国实行医改期间所主要推行的医保支付方式ꎮ其核心在于将患者所产生的评价与定价作为服务中心使得患者享有医疗服务定价的权利ꎬ同时对基本体验与治疗成效能够有足够的话语权使得以政府为中心的定价与医疗机构疗效评定的发言权被患者群体所取缔ꎬ并逐渐向以人为本的理念靠近ꎮ在过去的几十年中ꎬ我国将以数量为主导的支付方式作为医疗保险支付的主要路径ꎬ同时也发现在部分地区ꎬ以医疗服务内容项目为主导的付费方式是造成医疗费用支出增加的主要原因ꎮ截至２０１７年ꎬ据我国卫生部门统计ꎬ在过去的３０年中我国医疗系统中形成的费用平均增加了约１４％ꎮ在这一时期内ꎬ医疗资源分布密度不均匀ꎬ级别较高的医疗体系占据多数优势医疗资源ꎬ是该时期内的主要特点ꎮ新落实作者简介:林慧(１９８１—㊀)ꎬ女ꎬ汉族ꎬ湖南常德人ꎬ高级会计师ꎮ主要研究方向:财务㊁审计ꎮ的医改政策中将医疗保险的支付方式作为改革的主体与核心ꎬ同时加强支付方式的分类改革ꎮ这就表明该收费模式已经成为我国医疗保险服务收费的主体ꎬ但同时也造成了住院患者住院时间的缩减㊁术前检查环节顺序错乱等局面ꎬ为医院精细化管理以及运营工作的开展形成了严峻挑战ꎮ二㊁ＤＩＰ支付改革在医疗单位中的落实我国于２０世纪８０年代末期已经开始着手在ＤＩＰ领域开展相关研究ꎬ但一直未与居民就医付费路径进行联系ꎬ其成因主要在于该种模式下的支付模式缺失编码的标准型㊁病案首页信息填写的精准性㊁诊断等医疗活动编码的准确性以及信息技术支撑的缺乏等ꎮ医疗体系中支付方式改革的贯彻落实使得组织的整体架构㊁医院管理结构㊁运营管理等均形成变化ꎬ医院推行ＤＩＰ支付方式改革具体分为准备阶段及实施阶段可将其划分为准备阶段㊁模拟运行阶段以及正式实施阶段ꎮ(一)准备阶段在准备阶段ꎬ医院层面高度重视ＤＩＰ政策的推行ꎬ深刻理解ＤＩＰ政策的推行关键在于医院管理水平和管理能力ꎬ具体包括以下几方面ꎮ第一ꎬ从思想层面上认识ＤＩＰ支付改革对医院形成的挑战ꎬ从顶层设计上明确需要医保办㊁医务科㊁质控办㊁设备科㊁财务科㊁信息科㊁药学部㊁采购办和各临床科室等多部门全面参与ꎮ第二ꎬ领导重视ꎮ成立以院领导为首的ＤＩＰ医保支付改革管理领导小组ꎬ统筹全院ＤＩＰ下的医疗和管理工作ꎬ在战略层面来看待医保支付改革工作ꎮ第三ꎬ推进精准管理ꎮ统筹和协调全院资源ꎬ在保证医疗质量安全的情况下做到合理检查㊁合理治疗㊁合理用药㊁合规收费ꎮ第四ꎬ积极参与改革ꎮ积极参与医保局组织的各种培训㊁会议ꎬ提出合理化建议ꎬ推动ＤＩＰ支付改革的落地ꎮ(二)模拟运行阶段成立管理领导小组ꎬ统筹㊁管理ＤＩＰ支付改革ꎬ需要医保办㊁医务科㊁质控办㊁设备科㊁财务科㊁信息科㊁药学部㊁采购办和各临床科室等多部门全面参与执行ꎬ各部门的工作职责及具体落实措施包括建立院㊁职能科室㊁临床科室的三级管理体系ꎻ深入研究ＤＩＰ政策文件ꎬ正确解读ꎬ把握政策要点ꎻ利用信息系统ꎬ及时向临床医生反馈病人的分值费用情况ꎻ及时将对超额严重的科室㊁病种ꎬ相关数据反馈至相应的部门ꎻ积极参与医保局的会议ꎻ做好院内政策宣传ꎬ将文件㊁分值库㊁培训资料等发至各科室ꎻ坚持定期在院内开展监督检查ꎬ探索多种监管医保基金合理使用的途径ꎬ持续改造医院ＨＩＳ系统ꎬ进一步使用科技的手段不断提醒临床医生审视自身行为是否符合医保相关规定ꎻ要求临床科室严格按照医保政策ꎬ做好参保患者身份核实㊁社保资料及时完整填写ꎮ(三)医务科的工作职责及落实阶段①提升质量ꎮ主要以最大限度节约医疗成本为目的ꎬ开展围绕保障患者手术安全性以及手术指标等措施ꎬ以达到使得医院在ＤＩＰ支付改革中获得更高的经济㊁社会效益的目的ꎮ②规范行为ꎮ诊疗行为标准化和规范化是ＤＩＰ实施的重要基础ꎬ从临床路径入手ꎬ推动诊疗行为更趋规范ꎮ③优化结构ꎮ优化病种结构在合理结余的基础上更好地推动医院建设和发展ꎮ④加快效率ꎮ引导医保办加快整体运行效率ꎬ使医院在ＤＩＰ实施中处于优势地位ꎮ(四)加强管理推进ＤＩＰ支付方式在ＤＩＰ支付方式下ꎬ医院需建立ＤＩＰ政策下的病案质量控制体系和工作流程ꎬ在病案内涵质量管理㊁病案首页质量管理㊁ＩＣＤ编码质量管理和协助推进ＤＩＰ目录完善等方面开展工作ꎬ推动医疗机构病案质量的持续提升ꎮ①组织质控科和病案统计室全员学习和培训 按病种分值付费(ＤＩＰ) 改革相关制度措施ꎬ熟悉ＤＩＰ相关运行规则和文件要求ꎮ②按ＤＩＰ相关要求ꎬ做好病案首页编码工作ꎮ一«国家病证分类与代码»«国家临床疾病编码２.０»和«国家临床版手术操作编码３.０»为国家医保病案分类编码原则ꎮ③提升病案首页质量ꎬ按照ＤＩＰ管理要求ꎬ适时修订病案首页质控制度和病案首页质控工作流程ꎬ规范临床科室首页填写相关要求ꎮ④按照ＤＩＰ管理要求ꎬ把好病案质量关ꎮ⑤按照ＤＩＰ管理要求ꎬ培训病案编码员ꎬ提高病案质控和病案首页质控能力ꎮ⑥按照ＤＩＰ管理要求ꎬ培训院级和科级质控员ꎬ由院级和科级质控员培训其所在科室医生ꎬ提高全院医生病案质控和病案首页自查自纠能力ꎮ⑦加强质控科和病案统计室与各临床科室的沟通㊁协调ꎬ及时完善病历内容ꎬ规范病案首页填写ꎬ不断提高病案首页数据质量ꎮ三㊁ＤＩＰ支付方式改革的影响(一)对医院职能部门的影响从宏观角度出发ꎬＤＩＰ支付改革的主要作用在于推动分级诊疗㊁提升医保精细化管理㊁完善医院信息建设㊁促进医院成本管理以及开展临床路径等ꎮ经济目标的制订㊁发展方向㊁发展趋势以及发展任务定位均会对医院管理产生一定的影响ꎮ现阶段医疗体系内服务质量管理及其与经济目标之间存在的关联在医院内部整体管理中具有显著的指导性价值ꎬ同时也是该领域需要重点关注的主要问题之一ꎮ医院运营管理部门㊁财务管理部门面临的主要挑战置于就是ＤＩＰ管理模式下的支付方式的改革ꎬ同时面向服务群体时应将现有的有限医疗资源进行合理利用ꎬ并将医疗技术㊁医疗服务质量以及质量管理进行全面提升ꎬ以达到合理控制医疗资源的调配并保证患者的就医质量ꎬ达到寻找医疗服务提供者与接受者之间的平衡关系的目的ꎮ在初始阶段ꎬ医院等医疗体系多会呈现出成本控制难度较大同时相应政策缺乏的现状ꎬ对支付方式以及基于ＤＩＰ模式下的医疗服务支付路径的改革产生了限制ꎮ可支付方式的改革将医院等医疗体系中的成本控制的强度进行了激发ꎬ同时将医疗活动的开展㊁患者就诊等费用的收取更加规范化与合理化ꎬ从而将ＤＩＰ数据分析评价的模式在医疗体系人力与物力的消耗等环节中将病种的获取所承担的费用进行了系统化㊁科学化地分析ꎮ为了达到确保医疗活动保障机构以及相关工作人员㊁院内相关部门以及组织的运行的有效性ꎬ应加在医保支付方式改革的同时应以信息的标准化获取以及成本控制为目的建立信息化数据库ꎬ保证信息实时更新的同时确保信息的更新速度能够满足各项工作的开展需求ꎮ同时对医院等医疗体系的管理部门来说ꎬ应建立符合当前人员工