监理D表

监理工程师检查记录表——D类表

D2监理工程师检查记录表（表一）编号：工程名称分项工程名称土方开挖验收部位施工单位设计图号及主要设计要求施工执行标准及条款《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002项目施工质量验收规范的规定监理工程师检查记录允许偏差或允许值（mm）柱基基坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主控项目1 标高□-50 □±30 □±50 □－50 □－50 2长度、宽度（由设计中心线向两边量）□＋200－50□＋300－100□＋500－150□＋100－3 边坡设计要求一般项目1 表面平整度□20 □20 □50 □20 □202 基底土性设计要求监理检查评定结果监理工程师：年月日遗留问题及处理年月日编号：工程名称分项工程名称土方回填验收部位施工单位设计图号及主要设计要求施工执行标准及条款《建筑地基基础工程施工质量验收规范》GB50202-2002项目施工质量验收规范的规定监理工程师检查记录允许偏差或允许值（mm）柱基基坑基槽挖方场地平整管沟地（路）面基层人工机械主控项目1 标高□-50 □±30 □±50 □－50 □－502 分层压实系数设计要求一般项目1 表面平整度□20 □20 □20 □20 □202 分层厚度及含水量设计要求3 回填土料设计要求监理检查评定结果监理工程师：年月日遗留问题及处理年月日编号：工程名称分项工程名称钢筋加工、安装验收部位施工单位设计图号及主要设计要求施工执行标准及条款《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002主控项目质量验收规范的规定监理工程师检查记录1 力学性能检测第5.2.1条2 化学成份等专项检查第5.2.3条3 受力钢筋的弯曲钩和弯折第5.3.1条4 箍筋弯钩形式第5.3.2条5 机械连接和焊接接头的力学性能第5.4.2条6 受力钢筋的品种、级别、规格、数量第5.5.1条一般项目1 外观质量第5.3.4条2 钢筋调直第5.3.3条3受力筋全长内净尺寸±10mm弯起钢筋的弯折位置±20mm箍筋内净尺寸±5mm4 机械连接、焊接的外观质第5.4.4条5 机械连接、焊接的接头面积百分率第5.4.5条6 绑扎搭接接头面积百分率和搭接长度第5.4.5条7绑扎钢筋网长、宽（mm）±10网眼尺寸（mm）±208绑扎钢筋骨架长（mm）±10高（mm）±59 受力钢筋间距（mm）±10排距（mm）±5保护层厚度（㎜）基础、梁±10，±510 绑扎钢筋、横向钢筋间距（mm）±2011 钢筋弯起点位置（mm）2012预埋件中心线位置（㎜） 513 水平高差（㎜）+3，0监理检查评定结果监理工程师：年月日遗留问题及处理年月日编号：工程名称分项工程名称模板安装验收部位施工单位设计图号及主要设计要求施工执行标准及条款《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002主控项目质量验收规范的规定监理工程师检查记录1 模板支撑、立柱位置和垫板第4．2．1条2 避免隔离剂沾污第4．2．2条一般项目1 模板安装的一般要求第4．2．3条2 用作模板地坪、胎膜质量第4．2．4条3 模板起拱高度和4。

宜昌市监理常用表格

**监理有限公司监理技术管理资料二○一○年五月二十五日总目录1、监理常用表格2、设备检查验收细则3、设备及钢结构制安质量检验评定表格监理常用表格工程建设监理常用表格共分7类，64种71张表监A表（A类）：承包单位致监理单位用表共32种34张表监B表（B类）：监理单位致承包单位用表共9种9张表监C表（C类）：监理单位致项目法人用表（安装）共5种9张表监D表（D类）：监理单位内部工作记录及其它用表共7种8张表监E表（E类）：设备制造单位致监理单位用表共5种5张表监F表（F类）：监理单位致项目法人用表（监制）共2种2张表监G表（G类）：项目法人致监理单位用表共4种4张表设计交底及图纸会审纪要工程名称：表号：监A-01 编号：本表一式五份，项目法人、监理单位、设计单位各一份，承包单位二份，本表由出席单位填写。

设计交底及图纸会审表，由承包单位填写并报监理单位审核。

设计交底（续页）工程名称：表号：监A-01-1 编号：整理人签字：整理单位：图纸会审（续页）工程名称：表号：监A-01-2 编号：整理人签字：整理单位：施工组织设计/方案报审表工程名称：表号：监A-02 编号：本表由承包单位填写，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。

施工进度计划报审表工程名称：表号：监A-03 编号：本表及附件由承包单位填写与编制，一式三份，经监理单位审批后，项目法人、监理单位、承包单位各存一份。

分包单位资格报审表工程名称：合同号：表号：监A-04 编号：施工测量放线报验单工程名称：表号：监A-05 编号：本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。

施工设备进/出场报审表工程名称：表号：监A-06 编号：本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

材料/构配件报验单工程名称：表号：监A-07 编号：本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位审核后，监理单位、承包单位各存一份。

监理表格(D类表格)

兰州—成都—重庆输油管道工程建设监理单位用表（D类）
（试行）
金陇管道有限公司
2000年10月4日
目录
监理单位：施工标段：施工日期：年月日至月日编号：
监理单位：施工标段：施工日期：年月日至月日编号：
检测标段：检测单位：工程编号：检测日期：年月日—年月日编号：
此报表由监理单位每周报至建设单位
此报表由监理单位每月报至建设单位
UT、PT 无损检测周报
此报表由监理单位每周报至建设单位
UT、PT 无损检测月报
检测标段：检测单位：工程编号：检测日期：年月日—年月日编号：
此报表由监理单位每月报至建设单位。

