社区服刑人员季度评审鉴定表(云南省统一版)
社区矫正调查评估审批表范文
社区矫正调查评估审批表范文社区矫正调查评估审批表委托机关云南省大理监狱调查机关凤庆县司法局营盘司法所委托时间2014年3月28日（此表一式两份，一份由社区矫正机构存档，一份随《调查评估意见书》抄送同级人民检察院）。
社区矫正调查评估调查笔录时间：2014 年3月26 日9 时45 分至11 时10 分地点：凤庆县司法局营盘镇司法所被调查人：李国强调查人：李德新记录人：江东英我们是凤庆县司法局社区矫正工作人员（出示工作证），受云南省大理监狱的委托，依法对被告人（罪犯）李忠进行社区矫正调查评估，请予以配合。
问：请问你的姓名、性别、民族、出生年月、身份证号码、文化程度、工作单位、职务、家庭住址、联系电话，以及与被告人的关系？答：姓名：李国强，性别：男，民族：汉族，出生年月1959年11月22日，身份证号码：533522************ ，文化程度：小学工作单位：务农，职务：务农，家庭住址凤庆县营盘镇营盘村北门外组，和被告人（罪犯）的关系：父子。
问：受云南省大理监狱的委托对你儿子李忠进行社区矫正调查评估，你是否同意李忠假释回家？答：同意。
问：李忠假释回家你是否会在生活，思想上帮助他？答：会的。
帮助他回到正常人的生活。
问：你家是否有固定住所?答：有，有正房一间，耳房两间。
问: 主要经济来源主要是哪些？答：甘蔗和粮食，一年有三万左右。
问：你家的其他人是否同意李忠假释回到家？答：愿意的，虽然我们家不是很富裕，但是温饱还是可以保证的。
问：你说的是否属实？答：属实。
调查人：（阅读并签名）年月日调查评估意见书（2014）字 1 号云南省大理监狱：受你单位委托，我所于2014年3月26日至2014 年3 月27 日对罪犯李忠进行了调查评估。
有关情况如下: 李忠，男，1986年9月23日生家住凤庆县营盘镇营盘村北门外组，家里有父亲李国强、母亲李永红、大姐李春菊、二姐李春艳都出嫁。
家里固定住所，家庭经济一般，田地有三亩左右十亩左右甘蔗地，年收入两万左右。
社区服刑人员计分考核登记表
社区服刑人员计分考核登记表（2016年）
矫正单位：社区服刑人员姓员：矫正类别：矫正期限：起至止
内容
时间
基础得分
本月奖分
本月扣分本月小计累计 Nhomakorabea考核责任人
上年结转
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
备注
说明：1、司法所每月计分考核社区服刑人员用此表，并纳入社区服刑人员工作档案管理；
2、司法所要严格按照《云南省社区矫正对象计分考核规定》对社区服刑人员进行计分考核；
社区服刑人员汇报表
社区服刑人员情况汇报
（ 20xx年 x月）
姓名：性别：年龄：文化程度：
罪名：管理级别：
是否宣告禁止令： / 禁止令内容: /
汇报内容：
1.工作学习情况（工作单位、地点、工作内容、收入、变化
情况）：
2.生活、健康情况（经济及债务债权情况、健康情况、家庭
婚姻关系是否正常、家庭有无重大变故、有无矛盾纠纷）：
3.社会交往情况（包括是否与同案犯交往）：
4.遵守禁止令情况： /
5.遵守电子定位监管情况：
6.主要活动（是否出入网吧、游戏室等娱乐场所，是否入住本地宾馆；参加集中教育、社区服务等具体时间、地点、内容；外出情况；是否主动接受矫正小组的监督和帮教）：
7.其他需要汇报的情况：（是否有涉警、被惩处含治安处罚等情况）：
8.心得体会（下一步打算）: 社区服刑人员（签名捺印）：递交时间：
矫正小组评价：
社区矫正小组签名：
年月日。
矫正对象评审表)
号头庄乡司法所社区服刑人员档案
矫正对象姓名：
矫正起止时间：
矫正帮教人：
立卷人：
立卷日期：
保管日期：
备注：