作性质㊁医院发展趋势的激励制度ꎬ并对奖励机制进行灵活调整ꎬ通过定期调查人员对奖励机制的满意度达到逐步完善该项制度的目的ꎮ在医保制度方式的改革中应不断调整部门的数量ꎬ在改革制度实行初期可将部门数量的增加作为主要发展趋势ꎬ适当进行运营管理部门的催生财务管理部门的定位ꎮ此外ꎬ医院等医疗体系内已经将任务指标的完成进行有目的的划分并加强对指标建设体系的重视ꎬ从而达到对运营管理级别有限的指标进行重点关注的目的ꎮ(二)对监督管理部门的影响医保支付模式的政策性是其在医院管理中体现最明显的特性之一ꎮ其具体表现为医保支付路径改革与否都将围绕所在地区的社保管理方案以及医疗提供者与接受者之间所签订的协议进行开展与执行ꎮ在这整个过程中都需要监督管理制度㊁管理部门人员介入并将数据以信息化的途径进行管理ꎮ在ＤＩＰ付费方式的实行过程中需要在完成日常付费监督的基础上将患者医疗保险基础信息㊁参保人的基础信息进行核实ꎬ并使得参保人知情同时监督临床对医疗保险协议的执行现状进行监督ꎮ支付方式改革相较其他模式下的支付方式对医疗质量监管部门的要求相较其他部门更为严格ꎬ因此相关监管部门应对信息的监督执行进行更高的自我要求ꎬ如严格规范医生的就医行为准则㊁加强各环节的控制与监管ꎬ此外在医疗活动开展期间应将信息化技术作为动态监控的基础ꎮ临床责任医师㊁主任医师等高级医师在参与患者的医疗活动期间ꎬ对病案中诊断填写的准确性㊁编码填写的准确性在整个医疗活动环节中具有重要的指导性价值ꎬ同时也是影响ＤＩＰ支付模式下主导的支付方式能否实践成功的重要前提ꎮ(三)围绕ＤＩＰ支付改革具有的影响支付方式改革在为医院等医疗体系的发展带来便利与创新的同时ꎬ也使得医院管理面临着较为严峻的挑战ꎬ其面对的问题主要可分为三大类ꎮ其一ꎬ在医院管理中如何在保证患者就医的基本核心(即前文所提到的可及性㊁安全性以及可支付性)的同时ꎬ贯彻落实我国现阶段推行并要求贯彻落实的健康中国理念ꎮ其二ꎬ在医保支付改革期间如何保证医院的发展同时保证竞争力能够持续提高ꎮ其三ꎬ医院等医疗体系中如何合理的建立不同模式下的评价机制ꎮ对医院成本控制及精细化管理提出更高的要求ꎬ才能保证ＤＩＰ支付结算的稳步推进ꎬ保证医院高质量的发展适应社会的需求ꎮ四㊁结语基于现状下的管理建议应以保障人民群众的财务支持工作为基础大力宣传银行支付改革模式的推行ꎬ同时适当建立补偿机制ꎬ以达到促进医疗保险机构在新医改的推行下能够可持续性发展ꎮ同时上级政府部门应领头建立区域信息化协同平台ꎬ以达到更加均衡地进行资源分配的目的ꎮ此外ꎬ卫生行政部门应与医保管理部门建立起管理的协同性ꎮ卫生行政管理部门作为医院等医疗体系中的直接管理部门ꎬ掌握并控制着医院等医疗体系内部管理中的发展规划㊁立项㊁财政调拨以及薪酬制度等重要环节的发展ꎬ应以医保部门下发的改革机制为主实施以医疗卫生行政部门与医保管理部门为主的协同工作模式ꎮ同时ꎬ应以卫生行政部门制定的制度为准并将其作为支付制度改革的最终任务以期为支付方式的改革起到促进作用ꎬ同时达到多方协同院内管理的目的ꎮ参考文献:[１]苏丽华ꎬ杨翼帆ꎬ胡亚楠ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下的医院医保沟通机制和流程管理研究[Ｊ].中国卫生产业ꎬ２０２１ꎬ１８(１９):７３－７７.[２]李海龙.ＤＩＰ支付下病例成本在公立医院成本管控中的应用[Ｊ].财务管理研究ꎬ２０２１(９):１３２－１３６.[３]曹坤ꎬ蔡双宁ꎬ陈维敏.基于ＤＩＰ的医院运营精细化管理[Ｊ].中医药管理杂志ꎬ２０２１ꎬ２９(１５):１７９－１８１.[４]杨兆伟ꎬ王兴龙ꎬ程介.ＤＩＰ助力医共体精细化管理[Ｊ].中国卫生ꎬ２０１９(１１):３０－３３.[５]张燕.论开展ＤＩＰ对ＩＣＤ编码工作的要求[Ｊ].中国城乡企业卫生ꎬ２０１９ꎬ３４(３):２２９－２３０.[６]张燕.开展ＤＩＰ对病案首页数据质量要求[Ｊ].中国城乡企业卫生ꎬ２０２０ꎬ３５(１２):２１９－２２１.[７]孙鹏南ꎬ李璐.ＤＩＰ支付改革对医院经济管理的影响与对策[Ｊ].中国卫生经济ꎬ２０２２ꎬ４１(２):８０－８２.[８]薛萌.ＤＩＰ支付方式下医院管理模式探索[Ｊ].中国卫生产业ꎬ２０２１ꎬ１８(１９):７８－８１ꎬ１８５.[９]辛筱茗.ＤＩＰ支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略[Ｊ].中国医疗器械信息ꎬ２０２２ꎬ２８(５):１４０－１４３.[１０]周菊香.ＤＩＰ支付方式下医院的管理应对策略[Ｊ].中国总会计师ꎬ２０２２(４):１８３－１８５.[１１]杜彬.ＤＩＰ支付方式改革下医院财务管理应对策略研究[Ｊ].现代经济信息ꎬ２０２２ꎬ３７(１):６４－６６.[１２]张森琳ꎬ杨燕绥.ＤＩＰ支付方式改革对医院管理的影响分析[Ｊ].中国医药科学ꎬ２０２０ꎬ１０(１７):１８９－１９２.[１３]任毅ꎬ李风芹ꎬ于蔚ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下医院成本管理特征㊁路径选择与策略[Ｊ].中国卫生经济ꎬ２０２０ꎬ３９(９):８４－８７.[１４]张钰婉ꎬ谈在祥.ＤＩＰ支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究[Ｊ].中国医院管理ꎬ２０２２ꎬ４２(１):４９－５２ꎬ５６.[１５]杨翼帆ꎬ王淑慧ꎬ杨凡ꎬ等.ＤＩＰ支付方式下医院管理模式探索[Ｊ].中国卫生标准管理ꎬ２０２１ꎬ１２(３):２５－２８.[１６]王晓曼ꎬ周琼ꎬ朱海珊ꎬ等.医保支付方式改革背景下公立医院存在的问题及对策[Ｊ].医学与社会ꎬ２０１８(３):５０－５２.。
医疗服务行业深度研究：DRG支付方式改革，推动医院提质增效
市场数据(人民币）市场优化平均市盈率 18.90 国金医疗服务指数 13012 沪深300指数 4921 上证指数 3618 深证成指 14710 中小板综指 14199相关报告1.《行业更新：牙博士招股说明书整理-牙博士招股书整理》，2021.10.72.《行业更新：瑞尔集团招股说明书整理-医疗服务行业周报》，2021.7.43.《多部委共同出台十四五医疗卫生建设方案-医疗板块行业研究（动态...》，2021.7.24.《行业盘点：雍禾医疗招股说明书整理-雍禾医疗公司报告》，2021.6.255.《八部委联合展开医美整治合规化加速行业出清-医美行业周报》，2021.6.15袁维分析师 SA C 执业编号：S1130518080002 (8621)60230221yuan_wei ＠DRG 支付方式改革，推动医院提质增效事件⏹2021年11月26 日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发…2021‟48 号），提出分期分批加快推进，从2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