监理工作基本表格样式

监理工作基本表格样式监理表格A1 工程开工报审表监理表格A1－1 工程复工报审表监理表格A1－2 施工进度计划报审表监理表格A2 施工组织设计/施工方案报审表监理表格A3 分包单位资格报审表监理表格A4 工序质量报验单监理表格A4－1 施工测量放线报验表监理表格A4－2 混泥土浇灌申请表监理表格A4－3 工程质量问题(事故)报告单监理表格A4－4 工程质量事故处理方案报审表监理表格A5 ()月工程款支付报审表监理表格A5－1 ()月工程计量报审表监理表格A5－2 工程计日工计量报审表监理表格A5－3 工程款变更报审表监理表格A6 监理工程师通知回复单监理表格A7 变更工期报审表监理表格A8 工程索赔报审表监理表格A9 工程材料、设备、半成品进场报验表监理表格A9－1 主要施工设备进场报审表监理表格A10 单机试车申请表监理表格A11 工程施工联系单监理表格A12 分部/分项工程质量报验单监理表格A13 无损探伤申请报告监理表格A14 无损探伤复探申请报告监理表格A15 不合格工程项目整改情况报告监理表格A16 施工人员资格报审表监理表格A17 工程竣工报验单监理表格B1 监理工程师通知单监理表格B2 总监理工程师指令监理表格B3 会议纪要监理表格B4 工程暂停令监理表格B5 不合格工程项目通知监理表格B6 焊口返修指令监理表格B7 无损检测指令监理表格B8 焊口无损探伤复探指令监理表格B9 焊口防腐补口指令监理表格B10 监理工程师联系单监理表格B11 监理备忘录监理表格C1 监理工作联系单监理表格C2 监理日志监理表格C3 检验/试验记录登记表监理表格C4 收/发文登记表监理表格C5 监理月报监理表格C5－1 _月工程情况概要监理表格C5－2 _月工程质量控制情况评析监理表格C5－3 _月工程进度控制情况评析监理表格C5－4 _月工程费用控制情况评析监理表格C6 工程质量评估报告监理表格C6－1 工程质量报告评估目录监理表格C6－2 输气管道线路工程质量保证资料核查表监理表格C6－3 分部和分项工程质量评定情况汇总表监理表格C6－4 监理抽查/见证试验情况汇总及说明监理表格C6－5 中间交接遗留的整改问题及商定解决办法监理表格C6－6 工程中间交接验收小组成员名单及分工表监理表格C7 监理工作总结监理表格D1 设计方案审批报告监理表格D2 设计进度调整申请表监理表格D3 设计审查记录监理表格D4 设计概(预)算审查表监理表格D5 设计费用支出申请表监理表格D6 设计文件紧急放行申请表施工进度计划报审表施工组织设计/施工方案报审表分包单位资格报审表工序质量报验单施工测量放线报验表混凝土浇灌申请表工程质量问题(事故)报告单工程质量事故处理方案报审表（）月工程款支付报审表（）月工程计量报审表工程计日工计量报审表工程款变更报审表监理工程师通知回复单变更工期申报表工程索赔报审表监理工作基本表格样式工程材料、设备、半成品进场报验表主要施工设备进场报审表单机试车申请表工程施工联系单分项/分部工程质量报验单份，监理单位、施工单位各一份。

建设工程监理施工安全监督规程用表

页眉《建设工程监理施工安全监督规程》DG/TJ08-2035-2014 附录A 施工安全监督基本用表A类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令B类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费支付申请表页眉监理通知回复单D-b9工程复工报审表D-b10备案登记表D-b11建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b12节假日、夜间临时加班报审表D-b13监理工作联系单D-a1编号：工程名称：致：页眉发文单位负责人（签字）页脚页眉日期监理月报（安全信息）D-a2页脚页眉其他日期总监理工程师施工安全监督人员D-a3 监理通知单编号：工程名称：页脚页眉（施工项目经理部）致：事由：内容：页脚页眉项目监理机构总/专业监理工程师期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

监理报告D-a4页脚页眉工程名称：编号：页脚页眉工程监理单位、项目监理机构各一份。

注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程暂停令D-a5工程名称：编号：页脚页眉页脚页眉总监理工程师（签字、加盖执业印章）期日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-1页脚页眉工程名称编号注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录页脚页眉注：本表一式一份，项目监理机构留存。

监理规范表格填写要求(完整版)

监理规范表格填写要求监理规范表格填写要求一、表式说明《基本表式》共有32种表式，分为A、B、C、D四类：A类表为承包单位用表，B类表为监理单位用表，C类表为各方通用表，D类表为监理单位内部管理用表。

《基本表式》适用于各类建设工程(施工阶段)监理工作。

二、填表基本要求1、《基本表式》应采用碳素墨水、蓝黑墨水书写。

2、填写《基本表式》应使用规范的语言，法定计量单位，历年、月、日。

签署人签名应采用惯用笔迹亲笔手签。

3、各表申报或报审应当遵循合同、规范所规定的程序，且该程序应在监理规划中明确。

4、各表中项目监理机构意见只有总监理工程师和专业监理工程师才能签署。

若表中标明总监理工程师签字，则必须由总监理工程师综合专业监理工程师意见后签署；若表中标明总／专业监理工程师签字，则由专业监理工程师或总监理工程师签署；若表中标明专业监理工程师签字，则可由专业监理工程师签署；各类表中总监理工程师均有权签字确认。