目录
矫正预案
3
社区矫正对象基本情况登记表
社区矫正对象学习、劳动情况表
监护人情况反馈表
社区矫正对象季度改造情况表
社区矫正工作考察表
2008年7月22日
根据矫正对象参加学习、教育、公益劳动情况和日常表现填写。
社区矫正对象评审鉴定表
2008年第4季度
社区矫正工作年度鉴定表
按期解除矫正申请
我自年月接受社区矫正以来，认真参加学习和劳动，遵守各项规章制度，在生活中，团结同志，与人和睦相处。
在此着重申请，按期解除矫正。
请批准
年月日
社区矫正期满鉴定表
年月日。
新修订社区服刑人员档案(全套按序排列)
社区服刑人员档案资料承德市社区矫正工作领导小组办公室承德市拟实行社区矫正人员审（裁）前社会调查表说明：1.调查人员必须在2人以上；2.此表一式三份，报法院或监狱一份，司法所、司法局各存一份。
河北省罪犯假释审前社会调查表说明：1、此表由负责调查人填写，一式叁份；2、调查详细情况附表格后。
承德市拟实行社区矫正人员审（裁）前社会调查笔录调查时间：___________ 调查地点：________________________ 事由：就服刑人员准备实行社区矫正一事进行社会调查社会调查工作小组人员： ________________被调查人单位、姓名及与服刑人员的关系：____________________ ————————————————————————————调查人员问：我们是乡镇（街道）司法所（社区矫正管理所）的工作人员，现向你调查了解服刑人员原来的表现情况被调查人答：________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 调查人员问：你是否同意服刑人员准备实行社区矫正被调查人答：________________________________________ 被调查人单位（签章）被调查人（签名）调查工作人员（签名）记录人（签名）说明：1.调查人员在2人以上；2.此笔录由调查小组负责人认真记录，上报一式三份。
罪犯暂予监外执行征求意见书具保人资格审查表写。
2、此表与《罪犯暂予监外执行征求意见书》一同寄送当地司法局。
3、此表审核盖章后与《罪犯暂予监外执行征求意见书》一同寄回监狱刑罚执行部门。
4、此表一式两份，一份报省监狱管理局审查，一份存档。
暂予监外执行保证书我住在，在工作，与被保人是关系，我自愿作如下保证：1.配合司法所接被保证人出监狱，送其到当地司法所和公安机关报到；2.配合司法所对被保证人开展社区矫正工作，管束、教育被保证人遵守司法所宣布的纪律；3.发现被保证人擅自外出或违法犯罪，及时向所在地司法所和公安机关报告；4.按期送被保证人到指定医院进行病情复查，并将有关证明材料送交负责监管的司法所；5.对被保证人的经济困难提供必要帮助；6.被保证人暂予监外执行条件消失后，积极配合监管单位收监执。
司法所年度社区服刑人员日常记录及考察鉴定表
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
三 月
1按规定
2未按规定□
县司法所年社区服刑人员日常记录及考察鉴定表
序号： 姓名： 住址： 电话： 类别： 罪名： 矫正起止时间：
项目
月 记
份 录
一、报到
二、思想汇
报（次）
三、认罪服法
四、教育学习
五、公益劳动
六、个别教育
七、帮困解难
八、心理咨询
九、请销假及其他
十、违规违纪
十一、
奖惩
十二、月度评定
奖
惩
一 月
1按规定
2未按规定□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
二 月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