投资逻辑⏹医保控费进入精细化管理阶段，信息化推动院端管理规范。
2019 年启动 DRG 改革，在 30 个城市试点，从医疗服务评价到医保付费转变。
2019 年形成了技术规范，试点 3 年以来，101 个城市全部进入了实际付费，试点城市基本达到了预期效果。
医保付费从按项目向按价值转变，从被动买单到主动转变，从手工到大数据管理，从粗放式到精细化管理，有望从真正意义上使得医院、医保、患者三方在降费提质上达到平衡。
⏹ 驱动医疗机构从增量增效到提质增效，促使医疗服务提供方主动控制成本，实现医院高质量发展，创新技术发展在不断完善的支付方式下未来可期。
第02章 医疗保障的理论基础
第三节 现代政府与医疗保障制度
政府介入医疗保障领域的理由 政府在医疗保障领域的职能
思考题
医疗服务市场失灵和医疗保险市场失灵 的表现有哪些？
医疗服务消费的外部性 消费者的信息不完全 逆选择 风险选择
思考题
各国政府为什么都要干预医疗保障领域？
政府干预医疗保障领域的逻辑在于：医疗风险的不可预测性已经不是个人 或部分社会团体能抵御的，只有在国家或政府层面建立起的医疗保障才足以抵 御全社会成员的疾病风险，这是社会发展过程对政府干预医疗保障的客观要求， 同时政府有责任和义务保障国民的健康权。然而，由于医疗服务市场与医疗保 险市场的失灵，以及消费者收入等方面的原因，市场机制是无法保证每个人都 能享受必要的卫生服务的，所以，政府干预成为必然。同时，对政府而言，医 疗保障还可以在收入再分配和维持社会稳定等方面承担一个工具性的作用。此 外，医疗保障系统中涉及的主体很多，且各自的目标不同，在多主体利益博弈 中，政府是唯一可以行使，也是必须行使监管职能的主体。
1国家卫生和计划生育委员会十二五规划教材全国高等医药教材建设硏究会十二五规划教材全国高等学校教材供卫生管理及相关专业用医疗保障学medicalsecurity主编姚岚熊先军副主编任苒李绍华欧阳静悽疗保障理墓础掌握医疗保障的需求理论医疗保险市场与医疗服务市场之间的互动关系熟悉熟悉政府介入医疗保障领域的理由及其作用了了解医疗保障制度建立发展与改革背后的理论渊源第一节医疗保障的理论渊源第二节医疗保险的需求与供给第三节现代政府与医疗保障第一牟傷疗傷肾的理检鬧簿德国新历史学派与现代医疗保障制度的建立新历史学派的政策主张新历史学派对医疗保障制度的影响凯恩斯主义与医疗保障制度的普遍建立凯恩斯主义的政
国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材
医院财务制度讲解PPT课件41页
财务数据真实完整
医院管理者、政府部门和大众看得到、看得懂
有利于内部管理 医院管理者心中有数 有利于外部监管 审计监督、行政监督 舆论监督和社会监督
财政补助收 支明细表
成本费用表
现金流量表
绩效考核表
新财务制度的“单位预算管理”
定义
预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划 医院预算由收入预算和支出预算组成。医院所有收支应全部纳入预算管理
其他支出：医院上述项目以外的支出，包括出租固定资产的折旧及维修费、食堂支出、罚没支出、捐赠支出、财产物资盘亏和毁损损失等
管理费用：医院行政及后勤管理部门为组织、管理医疗和科研、教学业务活动所发生的各项费用，包括医院行政及后勤管理部门发生的人员经费、耗用的材料成本、计提的固定资产折旧、无形资产费用，以及医院统一管理的离退休经费、坏账损失、印花税、房产税、车船使用税、利息支出和其他公用经费
新财务制度中的“收入”
医疗收入
财政补助收入
财政补助收入
上级补助收入
科教项目收入
医疗收入
其他收入
药品收入
其他收入
医院财务制度
修订前医院 财务制度
财政补助收入
科教项目收入
其他收入
医疗收入
医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门诊收入和住院收入
收入是指医院开展医疗服务及其他活动依法取得的非偿还性资金 医疗收入以医疗服务收费记录为依据确认 医院要严格执行国家物价政策，建立健全各项收费管理制度
修订背景
现行制度的不适用性
不能适应新医改的需要 医药分开,医疗成本测算
历史意义
6
3
4
1
新制度经济学的理论体系及方法论研究
新制度经济学的理论体系及方法论研究摘要：20世纪80年代以来，新制度经济学在西方经济学界异军突起，他们通过对产权、制度、交易费用的分析，构建起以产权理论、交易费用理论、制度变迁理论、委托—代理理论为核心的新制度经济学的理论体系。
在方法论方面，他们借鉴新古典主义的分析框架和分析方法，通过对新古典主义的经济人假设的修正，并把边际交易成本分析引入制度分析中，构建了新制度经济学的方法论体系。
关键词：制度、经济人假设、交易费用一、新制度经济学的理论渊源新制度经济学是用经济学的方法研究制度及其在经济运行中的功能、地位和作用的科学。
严格地说，经济学对制度的关注和研究并非始于新制度经济学，早在19世纪末、20世纪初，以凡勃伦、康芒斯为代表的美国制度学派便开始倡导对现实生活中的制度结构进行分析。
制度学派代表人物康芒斯强调制度对经济生活的重要性，他认为，制度是经济发展的动力。
并把制度定义为是“集体行动控制个体行动。
”他把现代资本主义的社会关系解释为一种交易关系，他认为，“交易”概念是与“生产”概念相对应的经济学范畴，并对交易概念进行明确的界定和分类。
在康芒斯看来，交易活动是制度的最基本单位，制度不过是无数次交易活动的结果，因此，对不同类型交易的分析，也就转化为对不同经济制度的分析，这样，就使“交易”概念一般化，从而具有更广泛的适应性。
另外，康芒斯还强调所有权是制度经济学的基础，从所有权稀缺到制度稀缺展开分析，提出了一整套采取集体行动来建立秩序的制度体系。
新制度经济学的某些理论灵感和基础概念直接或间接地来源于美国制度学派，特别是康芒斯早期研究所有权与法律的经济学。
例如，康芒斯提出，财产真正的本来的意义不是指物质的东西，而是指使用和处理某物的绝对权利；他还指出“交易”是经济分析的基础。
可以看出，康芒斯的观点在后来的新制度经济学中基本得以保留。