总监理工程师代表在总监理工程师授权范围内，可行使相应的签字权。

5、《基本表式》中“□”表示可选择项，被选中的栏目以“√”表示。

三、有关表式使用说明Al-1 工程开工报审表此表用于承包单位申请工程项目开工。

1、如整个项目一次开工，只填报一次；如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。

2、承包单位应对表中所列五项准备工作逐一落实，自查符合要求后在该项“□”内打“√”，同时报送相关证明资料。

3、对具备开工条件的工程，总监理工程师签署意见中应明确开工日期。

Al-2 复工报审表此表用于工程暂停原因消失时，承包单位申请恢复施工。

总监理工程师签署审查意见前，向建设单位报告。

1、当工程暂停原因是由承包单位的原因引起时，表中“附件”系指承包单位提交的整改情况和预防措施报告。

2、符合复工条件在同意复工项“□”内打“√”，并注明同意复工的时间；不符合复工条件在不同意复工项“□”内打“√”．，并注明原因和对承包单位的要求。

市政新表格-D表

表D.3.1 施工现场质量管理检查记录表D.3.2 分包单位资格报审表表D.3.3 见证试验检测汇总表编号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：见证人：试验室名称：表D.3.4 施工日志表D.3.5 监理通知回复单表D.3.6 施工控制测量成果报验表表D.3.7 工程材料、构配件、设备报审表表D.3.8 分部（子分部）工程报验表表D.3.9 报审、报验表表D.3.10 建设工程质量、安全事故勘察记录164表D.3.11 建设工程质量、安全事故报告书表D.3.12 施工组织设计审批表表D.3.13 施工组织设计/（专项）施工方案报审表表D.3.14 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证报告总承包单位（公章）年月日表D.3.15 技术交底记录表D.3.16 图纸会审记录表D.3.17 设计变更通知单表D.3.18 工程变更单表D.3.19 工程洽商记录（技术核定单）表D.3.20 工程开工报审表表D.3.21 开工报告填报单位：年月日编号：175表D.3.22 工程复工报审表176表D.3.23 复/停工报告填报单位：年月日编号：177表D.3.24 施工进度计划报审表178表D.3.25 工程临时/最终延期报审表180表D.3.26 工程款支付报审表181表D.3.27 索赔意向通知书182表D.3.28 费用索赔报审表183表D.3.29 主要原材料、构配件出厂证明及复试报告汇总表184表D.3.30 材料、构配件检查记录185表D.3.31 设备、配（备）件检查记录186表D.3.32 工程材料、构配件、设备退场记录187表D.3.33 记录汇总表188表D.3.34 隐蔽工程检查验收记录189表D.3.35 施工检查记录（通用）190表D.3.36 预检工程检查记录191表D.3.37 中间检查交接记录192表D.3.38 地基验槽记录193表D.3.39 打桩记录165。

基本表格及用表说明(D表).