一 月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
社区服刑人员分类季度考核表（普管）
（ 年考核项目及分值
承认犯罪事实，有认罪悔过 表现的，10 分。对受害人 10 有报复言行的扣 10 分。
每月 1 次口头汇报，每季度 6 次，共 24 分。少 1 次扣 4 24 分。
每 1 个月到司法所报到 1
次两个月上交书面汇报 1
份。每季度报到 2 次半年上 交书面汇报 2 份共 18 分。
其他加分扣分情况
总分
今后努力方向
本 季 度 奖 惩 情 况
矫
正
工
作
者
意
见
（签名）
年 月日
司 法 所 意 见
街道 （乡镇）
社区 领导 小组 办公 室意
见
（签名） 年 月日
（签名） 年 月日
街道 （乡镇）
社区 矫正 领导 小组 意见
（签名） 年 月日
说明：本表为社区服刑人员季度矫正考核用表，每季末填写。
18
考 核 评 每缺 1 次书面材料或少报 分 鉴 定 到一次扣 4.5 分。
每月参加公益劳动 8 小时
每季度 24 小时共 36 分。每 36
少 1 小时扣 1.5 分。
每 1 个半月参加司法所组
织的学习、教育活动 1 次 每季 2 次，12 分。每少 1
12
次扣 6 分。
考核评分 自查分
考核项目鉴定 得分
【2015年版】社区服刑人员工作档案(范本)(A P80-81)
司法局司法所社区服刑人员工作档案（范本）社区服刑人员姓名:档案编号:全国社区矫正信息管理系统编号:罪名:矫正类型:入矫时间:解矫时间:归档日期:保管期限:（注：牛皮纸封面，印制时删除此行）社区服刑人员工作档案目录（一）（注：牛皮纸封面背面，印制时删除此行）目录（二）说明：1、根据社区矫正类型确定此档案相关法律文书及材料，范例仅供参考；2、事前有调查评估时，调查评估材料须装入此档案中；3、此档案中的时间、日期、期限、身份证号、电话、页数、组号等均用阿拉伯数字填写；档案号按相关文件执行；文号按“年代+编号”，如：“2015001”）。
司法所与相关部门之间文书材料送达登记表司法所对社区服刑人员文书材料送达登记表社区服刑人员工作档案（一）（注：牛皮纸插页正面，印制时删除此行）目录1、调查评估指派函；2、被调查人基本信息表；3、调查笔录（不同类型的7份）；(1)被调查人调查笔录(2)被调查人家属调查笔录(3) 村（社区）干部调查笔录(4) 村（社区）居民调查笔录(5)所在单位（学校)领导（班主任）调查笔录(6)被害人调查笔录(7)保证人调查笔录4、家长（家属）保证书、担保书；5、其他相关证明材料；6、调查评估报告；7、调查评估意见书。
（注：牛皮纸插页背面）社区矫正工作管理局调查评估指派函（存根）调评字第号被指派单位：司法所被指派单位负责人（签字）指派日期：年月日司法所我局于年月日接到（委托部门）委托对被调查人因涉嫌犯罪，拟适用非监禁刑有关情况[其居所情况、家庭和社会关系、一贯表现、犯罪行为的后果和影响、居住地村（居）民委员会和被害人意见、拟禁止的事项等]进行调查评估。
请于年月日前将其《调查评估报告》送交社区矫正工作管理局。
社区矫正工作管理局（公章）年月日（此函不在工作档案内）---------------------------------------------------社区矫正工作管理局调查评估指派函调评字第号司法所我局于年月日接到（委托部门）委托对被调查人因涉嫌犯罪，拟适用非监禁刑有关情况[其居所情况、家庭和社会关系、一贯表现、犯罪行为的后果和影响、居住地村（居）民委员会和被害人意见、拟禁止的事项等]进行调查评估。
社区矫正对象等级管理测定量表(计分考核+考察表)