由此可见，新制度经济学与早期制度经济学存在着一定的理论渊源。
二、新制度经济学的理论体系新制度经济学在产权、交易等一些基本理论范式上继承了凡勃伦、康芒斯等人的传统和思路，他们凭借新古典主义经济学的分析框架和分析方法，在经济人有限理性、效用最大化等基本假设的基础上，研究和估价资源配置所依赖的制度条件。
护理学导论测试题
（第1章）（一）A1型选择题1.世界上第一所护士学校创办于(D)A.1854年B.1856年C.1858年D.1860年E.1862年2.现代护理学形成于(D)A.16世纪中叶B.17世纪中叶C.18世纪中叶D.19世纪中叶E.20世纪中叶3.我国第一所护士学校创办于(C)A.1862年B.1887年C.1888年D.1909年E.1920年4.我国首次举办全国护士执业考试时间是(D)A.1950B.1966C.1979D.1995E.19835.解放后我国的高等护理教育恢复于(A)A.1980年B.1982年C.1984年D.1986年E.1988年6.ICN成立于(A)A.英国B.德国C.加拿大D.瑞士E.荷兰7.护理基本技术是哪项的重要组成部分(D)A.专科护理B.护理教育C.护理管理D.基础护理E.预防保健8.世界上第一所护士学校建立在(D)A.意大利的佛罗伦萨B.德国的凯塞威尔斯城C.意大利沙弗诺城D.英国圣托马斯医院 E.俄国的克里米亚9.护理的最终目标是在尊重人的需要和权利的基础上提高(A)A.人的健康水平B.人的尊严C.人的社会地位D.医疗服务质量E.人的自身价值10.有关人的概念下列有关描述正确的是(B)A.人是个闭合的系统B.对人的本质认识是护理实践发展的核心C.人应对他人健康负责 D.人是由生理心理两方面构成 E.不同阶段人有基本相同的需要11.现代医学模式提出者是(A)A.美国医学家恩格尔B.美国的莉迪亚海尔C.巴浦洛夫D.汉斯席尔E.斯坦尼斯拉夫斯基12.有关健康的概念正确的是(D)A.无躯体疾病或不适B.能正确评价自己C.保持心理上的平衡D.机体的一种安适状态 E.健康与疾病是对立的，不能相互转化13.南丁格尔对护理学的贡献不包括(E)A.创办世界上第一所护士学校B.撰写护理论著C.开创了科学的护理事业D.有重建军队和民间的医院E.提出了整体护理模式14.以下那项不属于护理的任务(D)A.促进健康B.预防疾病C.恢复健康D.降低伤残E.减轻痛苦（二）B型选择题（1～2题共用备选答案）A.1820年B.1860年C.1912年D.1909年E.1910年1.设立南丁格尔奖(C)2.中华护士会成立于（3～4题共用备选答案）A.基础护理B.病区的组织协调C.护理创造小发明D.预防保健E.计划免疫3.属于临床护理的工作是(A)4.属于护理管理的工作是(B)（5～6题共用备选答案）A.1850年B.1860 年C.1879 年D.1895年E.1888年5.世界上第一所正式护士学校创建于(B)6.我国第一所护士学校创办于(E)（7～9题共用备选答案）A.以降低伤残为中心B.以疾病为中心C.以患者为中心D.以人的健康为中心E.以预防疾病为中心7.现代护理学发展的第一阶段(B)8.现代护理学发展的第二阶段(C)9.现代护理学发展的第三阶段(D)（三）X型选择题1.护理的任务包括(ABCD)A.促进健康B.预防疾病C.恢复健康D.减轻痛苦E.降低伤残2.护理学的实践范畴包括(ABCDE)A.基础护理B.专科护理C.护理管理D.护理教育E.护理科研3.构成现代护理学的理论框架是(ABCD)A.人B.环境C.健康D.护理E.医院测试题（第2章）（一）A1型选择题1.下列有关健康与疾病的描述，下列说法正确的是(A)A.健康是相对的而不是绝对的B.健康是机体功能良好的表现C.健康是自我感觉良好的体验D.疾病是机体功能障碍的表现E.疾病是自我感觉不适的体验2.下列各项中解释了为什么有些人能采取特定行为避免疾病，而有些人却做不到的是(C)A.健康疾病连续模式B.健康促进模式C.健康信念模式D.整体健康模式E.现代疾病模式3.下列各项描述中，正确的是(C)A.心理健康就是情绪稳定，心情愉快B.躯体健康就是没患任何临床疾病存在C.社会健康就是能有效扮演自己的角色D.心灵健康就是能有效地思考和角色E.道德健康就是履行自己的健康责任4.下列相关陈述中，正确的是(D)A.患病和疾病均是个体主观的体验B.个体的患病感觉取决于其健康水平C.患病是个体躯体健康维度受损的表现D.疾病是机体结构和功能的异常或紊乱E.疾病是健康的对立面，表现为患病5.目前导致我国人口死亡的第一因素是(A)A.恶性肿瘤B.传染性疾病C.损伤和中毒D.消化系统疾病E.呼吸系统疾病6.有关患者的疾病行为，下列说法正确的是(C)A.患者的疾病行为通常是难以改变的B.患者的疾病行为通常具有普遍性C.疾病行为就是患者应对疾病的方式D.疾病行为对健康结局的影响有限E.疾病行为主要受外部因素的影响7.对人体健康影响最为深远又最能被控制的因素是(B)A.自然环境因素B.行为与生活方式C.生物遗传因素D.健康保健服务E.社会环境因素8.有关健康教育，下列陈述正确的是(D)A.护士应寻找专门的时间开展健康教育B.健康教育评估与一般护理评估相同C.护士应为其服务对象制定健康教育计划D.根据学习需求选择合适的健康教育方法E.健康教育评价就是了解教育计划执行情况9.根据健康模式，人们是否健康主要取决于(B)A.医疗卫生服务B.健康信念与行为C.家庭遗传因素D.社会经济状况E.环境卫生状况10.我国长期以来坚持实施儿童计划免疫，此项活动属于（）的措施(C)A.健康促进B.发病学预防C.病因预防D.二级预防E.三级预防（二）A2型选择题1.张女士，从35岁开始坚持每年进行一次健康体检。
新时代中国特色医疗保障制度的深化改革研究
077当代思潮新时代中国特色医疗保障制度的深化改革研究中国特色医疗保障制度改革方向针对当前制度发展过程中暴露出的不平衡、不充分的矛盾，当务之急是在认清我国基本国情的基础上，找准正确的改革方向。
在深化医疗保障制度改革的过程中，要始终坚持共建共享、筹资责任相对均衡的原则，坚守互助共济本质，在优化法定基本医疗保险制度的基础上，以多层次制度体系满足人民群众多元化医疗保障与健康服务需求，加快建成覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的中国特色的多层次医疗保障体系，同时注意推进医疗保障与医药服务体系高质量协同发展，为全体国民提供更加稳定、可靠且持续的医疗保障预期。