工程施工检查记录表（编号D—1）目录1、高程测量记录表……………………………………………………D—1-12、横坡度检查记录表…………………………………………………D—1-23、平整度检查记录表…………………………………………………D—1-34、宽度检查记录表……………………………………………………D—1-45、厚度检查记录表……………………………………………………D—1-56、中线偏位检查记录表………………………………………………D—1-67、路基边坡检查记录表………………………………………………D—1-78、弯沉测试记录表……………………………………………………D—1-89、钻孔记录表…………………………………………………………D—1-910、钻孔桩水下混凝土灌注记录表…………………………………D—1-1011、灌注桩施工记录表………………………………………………D—1-1112、拌制混凝土（砂浆）工地记录……………………………………D—1-1213、泥浆性能指标试验记录表………………………………………D—1-1314、模板安装质量检查记录表………………………………………D—1-1415、构件压浆记录表…………………………………………………D—1-1516、钢筋砼预制构件成品检查记录表………………………………D—1-1617、型钢伸缩缝隐蔽工程检查记录表………………………………D—1-1718、型钢伸缩缝装置安装现场检查记录表…………………………D—1-1819、伸缩缝装置浇筑现场检查记录表………………………………D—1-1920、隐蔽工程检查记录表……………………………………………D—1-2021、长杆贯入记录表…………………………………………………D—1-21 23、梁、板安装前起拱变形观测汇总表………………………………D—1-2223、梁板安装位置对照记录表………………………………………D—1-2324、千斤顶施加预应力与放松记录表………………………………D—1-2425、千斤顶施加预应力记录表……………………………………… D—1-2526、预应力钢筋冷拉记录表…………………………………………D—1-2627、挤密碎石桩施工原始记录………………………………………D—1-2728、粉喷桩成桩现场开挖目（量）测情况记录表……………………D—1-2829、粉喷桩施工原始记录……………………………………………D—1-2930、粉喷桩成桩前、后地面标高对比表……………………………D—1-3031、土石混填路堤现场检测形式表…………………………………D—1-3132、填石路堤现场检测表……………………………………………D—1-3233、混凝土板块压力灌浆前后弯沉记录表…………………………D—1-3334、混凝土板块压力灌浆钻孔深度记录表记录表…………………D—1-3435、混凝土板块压力灌浆平面示意图………………………………D—1-3536、混凝土板块压力灌浆记录表……………………………………D—1-3637、软土基沉降观测部位记录表……………………………………D—1-37承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号高程测量记录表D—1-1桩号幅别位置后视(m)视线高(m)前视读数(m) 实测高程(m)设计高程(m)偏差(mm)备注中间转点合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号横坡度检查记录表D—1-2桩号幅别位置高差(mm)宽度(mm)实测横坡度(%)设计横坡度(%)偏差(%)备注合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号平整度检查记录表D—1-3桩号幅别位置实测各点数值(mm)备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号宽度检查记录表D—1-4桩号实测宽度(mm)设计宽度(mm)偏差（mm）备注合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号厚度检查记录表D—1-5桩号幅别位置实测厚度(mm)设计厚度(mm)极值(mm)偏差(mm)备注合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：晨丰公路（港城大道-双鹿路）新建工程项目承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号桩位检查记录表D—1-6桩号实测值设计值偏距（mm）偏差备注X Y X Y 合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：晨丰公路（港城大道-双鹿路）新建工程项目承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号路基边坡检查记录表D—1-7桩号幅别位置实测坡比设计坡比偏差备注合格不合格点数小计：合格点数小计：合格率：点数累计：合格点数累计：合格率：测量者：复核者：日期：晨丰公路（港城大道-双鹿路）新建工程项目承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号CF-3标段监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号弯沉测试记录表D—1-8桩号幅别加载读数卸载读数弯沉值桩号幅别加载读数卸载读数弯沉值测试：记录：日期：新泾路东延工程项目承包单位江苏港通路桥集团有限公司合同号XJ-1标监理单位无锡市交通工程咨询监理有限责任公司编号钻孔记录表D-1-9 桥梁名称：墩（台）号：桩号：设计桩径：地面标高：设计桩底标高：护筒结构：护筒高度：护筒顶标高：护筒底标高：钻头形式：钻头高度：钻头直径：圆钻杆长度：方钻杆长度：转盘顶面标高：实钻深度：泥浆泵型号：开钻日期：年月日起止钻进时间接圆钻杆节数方钻杆读数（从转盘顶面算起）钻进深度累计钻渣情况泥浆停钻原因日时分日时分比重粘度(秒)含砂率（%）施工技术负责人：施工班长：记录员：新泾路东延工程项目承包单位江苏港通路桥集团有限公司合同号XJ-1标监理单位无锡市交通工程咨询监理有限责任公司编号钻孔桩水下混凝土灌注记录表D—1-10 桥梁名称：墩（台）号：桩号：设计钻孔直径：计算混凝土数量：灌注前孔底标高：灌注完毕桩顶标高：护筒顶标高：测深基点标高；设计桩底标高：设计桩顶标高：每盘混凝土方数：灌注前泥浆沉淀厚度：灌注日期：年月日时分至月日时分共灌注时分时间混凝土面深度导管下口到测深基点长度(M)5导管埋深5-（3+4）/26拆除导管混凝土盘数9混凝土方数10备注时1 分2甲3乙4节数7余长8施工技术负责人：施工班长：记录员：晨丰公路（港城大道-双鹿路）新建工程项目承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号晨丰CF-3标监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号灌注桩施工记录表D—1-11墩号桩号设计桩底标高砼标号水灰比配合比坍落度钻孔开始时间终钻时间钻孔作业总时间清孔清孔开始时间清孔结束时间共计清孔开始泥浆比重粘度含砂率清孔结束泥浆比重粘度含砂率清孔后孔底标高灌注灌注前准备起钻头开始时间结束时间吊钢筋笼开始时间结束时间长度吊装导管开始时间结束时间节数长度搭溜槽或其它开始时间结束时间灌注前孔底标高沉淀厚度开始拌砼时间开导管阀门时间实浇砼盘数实浇砼顶面标高实浇砼数量最后导管埋设深度灌注结束时间施工技术负责人：记录人：现场监理：年月日晨丰公路（港城大道-双鹿路）新建工程项目承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号晨丰CF-3标监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号拌制混凝土（砂浆）工地记录表使用部位D—1-12 名称记录项目种类标号要求水灰比坍落度（公分）拌制方法浇捣方法养护方法拌制日期水泥标号用量（公斤/立方）砂规格用量（公斤/立方）石子规格用量（公斤/立方）石灰规格用量（公斤/立方）掺合料名称与规格用量（公斤/立方）重量配合比附注承压日期实际龄期抗压结果（兆帕）弯拉结果（兆帕）理论配合比记录者年月日班组长年月日承包单位江苏港通路桥集团有限公司合同号 CF-3标监理单位苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号泥浆性能指标试验记录表桥名中心里程D—1-13墩台号桩位钻孔方式抽样时间钻孔深度地质情况相对密度粘度(Pa.s)静切力Pa含砂率%胶体率%失水率mL/30min酸碱度PH 记录者：承包人：日期：承包单位江苏港通路桥集团有限公司合同号 CF-3标监理单位苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号模板安装质量检查记录表构件编号：检验日期： D —1-14施工质检工程师：承包人：监理工程师：日期：项次检验项目规定值或允许偏差频度实测各点偏差值检查结果备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 实测点数合格率 1 相邻两板表面高差 2 5点/套 2 表面平整度 3 6点/套 3 轴线偏位 ±10 2点/套 4模板拼装尺寸+5，-0逐个外观鉴定监理检查意见承包单位江苏港通路桥集团有限公司合同号 CF-3标监理单位苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号构件压浆记录表D—1-15工程名称工程部位施工日期梁号每束钢丝数图号顺序第一次压浆停留时间(min)第二次压浆备注压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况压浆时间时间起止压力MPa通过冒浆情况处理情况方向时间压力通过冒浆1234567水泥名称等级强度空气温度掺塑化剂量压浆时间年月日水灰比水温度水泥浆流动度全梁水泥(压浆)用量压浆温度泌水度记录值班技术人员注：1、表格中顺序号视同一构件的孔道数量而定施工技术负责人：年月日现场监理工程师：年月日承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号晨丰CF-3标监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号钢筋砼预制构件成品检查记录表D—1-16工程名称施工单位构件名称构件编号浇注时间张拉日期养生方法养护时间（天）砼设计标号(MPa) 砼R28 强度(MPa) 要求砼张拉强度(MPa) 实际砼张拉强度(MPa)要求钢筋（丝规格型号）(MPa) 实际钢筋（丝）规格型号设计压浆标号(MPa) 实际压浆标号(MPa)封头砼强度(MPa) 封头日期跨中上拱度(mm) 构件压缩量(mm) 拆模后砼外观情况产品外观尺寸项目设计实际检查意见长度(m)高度(m)宽度(m)厚度(m)预埋件位置偏差情况支座钢板连接板承包人签名：日期：检查者签名：日期监理工程师意见：签名：日期：承包单位：江苏港通路桥集团有限公司合同号晨丰CF-3标监理单位：苏州市方圆红儒工程监理有限公司编号型钢伸缩缝隐蔽工程检查记录表D—1-17 工程名称伸缩缝编号施工单位日期切缝宽度(cm)深度(mm)切缝体积（砼方量m3）监理检查意见清理预留槽情况监理检查意见伸缩缝预埋筋位置及锚固（调整）情况监理检查意见其它监理检查意见施工质检工程师日期监理工程师：日期注：隐蔽工程施工时应按此表格规定内容逐项施工，逐项填报，每道工序经监理复检合格后，方可进入下道工序施工。