社区矫正记录册姓名矫正单位入矫日期编号社区矫正对象登记表矫正个案社区矫正对象等级管理测定量表矫正对象：测量时间：测量负责人：信息获取渠道：□查询档案资料□与矫正对象谈话□走访社区□走访邻居□联系派出所□走访单位或学校□走访受害人及家庭一、家庭背景（20分）（一）家庭经济情况（3分）评分标准：第1－3题选第一项得1分，选第二项得0.5分，第三项不得分。
1）本人经济情况□无工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助2）配偶经济情况□无配偶，或配偶有工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助3）父母经济情况□较差□一般□较好（二）矫正对象基本情况（10分）评分标准：第4－20题选“是”得1分，选“否”不得分。
4）未婚，或者年龄在70岁以下□是□否5）无家可归，无业可就或无生活来源□是□否6）文化程度初中、小学或以下□是□否7）离异、丧偶□是□否8）邻里关系较差或不容纳□是□否9）家庭关系紧张，不接纳或断绝来往□是□否10）家庭成员有犯罪经历，或有酗酒、吸毒、堕落等现象□是□否11）家庭成员有身体残疾、精神障碍等严重疾病□是□否12）基本无生存技能，需要教育或培训□是□否13）社区成员对其进入社区矫正不理解、抵触、排斥或基本不过问□是□否（三）家庭对社区矫正对象的监督情况（3分）14）基本无监督，无管教□是□否15）家庭不太重视，或监督有困难，监督不力□是□否16）监督方法简单粗暴，或有暴力倾向□是□否（四）矫正对象对家庭、亲友的态度情况（2分）17）关系冷淡，或态度对抗、敌视□是□否18）认为很难和睦相处，或没发共同生活□是□否（五）社区矫正对象居住情况（2分）19）没有住房，或无固定居住地□是□否20）独居，或常与社会不良人员合住□是□否二、个性特点（30分）评分标准：第21-50题选“是”得1分，选“否”不得分（一）社区矫正对象生理健康情况（5分）21）身体健康，但心理状况不好□是□否22）有疾病，但不严重，生活能自理，行为活动基本不受影响□是□否23）吸毒，或有吸毒史，或对毒品依赖□是□否24）经常酗酒、饮用烈性酒，行为经常失常□是□否25）有精神病，或有精神病史□是□否（二）矫正对象心理健康情况（10分）26）认为自己是被歧视或不公平对待的受害者□是□否27）如果有人惹，会实施报复，或对过去发生的事耿耿于怀□是□否28）经常有想摔东西或破坏东西的冲动□是□否29）对当前资深环境经常感到压抑□是□否30）对未来感到茫然，对生活失去信心和希望或有强烈焦虑感、恐惧感□是□否31）如果在找工作时被拒绝，或被工作单位辞退，其心理上会不堪忍受□是□否32）经常感到忧伤、不愉快以至于不能忍受□是□否33）有过自我伤害、试图自杀现象□是□否34）与周围的没有共同话题可谈□是□否35）经常感到自己没有什么价值□是□否（三）矫正对象思维及行为情况（10分）36）脾气暴躁，经常不能控制自己言行□是□否37）行为鲁莽，缺乏对自己行为后果的认识□是□否38）经常遮掩自己的错误□是□否39）心胸狭窄，或很难体谅别人难处□是□否40）有时明知所做的事不对也会继续去做□是□否41）缺乏主见，易受他人控制□是□否42）觉得自己工作成绩或进步总得不到别人认可□是□否43）认为一旦犯罪，就将永远抬不起头□是□否44）觉得周围的人都与自己对着干□是□否45）遇到喜欢的异性时不能理智交往□是□否（四）矫正对象爱那个社会交往情况（5分）46）经常与社会闲杂人员交往□是□否47）经常与同案犯交往□是□否48）经常与社会上不良人群被动交往□是□否49）很少，或没有善良人群或知心朋友与其交往□是□否50）总是尽量回避，不愿与外界交往□是□否三、案件情况（30分）评分标准：第51-80题选“是”得1分，选“否”不得分。