新时代中国特色医疗保障制度的深化改革路径习近平总书记曾指出，“面对复杂形势和繁重任务，首先要有全局观，对各种矛盾做到心中有数，同时又要优先解决主要矛盾和矛盾的主要方面，以此带动其他矛盾的解决。
”中国特色医疗保障制度的深化改革任务同样是复杂且繁重的，我们既要从总体上去谋划，也要注重牵住“牛鼻子”。
医保制度深化改革的首要任务在于优化基本医疗保险制度。
作为整个中国特色医疗保障制度体系的主干，基本医疗保险制度发挥着重要的基本保障功能。
只有优化基本医疗保险制度，才能为全体人民提供稳定、可靠的保障，同时也能为医疗救助、补充医疗保险、商业医疗保险、慈善救助等其他层次医疗保障制度的发展厘清边界，提供更加清晰的发展空间与机会。
确定重点保障对象，促进老年人群健康。
贫困老年人、高龄老年人(尤其是女性高龄老年人)是典型的脆弱群体，他们拥有的家庭资源相对更少，健康状况总体欠佳，面临着更高的健康风险，对健康资源的需求也更强烈。
遵循健康促进机制，提升老年人群整体健康水平。
医疗与保健是基本医疗保障制度促进老年健康的两条主要路径。
从医疗路径上看，医疗服务的利用率、及时性是影响老年健康的重要因素。
尽管国家明确了医疗资源下沉的政策导向，但是农村地区仍普遍面临优质医疗资源不足的问题。
企业理论-张维迎
• 科斯与杨小凯和黄有光之间一个重要区别是：按 照科斯的理论，交易费用的增加将缩小市场的范 围，因而加大企业规模；而按杨小凯和黄有光的 理论，如果经济个体之间的交易效率存在差异， 交易费用的增加将同时减少市场的交易及企业形 态的交易。从历史的观点看，杨晓凯和黄有光的 论点更为有力。二百年前，亚当斯密即指出：市场范围，同时鼓励劳动的分工， 并使企业扩张。
• 格罗斯曼和哈特以及莫尔对企业的契约理论作出了重要的 贡献，正如他们所指出的，在他们以前，讨论交易费用的 文献强调不完全合约会导致一种非一体化关系（即市场交 易），从而产生一种劣于完全合约之下的交易效果，这就 暗含着一个假定，即一体化能够产生只有在完全合约下才 能有的交易效果，他们的模型超越了这一点，按照他们的 理论，有意义的比较不应存在于非一体化交易和一体化交 易之间，而应存在于一种一体化与另一种一体化之间。问 题不仅仅是一体化是否应该出现，更重要的是谁将一体化 谁。因为剩余权力被一方购买，实际上构成了第二方的损 失，所以一体化虽然能改变机会主义者的动机和扭曲的行 为，但他并不能消除这些激励问题，最优的一体化应该能 将控制权让渡给这样的主体，他们的投资决策相对于其他 方更为重要，而在投资决策同样重要的场合，非一体化也 许更为有效。
企业理论
• 现代企业理论有两个主要分支：交易成本 理论和代理理论。交易成本理论的重点限 于研究企业与市场的关系，代理理论则侧 重于分析企业内部组织结构及企业成员之 间的代理关系。这两种理论的共同点是都 强调企业的契约性、企业契约的不完全性 及由此导致的企业所有权的重要性。由于 这种原因，一般将现代企业理论称为“企 业的契约理论”。
• 他们指出，一旦某些重要的未来变量因很难或不可能被初 始描述而在合约中遗漏时，控制权的分配就至关重要了；
医学DRGs医保付费相关知识课件
鼓励医疗机构开展基于DRGs付 费的绩效管理和内部成本核算 ，提高医疗服务效率和质量。
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支持医疗机构探索DRGs付费与 按病种付费、按人头付费等多 元化付费方式的结合应用。
引导医疗机构利用大数据、人 工智能等技术手段，提升DRGs 付费管理的精细化、智能化水 平。
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THANKS
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医学DRGs医保付费相关知识 课件
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目录
• DRGs医保付费概述 • DRGs分组原则与方法 • 数据采集、质量评价与报告生成 • 医保付费政策解读与影响分析
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目录
• 临床路径管理与优化策略探讨 • 总结：推动DRGs在医保付费中广泛
应用
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01
要点二
发展历程
DRGs起源于美国，20世纪60年代耶鲁大学研究者提出， 后被广泛应用于欧洲、澳洲及亚洲部分国家和地区。我国 自20世纪80年代末开始研究DRGs，并在北京等地区进行 试点。
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医保付费方式改革背景
03
传统付费方式弊端
医保付费方式改革需求
DRGs付费方式优势
按项目付费容易导致过度医疗，造成医疗 资源浪费和医保基金支出压力增大。
性。
03
强化监督和评估
加强对临床路径管理工作的监 督和评估，及时发现问题和不 足，持续改进和优化临床路径
管理工作。
04
推动信息化建设
积极推动信息化建设，利用信 息技术手段提高临床路径管理 的效率和准确性。例如，可以 利用电子病历系统实现临床路
径的自动化管理和监控。
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大学生主动配置百万医疗保险讨论
引言自2008年起，我国大学生可以参加城镇居民医疗保险。
城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民作为主要参保对象的医疗保险制度。
城镇居民医疗保险的特征是“以政府补贴为主，个人缴费为主”。
以无锡市大学生为例，参保城镇居民医疗保险，每人每年需缴费720元，其中个人缴费150元，财政补助570元。
城镇居民医疗保险，作为普惠性质的医疗保障，覆盖受众广，但是存在报销手续复杂、保障范围窄、保障额度低等问题，不能提供全方位的医疗保障，投保人需要配置商业保险进行补充。
一、百万医疗保险概述(一)百万医疗保险的定义。
百万医疗保险是一类可以报销因为疾病和意外造成的门诊费用、住院费用等医疗费用的保险产品。
在扣除一定免赔额之后，百万医疗保险对实际发生的医疗开支进行报销。
百万医疗保险属于一种补偿性的医疗保险。
(二)百万医疗保险的特点1、保费低、保额高。