表格填表总说明及A_B_C_D类说明

施工监理工作用表填表总说明为了规范至高速公路建设施工期间的施工、监理技术资料用表，第一监理代表处（或监理工程师代表处）统一制定公路工程施工监理工作用表表样（按省站A、B、C、D类表样），由计算机打印、复印，用量大的表样，也可以按规定的表样制版印刷。

现将施工监理各类用表，填表方法及注意事项加以规定说明。

1、各类表格的格式组成1.1页眉至高速公路本项目各类文件、制度’、规程等打印材料需加“至高速公路”页眉。

施工监理工作用表不加页眉。

1.2表名：各类表格名称；1.3表号：各类表格统一编号，表样代码分为A、B、C、D四类；A类表为监理、承包商用表，B类表为施工检测记录表，C类表为分项工程质量检验评定表，D类为测量、试验用表、1.4 表头填写方法(1)合同号：工程项目承包合同号，由代码+合同标段号组成：□□（标段号），代码统一按汉语拼音第1个字母填字，如濮阳至信阳高速公路濮阳段第二合同标段，缩写为PX•P(B2)；一期工程监理代表处，第二合同标段驻地办缩写为PX•P（J1-B2），以此类推。

合同号可由业主确定，如NO.2；（2）建设项目：至高速公路；（3）工程名称：单位、分部、分项工程名称；（4）工程部位：路线桩号、压实层数、桥梁孔号、墩台、桩、柱、盖梁、预制梁板号等。

（5）承包单位：承包合同段施工单位的名称；（6）监理单位：签约监理服务合同（协议书）的监理单位名称；（7）（自/抽）检：试验检测用表(D类)为监理、承包商共用的表样，承包商“工地试验室”填写：自检，监理“中心试验室”填写：抽检；盖“监理抽检方型章”。

自检、抽检各为2份，监理保存抽检原件，复印件附在承包商自检原件的后面，作为竣工时的施工文件和监理独立抽检的监理文件；（8）先生/女士：用表样填写时，致xxx先生，用横线划掉女士；致xxx女士，用横线划掉先生；通常用计算机打印时，应按下述“台鉴“要求打印；（9）编号：使用单位统一编写序号，见施工监理工作用表编号说明。

工程施工记录表格-D类

5.4 工程施工记录（D类）1、通用记录表D1-1-1 隐蔽工程检查记录 (3)表D1-1-2 设备基础隐蔽工程检查记录 (4)表D1-1-3 电气接地装置隐蔽工程检查记录 (5)表D1-1-4 避雷装置隐蔽工程检查记录 (6)表D1-1-5幕墙及金属门窗避雷装置隐蔽工程检查记录 (7)表D1-1-6 电气等电位联结隐蔽工程检查记录 (8)表D1-2 预检工程检查记录 (9)表D1-3 施工通用记录 (10)表D1-4 中间检查交接记录 (11)2、专用施工记录表D2-1 地基处理记录 (12)表D2-2 地基钎探记录 (13)表D2-3-1 桩基施工记录 (14)表D2-3-2 钻孔灌注桩后注浆施工记录 (15)表D2-3-3 钻孔灌注桩施工汇总表 (16)表D2-3-4 钻孔灌桩终孔验收记录 (17)表D2-3-5 人工挖孔桩隐蔽工程记录 (18)表D2-3-6 振动（锤击）沉管灌注桩施工记录 (19)表D2-3-7 夯扩桩施工记录 (20)表D2-3-8 长螺旋成孔压灌桩施工记录 (21)表D2-3-9 静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（一） (22)表D2-3-9续表静压混凝土预制桩、钢桩施工记录（二） (23)表D2-3-10 锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（一） (24)表D2-3-10续表锤击混凝土预制桩、钢桩施工记录（二） (25)表D2-4 混凝土施工记录 (26)表D2-5 混凝土坍落度测量记录 (27)表D2-6 混凝土养护测温记录 (28)表D2-7 混凝土配合比申请单 (29)表D2-8 砂浆配合比申请单 (30)表D2-9 混凝土开盘鉴定 (31)表D2-10-1 预应力筋张拉记录（一） (32)表D2-10-2 预应力筋张拉记录（二） (33)表D2-11 有粘结预应力结构灌浆记录 (34)表D2-12 建筑烟（风）道检查记录 (35)表D2-13 混凝土拆模申请表 (36)表D2-14 构件吊装记录 (37)表D2-15 设备安装记录 (38)表D2-16 电梯承重梁、起重吊环埋设隐蔽工程检查记录 (39)表D2-17 电梯钢丝绳头灌注隐蔽工程检查记录 (40)表D2-18 自动扶梯、自动人行道安装调试记录 (41)表D2-19-1 电力驱动电梯整机安装检查记录（一） (42)表D2-19-2 电力驱动电梯整机安装检查记录（二） (43)表D2-20-1 自动扶梯/人行道整机安装检查记录（一） (44)表D2-20-2 自动扶梯/人行道整机安装检查记录（二） (46)表D1-1-1 隐蔽工程检查记录表D1-1-1 编号：本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。