社区服刑人员登记表基本信息表
户籍所在地 现家庭住址
原工作单位 或职 业
判决或离监所时 间
罪名
原判机关
附加剥权
矫正类别
本 人 简 历
社区服刑人员登记表
曾用名
民族 文化 程度
身份证号 码出生 Βιβλιοθήκη 月婚姻 状况健康 状况
电话
职务
报到时间
接收材料 时间
原判
原判刑期起
刑期
原关押机 关
止日
剥权起止日
矫正期 限
矫正起止日
姓名
关系 工作单位
家庭住址
联系电话
家 庭 成 员
姓名
关系 工作单位
主 要 社 会 关 系
家庭住址
联系电话
姓名
监 督 考 察 帮 教 组 成 员
填表人：
工作单位
家庭住址
联系电话
年
月日
社区服刑人员季度评审鉴定表(云南省统一版)
社区服刑人员季度评审鉴定表
年季度
社区服刑人员：
矫正单位（盖章）：
云南省社区矫正工作领导小组办公室制
姓名
性别
罪名
矫正类型
矫正期限
个
人
鉴
定
认罪服法情况：
遵守社区矫正纪律情况：
参加思想教育、技能培训情况：
参加公益劳动情况：
计分考核及奖惩情况：
其他情况：
今后努力方向：矫正源自责任人意
见
（签名）：
年月日
司
法
所
意
见
（盖章）：
年月日
说明：本表为社区服刑人员季度评审鉴定表，每季度填写一次。
前半部分由矫正服刑人员填写，后半部分分别由矫正责任人、司法所填写。填写后存入档案。
社区矫正对象管理等级评定表（征求意见稿）
社区矫正对象管理等级评定表（征求意见稿）
社区服刑人员管理等级评定表
1.高于85分为宽松管理等级，51-84分为一般管理等级，低于50分为严格管理等级； 2.有下列情形之一且入矫教育期间表现一般的，应列入严格管理等级：涉黑、邪、毒的严重暴力犯罪的，仇视社会、拒不服从 判决的，抗拒改造的，有两次以上犯罪记录的，暂予监外执行的；
矫教育期间表现特别优秀的酌情加0-10分，有重大立功表现受到省市级表彰的加5～15分并视情建议减刑； 4.总分按100分计算，以上得分包括本分。
风险评估测评表
区服刑人员风险评估测评表
分值
分值
测评对象所有单项实际测评分值总和
有单项最高分值的总和，22个子项的总分值为50；
值/总分值得百分比，划定风险等级；低风险度≤45%；一般风险度 度≥55%
象具有本未表涉及但易引发重新犯罪的因素，可以再备注栏标明。
12、法律知识或 1=法律知识欠缺，法制观念淡薄 法制观念 2=无法律知识和法制观念（法盲)
项目
子项目
0=无不良交友情况 3=有不良交友情况
13、交友情况 14、个人成长经 历 社会因素 15、家庭成员犯 罪记录 16、家属配合矫 正工作 17、违法犯罪案 由 18、过去受刑事 处罚记录
0=平稳 2=有挫折 0=无 1=有 0=理解，支持 2=不配合或有抵触情绪以及无家庭支持系统 1=其他 3=盗窃，抢劫，涉毒，寻衅滋事 0=无 2=有 0=无
19、过去受行政 处罚记录 综合因素 20、主观恶性程 度 21、社区有（3次处罚及3次以上处罚记录） 1=过失犯罪 2=故意犯罪 1=管制，监外执行 2=缓刑，剥夺，假释
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年季度
社区服刑人员：
矫正单位（盖章）：
云南省社区矫正工作领导小组办公室制
姓名
性别
罪名
矫正类型
矫正期限
个
人
鉴
定
认罪服法情况：
遵守社区矫正纪律情况：
参加思想教育、技能培训情况：
参加公益劳动情况：
计分考核及奖惩情况：
其他情
意
见
（签名）：
年月日
司
法
所
意
见
（盖章）：
年月日
说明：本表为社区服刑人员季度评审鉴定表，每季度填写一次。
前半部分由矫正服刑人员填写，后半部分分别由矫正责任人、司法所填写。填写后存入档案。