目前，市场上百万医疗保险的保障额度从100万元到600万元不等，且保费相对便宜，有非常明显的杠杆作用。
百万医疗保险产品的免赔额一般是5，000元到20，000元之间不等，这就意味着，被保险人因住院发生的需要自己垫付的资金是有上限的。
以常见的免赔额为1万元的百万医疗保险产品为例，被保险人家庭至多需要承担的自费医疗开支就是1万元，超出的必要且合理的医疗费用将由保险公司进行报销，大大减轻了家庭的经济负担，降低了“因病致贫”的概率。
2、保障范围广。
与社保相比，百万医疗保险保障范围广泛。
对于社保不可以报销的进口药、靶向药等，百万医疗保险都可以报销；对于社保报销比例范围外不予报销的部分，百万医疗保险也可以进行补充报销。
此外，百万医疗险还可以报销除了住院医疗费用以外的特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前后门急诊费用等，有的产品还会在被保险人罹患重大疾病住院时给予资金的提前垫付。
与重大疾病保险相比，百万医疗险对于疾病没有限制，因为疾病或意外发生的住院，不论大病小病都可以得到赔付。
利益相关者视角下我国医保支付方式政策研究
2、总额预付制（Capitation）：这是一种常见的预付费方式，医保机构与 医疗机构协商确定年度总费用，然后由医疗机构自行分配资源。
三、医保利益主体的博弈机制
1、医保机构与医疗机构：在按服务项目付费方式下，医保机构需要监督医 疗机构的费用和医疗服务质量，以防止过度提供服务和滥用资源。然而，这种监 督需要付出额外的成本，且可能存在信息不对称的问题。在总额预付制下，医保 机构需要合理确定预付金额，以激励医疗机构提高效率，同时确保服务质量。
4、药品供应商应遵守相关法律法规和市场规则，规范药品流通秩序。同时， 应加强药品研发和生产能力，提高药品质量和安全性。
5、各利益相关者应加强沟通和协作，形成利益共同体。政府应发挥主导作 用，协调各方利益关系；各利益相关者应积极参与政策制定和实施过程，共同推 动医保支付方式政策的优化和发展。
四、结论
利益相关者视角下我国医保支付方 式政策研究
目录
01 一、利益相关者视角 的引入
02 二、我国医保支付方 式政策的现状与问题
03
三、完善医保支付方 式政策的建议
04 四、结论
05 参考内容
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，医疗保险逐渐成为我国公民的 重要需求。医保支付方式作为医疗保险制度的核心组成部分，对于保障参保人员 权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用过快增长具有重要的作用。本次演示将 从利益相关者的视角，对我国医保支付方式政策进行深入探讨。
三、我国医保支付方式的选择现 状
目前，我国医保支付方式主要包括按服务项目付费、按病种付费、按人头付 费、按服务单元付费和DRGs付费等几种方式。其中，按服务项目付费是最为常见 的支付方式，其优点在于能够充分尊重患者的自主选择权，有利于激发医疗机构 之间的竞争；缺点则在于容易导致医疗费用的浪费和过度医疗。
企业经营管理理论与方法
代理理论和公司治理结构理论1.代理理论（1）代理理论的起源及发展西方的现代企业理论有两个主要分支：交易成本理论和代理理论。
交易成本理论重点在于研究企业与市场的关系，代理理论则侧重于分析企业内部权力结构安排及企业成员之间的代理关系。
企业的交易成本理论之先河由科斯(Coase, 1937)开辟，之后又由阿尔钦和德姆塞茨(Alchina and Demsetz, 1972) 、威廉姆森(Wiliamson, 1975.1980) 、克莱因(Kleinetal，1978)、詹森和麦克林(Jensen and Meckling，1976. 1979) 、利兰和派尔(Leland and pyle，1977)，罗斯(Ross，1977)等其他学者加以扩展。
这一派理论的共旨是，企业乃“一系列合约的联结”。
虽然每个作者的侧重点各不相同，但研究重点仅限于研究企业与市场的关系，其实质是企业要在纵向一体化和现货市场购买之间做出选择。
当企业决定扩大企业规模而非在市场上购买时，他不得不雇用一个负责该项生产的管理者。
这时企业业主面临如何监督激励管理者的问题。
代理理论的发展总共分为三个阶段：团队生产、代理成本、委托—代理理论。
第一，团队生产阿尔钦和德姆塞茨(Alchina and Demsetz, 1972)提出了团队生产理论。
他们认为企业是一种典型的团队生产，所谓团队生产是指：一种产品是由若干个集体内部成员协同生产出来的，任何一个成员的行为都将影响其他成员的生产率（中国的形象说法：一个和尚担水吃，两个和尚抬水吃，三个和尚没水吃）。
正由于最终产出物是一种共同努力的结果，而在企业具体生产过程中每个成员的个人贡献又不可能精确地进行分解和测量，因此也就不可能按照每个人的真实贡献去支付报酬。
这就引出一个偷懒问题：团队成员缺乏努力工作的积极性。
为了减少这种规避行为，就必须让部分成员专门从事监督其他成员的工作，因而监督者还必须是企业的所有者，否则监督成本过高。
03 交易成本理论
新古典的企业：企业就是一个生产函数。 科斯的企业：企业是一种组织生产的方式，目
的在于削减交易成本。
二、交易费用的内涵
产权经济学的观点
交易费用指与转让、获取和保护产权有关的成本。
包括：
• 搜集有关价格分布、产品质量和劳动投入的信息，寻找潜在的 买者和卖者，了解他们的行为和所处的环境；
这个契约签订以后,市场情况发生了很大的变化。通用汽车公司在签约 以前主要使用的是木制的车身,金属车身的比例很小,但1919年以后,对 整体金属车身的需求迅速而绝对地增长,这使费舍公司反过来通过利用 较多的劳动密集型技术,并趁机将17.6%的利润附加在其劳动和运输成本 上,并拒绝将其汽车车身的生产工厂建立在通用汽车装配厂附近。
机会主义的行为倾向在信息不对称、小数目谈判、针对专用性资产 的交易、监督费用高昂的队生产等条件下最容易实施
16
资产专用性
资产专用性是用来描述资产的可调配性的，是指在不牺牲 其生产经营价值的条件下，某项资产能够被重新配置于其 他替代用途或是被替代使用者重新调配使用的程度。
威廉姆森将资产专用性划分为五类：地理区位的专用性、 人力资产的专用性、物理资产专用性、完全为特定协约服 务的资产以及名牌商标资产的专用性。
绰士食品的前向一体化：涉足零食生产与销售
建立零食车间，进行试生产和试销售； 新建零食生产线，整合绰士食品和利源商贸人员，成