工序检查记录表(D表)目录、说明

第五章工序检查记录表（D表）目录、说明及表样工序检查记录表（D表）目录路基土石方工程1、D4.2.2 土方路基检查记录表 (171)2、D4.3.2 石方路基检查记录表 (172)3、D4.4.2-1 砂垫层检查记录表 (173)4、D4.4.2-2 袋装砂井、塑料排水板检查记录表 (174)5、D4.4.2-3 碎石桩（砂桩）检查记录表 (175)6、D4.4.2-4 粉喷桩检查记录表 (176)7、D4.4.2-5 片（碎）石垫层检查记录表 (177)8、D4.4.2-6 CFG桩检查记录表 (178)9、D4.5.2-1 加筋工程土工合成材料检查记录表 (179)10、D4.5.2-2 隔离工程土工合成材料检查记录表 (180)11、D4.5.2-3 过滤排水工程合成材料检查记录表 (181)12、D4.5.2-4 防裂工程土工合成材料检查记录表 (182)13、D4.6 填前处理检查记录表 (183)排水工程1、D5.2.2 管节预制检查记录表 (184)2、D5.3.2 管道基础及管节安装检查记录表 (185)3、D5.4.2 检查（雨水）井砌筑检查记录表 (186)4、D5.5.2 土沟检查记录表 (187)5、D5.6.2 浆砌排水沟检查记录表 (188)6、D5.7.2 盲沟检查记录表 (189)7、D5.8.2 排水泵站（沉井）检查记录表 (190)8、D5.9 急流槽检查记录表 (191)9、D5.10 混凝土沟检查记录表 (192)挡土墙、防护及其他砌筑工程1、D6.2.2-1 砌体挡土墙检查记录表 (193)2、D6.2.2-2干砌挡土墙检查记录表 (194)3、D6.2.2-3 混凝土挡土墙检查记录表 (195)4、D6.3.2 悬臂式和扶臂式挡土墙检查记录表 (196)5、D6.4.2-1筋带检查记录表 (197)6、D6.4.2-2锚杆、拉杆检查记录表 (198)9、D6.4.2-5锚杆、锚垫板和加筋土挡土墙总体检查记录表 (201)10、D6.6.2锚杆、锚垫板和加筋土挡土墙墙背填土检查记录表 (202)11、D6.7.2抗滑桩检查记录表 (203)12、D6.8.2锚喷防护检查记录表 (204)13、D6.8.2-1 护坡锚杆检查记录表 (205)14、D6.9.2锥、护坡检查记录表 (206)15、D6.9.2-1 浆砌片石拱形护坡检查记录表 (207)16、D6.9.2-2 水泥混凝土拱形护坡检查记录表 (208)17、D6.9.2-3 矩形空心砖网格护坡检查记录表 (209)18、D6.9.2-4 肋式六角空心砖网格护坡检查记录表 (210)19、D6.9.2-5 浆砌片石窗孔肋式护坡检查记录表 (211)20、D6.10.2-1浆砌砌体检查记录表 (212)21、D6.10.2-2干砌片石检查记录表 (213)22、D6.11.2导流工程检查记录表 (214)23、D6.12.2石笼防护检查记录表 (215)24、D6.13 预应力锚索检查记录表 (216)25、D6.14 钢筋混凝土锚固地梁检查记录表 (217)26、D6.15 三维植被网检查记录表 (218)27、D6.16 基坑现场检查记录表 (219)路面工程1、D7.2.2 水泥混凝土面层检查记录表 (220)2、D7.3.2 沥青混凝土面层和沥青碎（砾）石面层检查记录表 (221)3、D7.4.2 沥青贯入式面层（或上拌下贯式面层）检查记录表 (222)4、D7.5.2 沥青表面处治面层检查记录表 (223)5、D7.6.2 水泥土基层和底基层检查记录表 (224)6、D7.7.2 水泥稳定粒料基层和底基层检查记录表 (225)7、D7.8.2 石灰土基层和底基层检查记录表 (226)8、D7.9.2 石灰稳定粒料基层和底基层检查记录表 (227)9、D7.10.2 石灰、粉煤灰土基层和底基层检查记录表 (228)10、D7.11.2 石灰、粉煤灰稳定粒料基层和底基层检查记录表 (229)11、D7.12.2 级配碎（砾）石基层和底基层检查记录表 (230)14、D7.15.2 路肩检查记录表 (233)15、D7.15.2-1 浆砌路肩检查记录表 (234)16、D7.16 横向排水管检查记录表 (235)17、D7.17 沥青稀浆封层检查记录表 (236)桥梁工程1、D8.2.2 桥梁总体检查记录表 (237)2、D8.3.1-1 钢筋安装检查记录表 (238)3、D8.3.1-2 钢筋网检查记录表 (239)4、D8.3.1-3 预制桩钢筋安装检查记录表 (240)5、D8.3.2-1 钢丝、钢绞线先张法检查记录表 (241)6、D8.3.2-2 粗钢筋先张法检查记录表 (242)7、D8.3.2-3 后张法检查记录表 (243)8、D8.4.1 基础砌体检查记录表 (244)9、D8.4.2 墩、台身砌体检查记录表 (245)10、D8.4.3 拱圈砌体检查记录表 (246)11、D8.4.4 侧墙砌体检查记录表 (247)12、D8.5.1 扩大基础检查记录表 (248)13、D8.5.2 钻孔灌注桩检查记录表 (249)14、D8.5.3 挖孔桩检查记录表 (250)15、D8.5.4-1 预制桩检查记录表 (251)16、D8.5.4-2 沉桩检查记录表 (252)17、D8.5.5 地下连续墙检查记录表 (253)18、D8.5.6 沉井检查记录表 (254)19、D8.5.7 双壁管围堰的制作拼装检查记录表 (255)20、D8.5.8 沉井或钢围堰封底混凝土检查记录表 (256)21、D8.5.9 承台检查记录表 (257)22、D8.5.10 大体积混凝土结构检查记录表 (258)23、D8.6.1-1 墩、台身检查记录表 (259)24、D8.6.1-2 柱或双臂墩身检查记录表 (260)25、D8.6.1-3 牛腿浇筑检查记录表 (261)26、D8.6.2 墩、台身安装检查记录表 (262)29、D8.6.3-2 背墙浇筑检查记录表 (265)30、D8.6.4 拱桥组合梁检查记录表 (266)31、D8.6.5 台背填土检查记录表 (267)32、D8.7.1-1 梁（板）预制检查记录表 (268)33、D8.7.1-2 梁（板）安装检查记录表 (269)34、D8.7.2 就地浇筑梁（板）检查记录表 (270)35、D8.7.3 顶推施工梁检查记录表 (271)36、D8.7.4-1 悬臂浇筑梁检查记录表 (272)37、D8.7.4-2 悬臂拼装梁检查记录表 (273)38、D8.7.5 转体施工梁检查记录表 (274)39、D8.8.1 就地浇筑拱圈检查记录表 (275)40、D8.8.2-1 预制拱圈节段检查记录表 (276)41、D8.8.2-2 桁架拱杆件预制检查记录表 (277)42、D8.8.3-1 主拱圈安装检查记录表 (278)43、D8.8.3-2 悬臂拼装的桁架拱检查记录表 (279)44、D8.8.3-3 腹拱安装检查记录表 (280)45、D8.8.4 转体施工拱检查记录表 (281)46、D8.8.5-1 劲性骨架加工检查记录表 (282)47、D8.8.5-2 劲性骨架安装检查记录表 (283)48、D8.8.5-3 劲性骨架拱混凝土浇筑检查记录表 (284)49、D8.8.6-1 钢管拱肋制作检查记录表 (285)50、D8.8.6-2 钢管拱肋安装检查记录表 (286)51、D8.8.6-3 钢管拱肋混凝土浇筑检查记录表 (287)52、D8.8.7-1 吊杆的制作与安装检查记录表 (288)53、D8.8.7-2 柔性系杆检查记录表 (289)54、D8.9.1-1 钢板梁制作检查记录表 (290)55、D8.9.1-2 钢桁节段制作检查记录表 (291)56、D8.9.1-3 钢箱梁制作检查记录表 (292)57、D8.9.2 钢梁防护涂装检查记录表 (293)58、D8.9.3 钢梁安装检查记录表 (294)59、D8.10.1-1 斜拉桥塔柱段检查记录表 (295)61、D8.10.2 平行钢丝斜拉索制作与防护检查记录表 (297)62、D8.10.3 主墩上梁段浇筑检查记录表 (298)63、D8.10.4-1 混凝土斜拉桥的悬臂浇筑检查记录表 (299)64、D8.10.4-2 混凝土斜拉桥梁的悬臂拼装检查记录表 (300)65、D8.10.5 钢箱梁制作检查记录表 (301)66、D8.10.7-1 钢斜拉桥箱梁段的悬臂拼装检查记录表 (302)67、D8.10.7-2 钢斜拉桥钢箱梁段的支架安装检查记录表 (303)68、D8.10.8 工字梁段制作检查记录表 (304)69、D8.10.10 结合梁工字梁段悬臂拼装检查记录表 (305)70、D8.10.11 结合梁斜拉桥混凝土板施工检查记录表 (306)71、D8.11.1 悬索桥塔柱段检查记录表 (307)72、D8.11.2-1 预应力锚固系统制作检查记录表 (308)73、D8.11.2-2 刚架锚固系统制作检查记录表 (309)74、D8.11.3-1 预应力锚固系统安装检查记录表 (310)75、D8.11.3-2 刚架锚固系统安装检查记录表 (311)76、D8.11.4 锚碇混凝土块体检查记录表 (312)77、D8.11.6-1 主索鞍制作检查记录表 (313)78、D8.11.6-2 散索鞍制作检查记录表 (314)79、D8.11.7-1 主索鞍安装检查记录表 (315)80、D8.11.7-2 散索鞍安装检查记录表 (316)81、D8.11.8 索股和锚头的制作与防护检查记录表 (317)82、D8.11.9 主缆架设检查记录表 (318)83、D8.11.10 主缆防护检查记录表 (319)84、D8.11.11 索夹制作与防护检查记录表 (320)85、D8.11.12 吊索和锚头制作与防护检查记录表 (321)86、D8.11.13 索夹和吊索安装检查记录表 (322)87、D8.11.14 钢箱梁段制作检查记录表 (323)88、D8.11.16 钢加劲梁安装检查记录表 (324)89、D8.12.1 防水层检查记录表 (325)90、D8.12.2-1 桥面铺装检查记录表 (326)91、D8.12.2-2 复合桥面水泥混凝土铺装检查记录表 (327)92、D8.12.3 钢桥面板上防水粘结层检查记录表 (328)95、D8.12.5-2 挡块检查记录表 (331)96、D8.12.6 支座安装检查记录表 (332)97、D8.12.7 斜拉桥、悬索桥的支座安装检查记录表 (333)98、D8.12.8 伸缩缝安装检查记录表 (334)99、D8.12.9 混凝土小型构件检查记录表 (335)100、D8.12.10 人行道铺设检查记录表 (336)101、D8.12.11 栏杆安装检查记录表 (337)102、D8.12.12 混凝土防撞护栏浇筑检查记录表 (338)103、D8.12.13 桥头搭板检查记录表 (339)104、D8.13 模板安装检查记录表 (340)涵洞工程1、D9.2.2 涵洞总体检查记录表 (341)2、D9.3.2 涵台检查记录表 (342)3、D9.5.2 管座及管涵安装检查记录表 (343)4、D9.6.2 盖板制作检查记录表 (344)5、D9.7.2 盖板安装检查记录表 (345)6、D9.8.2 箱涵浇筑检查记录表 (346)7、D9.9.2 拱涵浇（砌）筑检查记录表 (347)8、D9.10.2 倒虹吸竖井砌筑检查记录表 (348)9、D9.11.2 一字墙和八字墙检查记录表 (349)10、D9.13.2 顶入法施工的桥、涵检查记录表 (350)隧道工程1、D10.2.2 隧道总体检查记录表 (351)2、D10.3.2 明洞浇筑检查记录表 (352)3、D10.4.2 防水层检查记录表 (353)4、D10.5.2 明洞回填检查记录表 (354)5、D10.6.2 洞身开挖检查记录表 (355)6、D10.7.2 （钢纤维）喷射混凝土支护检查记录表 (356)7、D10.8.2 锚杆支护检查记录表 (357)8、D10.9.2 钢筋网支护检查记录表 (358)9、D10.10.2 仰拱检查记录表 (359)12、D10.12.2 钢支撑支护检查记录表 (362)13、D10.13.2 衬砌钢筋检查记录表 (363)14、D10.14.2 防水层检查记录表 (364)15、D10.15.2 止水带检查记录表 (365)16、D10.17.2 超前锚杆检查记录表 (366)17、D10.18.2 超前钢管检查记录表 (367)18、D10.19-1 洞门端墙、翼墙、挡土墙基坑开挖检查记录表 (368)19、D10.19-2 洞门端墙、翼墙模板安装检查记录表 (369)20、D10.19-3 洞门砌体端墙、翼墙、挡土墙检查记录表 (370)21、D10.19-4 洞门混凝土端墙、翼墙、挡土墙检查记录表 (371)22、D10.20 模板安装检查记录表 (372)交通安全设施1、D11.2.2 交通标志检查记录表 (373)2、D11.3.2 路面标线检查记录表 (374)3、D11.4.2 波形梁钢护栏检查记录表 (375)4、D11.5.2 混凝土护栏检查记录表 (376)5、D11.6.2 缆索护栏检查记录表 (377)6、D11.7.2 突起路标检查记录表 (378)7、D11.8.2 轮廓标检查记录表 (379)8、D11.9.2 防眩设施检查记录表 (380)9、D11.10.2 隔离栅和防落网检查记录表 (381)环保工程1、D12.2.2 砌块体声屏障检查记录表 (382)2、D12.3.2 金属结构声屏障检查记录表 (383)3、D12.4.2 中央分隔带绿化检查记录表 (384)4、D12.5.2 路侧绿化检查记录表 (385)5、D12.6.2 互通立交区绿化检查记录表 (386)6、D12.7.2 养护管理区、服务区绿化检查记录表 (387)7、D12.8.2 取、弃土场绿化检查记录表 (388)工序检查记录表监理抽检样表1、D8.2.2 桥梁总体检查记录表（监抽） (389)工序检查记录表（D表）说明一、基本规定1、本类表格在《公路工程质量检验评定标准》（JTJ F80/1－2004）规定的工程内容外，根据云南省公路建设的实际需要，增加了部分常用工程内容的检查记录表。

GB50173-2014 D类表格

表D.0.1 路径复测记录表
工程名称：线记1
表D.0.2普通(掏挖)基础和拉线基础分坑及开挖检查记录表
工程名称：线记2
表D.0.3地基基坑（槽）检查记录表
工程名称：线记3
表D.0.7混凝土电杆基础检查记录表
表D.0.8铁塔组立检查记录表
表D.0.9混凝土电杆组立检查记录表
表D.0.11导、地线（光缆）展放施工检查记录表
表D.0.13导、地线（光缆）紧线施工检查及验收记录表
表D.0.14导、地线（光缆）紧线施工检查及验收记录表
表D.0.15光缆测试报告
表D.0.16对地、风偏与交叉跨越检查记录表
表D.0.17接地装置施工检查记录表
表D.0.18杆上电气设备安装检查记录表。

监理安全用表(上海2015新版)

附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

一份。

D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。

最新《建设工程监理规范》GB50319-2013表格