医保政策支持国民经济发展路径探析
医保政策支持国民经济发展路径探析作者：孙迎春来源：《管理学家》2024年第09期[摘要]医保政策作为国家社会保障体系的重要组成部分，对于国民经济的发展具有重要的影响。
文章对医保政策支持国民经济发展的路径展开探析，列举了相应的对策，包括实现普惠性覆盖，激发医疗产业创新动力，强化成本控制与提升效率，投资公共卫生项目与健康教育等。
通过多种路径进行探索与实践，可借助医保政策，有力地促进经济的持续、健康发展。
[关键词]医保政策；国民经济；发展路径中图分类号：F32 文献标识码：A 文章编号：1674-1722（2024）09-0022-03我国的医保政策的发展历史可追溯到建国初期。
这一阶段，国家为保障人民的基本医疗需求，建立了以公费医疗、劳保医疗为主的医疗保障体系，医保政策的覆盖面虽有限，但为当时的社会稳定、经济发展做出了重要贡献。
随着改革开放的深入，我国的医保政策也逐步发展完善。
1999年，我国开始实施城镇职工医疗保险制度，这是医保政策发展的重要里程碑[ 1 ]。
这一制度旨在保障城镇职工的基本医疗权益，以个人与企业共同缴费的方式，建立医疗保险基金，为参保人员提供医疗费用补偿。
这一阶段，医保政策的覆盖面逐渐扩大，保障水平也有了显著提升。
进入21世纪，我国进一步推进医保政策的改革和完善。
2002年，我国开始实施新型农村合作医疗制度，为农民提供基本的医疗保障。
这一制度的实施，极大地提高了农民的医疗保障水平，减轻了农村地区的医疗负担。
同时，城镇居民医疗保险制度也在这一时期开始实施，进一步扩大了医保政策的覆盖面。
为更好地适应经济社会的发展，我国还实施了医疗保险制度改革，将城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度整合，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度。
这一改革旨在打破城乡分割的医疗保险体系，实现城乡居民公平享有医疗保障权益的目标。
除了制度的改革与完善，我国在医保政策的具体内容上，也展开了积极探索，例如，调整医保目录、就药品及诊疗项目的价格展开谈判、改革医保支付方式等。
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收稿日期:2003-05-08作者简介:张亚东(1968.8-),男,河北滦平人,华中科技大学管理学院博士研究生。
2003年第7期(总277期)金 融 研 究Journal of Financial Research No .7,2003General No .277发展商业医疗保险的纵向一体化研究———兼论代理成本与交易成本的规制选择张亚东(华中科技大学管理学院,武汉市 430074) 摘 要:对医疗费用的增长以及医疗保险与医疗服务之间交易成本的控制,对医疗保险尤其是商业医疗保险的经营与发展至关重要。
以代理成本最小化为契约基础的委托代理方式,并无法将跨时期的、不确定的、剩余收益、权利的对比等交易费用因素纳入均衡契约约束的框架,代理成本的制约机制———代理目标最优激励契约,亦不能有效控制知识经济背景下医疗技术、知识、信息资本的相对垄断对医疗保险与医疗服务所产生的交易成本和医疗费用的增长。
基于交易成本经济学理论的纵向一体化策略,医疗保险与医疗服务的合并,可以对交易成本和医疗费用形成有效的制约机制。
关键词:医疗保险;医疗服务;代理成本;交易成本;纵向一体化中图分类号:F840.684 文献标识码:A 文章编号:1002-7246(2003)07-0025-12一、问题的提出及国内外研究背景现代商业医疗保险服务通常由三方面参与,第一是医疗机构或医疗服务提供者(供方),第二是医疗服务的需求者或受保人(需方),第三是保险机构或承保人(支付方)。
在这个三方交易关系中,医疗保险首先面临着需方“逆选择”的成本风险,但这种“道德风险”通过自付比例等成本分担方式已大大缓解。
医疗保险的成本风险更多的是来自医疗服务提供者即供方的“道德风险”。
这是由于医疗保险的保单偿付没有现金价值,其偿付手段是提供必要的医疗服务,因此必须有第三方即医疗服务提供方共同参与方可完成。
医疗服务提供方按照保险机构的委托,对被保险人提供相关的医疗服务,并向保险机构收取相应的医疗费用。
在现代社会生产服务分工体系中,医疗保险与医疗服务之间可以视为一种委托代理关系。
作为相互独立的利益主体,保险机构(委托人)和医疗服务提供方(代理人)的利益和行为目标存在着较大差异,并且相互之间存在严重的信息不对称性,由此产生了委托代理理论中经典的“代理人问题”。
在医疗保险服务体系中,这种“代理人问题”主要表现在:1.在传统的按实际服务收费制度下,医疗服务提供者的收入与它提供服务的多少是成正比的。
这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务,形成诱发需求(Supplier induced demand)(Folland et al.1997)。
而医疗保险的第三方付费制度,使得医疗服务消费者几乎没有动机去关心或监督医疗服务和成本,并有可能出现被保险人因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用(胡苏云,2000)。
在缺乏有效监督与限制的情况下,这种制度注定要造成高费用的医疗服务和高成本的医疗保险。
2.传统的医疗保险制度的另一问题是(交易)管理成本过高。
为了观察和矫正医疗服务提供方代理行为及目标的偏差,医疗保险机构要花费大量的人力、财力和时间去获取足够的医疗信息,制定大量的计费标准、执行制度和预算方案,审核所有医疗服务的使用,与医疗服务提供方无休无止的谈判,从而形成了庞大的管理成本。
1992年美国健康照顾制度的管理成本高达1940亿美元,占当年医疗卫生费用的24%(Thorpe,1992)。
现代社会经济生活中之所以采取委托代理关系,是因为通过这种方式可以获得经济学中所说的“分工效果”和“规模经济”。
但是随着市场经济的发展特别是进入知识经济时代,技术资本、知识资本、信息资本在现代经济生活中所占的比重越来越大。
社会分工的强化与细分,使上述资本在某一领域发挥效率作用的同时,也形成了技术、知识、信息资本的相对垄断、市场主体之间的信息不对称以及相应而来的“机会主义”。
这种情况并不利于商品交换的发展,由此产生的交易成本对经济增长是负数。
就建立在社会分工基础上的医疗保险与医疗服务而言,由于信息不对称而产生的交易成本和管理成本,在缺乏有效治理机制的情况下,随着医疗技术、知识、信息资本的相对垄断,在医疗费用总量中所占比重越来越大,由此可能会带来以下结果:(1)保险的交易成本和管理成本越高,保险费率越高,消费者购买医疗保险的可能性越低,保险大数法则下的平均规模效益越差;(2)当保险的交易成本和管理成本超过一定限度,保险机构将无利可图而退出市场,形成医疗保险市场供给缺乏的现象。
这从当前我国医疗保险特别是商业医疗保险市场的现状以及日本、德国医疗保险系统面临的破产危机可以得到证明。
为了求得代理的经济效益(分工效果和规模经济之和的增量大于代理成本),必须寻找降低代理成本的机制。
经过合理设计的成本制约机制包括两个方面:(1)内部机制,即通过合理设计代理契约来明确代理人的责任、权利和义务,并给予代理人最佳行为的激励与约束,以减少代理人的机会主义行为,使代理人的行为目标和委托人目标接近。
(2)外部机制,主要是通过代理人市场在代理人之间引入竞争机制。
目前,国内外关于委托代理制度下医疗费用及交易成本控制的研究,基本以美国的管理式医疗(Ma naged car e)即信息不对称情况下代理目标的最优激励契约为代表。
二、医疗服务的特殊性与代理成本制约机制的冲突分析医疗保险与医疗服务提供者之间的委托一代理关系不仅仅是货币与服务性商品之间的交易往来,更多地体现了交易双方为追求更大的利益,在交易过程中而建立起来的一种权利与义务关系,即交易成本治理机制的契约安排。
在信息对称的条件下,委托人可以采用定量标准与定性约束的完全契约,规定代理人必须采取合格的行动,把代理人行为的全部后果转移给代理人。
这时一般不存在机会主义或道德风险问题。
但医疗服务是不同于一般服务的特殊商品,其特殊性表现在:(1)不确定性,包括疾病发生的不确定(需求面)和医疗服务效果的不确定(供给面);(2)缺乏可替代性,医疗服务的价格缺乏弹性;(3)严重的信息不对称性;(4)即时消费的特性使之缺乏充分的评价标准;(5)保险的介入形成第三方付费方式;(6)医疗机构的特殊性,包括公共属性(外部性)、政府干预、地域特征、垄断特征等。
医疗服务的特殊属性,使得价格机制不能成为不完全契约安排的有效尺度。
医疗保险和医疗服务提供者作为相互独立的利益主体,追求自身效用最大化的分歧更加凸现了契约设计的重要性。
医疗保险与医疗服务之间的(帕累托)最优激励契约设计,需要满足以下三个条件: (1)激励相容约束,即代理人总是选择自己效用最大化的行为,委托人希望代理人采取的行动都只能通过代理人的效用最大化行为来实现;(2)参与约束,是指代理人从契约中得到的期望效用不能低于不接受契约时能得到的最大期望效用(即保留效用);(3)效用最大化,即委托人支付代理人报酬后所获得的纯效用,不低于采取任何其它契约的效用。
为了便于分析和说明问题,假设最优激励合同具有线性形式。
Witzmam(1980)提出的采用线性合同的合理性,Holmstrom和Migrom(1987)证明了线性合同是能够达到最优的。
管理式医疗最优激励契约设计的核心———前瞻性支付制度,可视为一种供给面的成本分担制度(Ellis,Mc Guire,1993a)。
该激励合同具有如下形式:Payment=α+(1-β)x(2.1) 其中:α代表一个定额的支付金额;β代表供给面的成本分担比例,且0≤β≤1;x代表医疗服务提供者所提供的服务。
由于α与β两个参数的变化,(2.1)式可以表示不同类型的支付制度。
(1)以成本为基础的支付制度当α=0,β=0的条件下,(2.1)式简化为Payment=x,即医疗服务提供者得到的支付金额等于其所提供服务。
在此一制度下,医疗服务提供者会有提供额外医疗服务的诱因,不利于信息不对称条件下委托人对医疗费用的控制。
(2)前瞻性支付制度(PPS)当α>0,β=1的条件下,(2.1)式简化为Payment=α,即医疗服务提供者得到的支付金额等于事先约定的固定金额,与医疗服务的投入成本无关。
就前瞻性支付制度而言,由于医疗服务本身的不确定性,保险人并无法完全观察和衡量医疗服务提供者所承担的服务数量和真正成本,因此由医疗服务提供者承担所有的服务成本并不公平。
完全的供给面成本分担风险,有可能导致医疗服务提供者降低医疗服务的品质或对病患对象进行“风险选择”(risk selection)(Ellis,Mc Guire,1993b)。
(3)混合制度(mixed system)当α>0,0<β<1的条件下,(2.1)式所表示的支持制度说明,医疗服务提供者得到的支付金额包括两部分:一是事先约定的固定金额(保留效用),与服务量无关;二是根据实际提供服务的成本,得到一定比例(1-β)的补偿。
即医疗服务提供者必须自己承担β比例的医疗服务成本,另外的(1-β)部分则可得到保险的支付。
令r=1-β,则(2.1)式可转化为:Payment=α+rx(2.2) 其中:r表示医疗服务提供者在提供医疗服务时各项成本可以获得支付的比例(0≤r ≤1),r与β互成反比关系。
(2.2)式表明,支付比例r越高,医疗服务提供者因提供医疗服务所得的补偿越多,其期望效用最大化的动机要求:Max α+rx(2.3)x 由于α是固定的,(2.3)可简化为:Max rx(2.4)x 而作为保险人,其期望效用最大化的动机要求:n α+rx(2.5)Mix 剔除固定的α,(2.5)式可转化为:n α+rx(2.6)Mix 通过α和β两个参数变化所描述的以成本为基础的支付制度和前瞻性支付制度以及比较(2.4)式和(2.6)式我们发现:作为相互独立的资产主体,医疗保险与医疗服务之间的委托代理并不来源于同一资产所有权与经营权的分离。
作为效用目标不同的利益主体,在双方的期望效用最大化目标中并不存在着根本利益的一致性。
不论是传统的计量计酬收费的制度,还是预期支付制度的改革,都是交易双方围绕交易价格或支付比例进行的市场博弈定价行为。
一旦价格确定,医疗保险方都不可能从医疗服务方的努力(边际收益)中获得任何好处。
因此,以支付制度为基础的契约双方效用最大化动机是不相容的。
这显然违背了最优激励契约的约束条件(1)。
在契约双方通过价格博弈达成供需相对均衡(妥协)的条件下,由于不同的支付会导致代理人医疗经营风险成本的变化,因此影响医疗服务提供者在医疗服务市场竞争中自身效用最大化的因素主要包括所提供的服务量(Q)和服务品质(q),其效用函数可以表示如下:f(x)=f(Q,q) U0所表示的等产量曲线代表特定的保险支付可使医疗服务提供者获得相同效益水准的各种服务量与服务品质的组合(图1)。