急诊多发伤护理查房(完整版)

复合伤：两个或两 个以上致伤因子相继 作用于人体所造成的 损伤。
致伤因素
创伤
机械性的钝力或利器： 交通事故 高空坠落
刀刺
爆炸
临床特点
三大死亡高峰：
1
出现在伤后数分 钟内，为即时死 亡，死亡原因主 要为脑，脑干， 高位脊髓的严重 创伤或心脏主动 脉等大血管破裂， 往往来不及救治。
2
出现在伤后6-48小 时之内，这一时间 称为抢救的“黄金 时间”如抢救迅速 即时，抢救措施得 当，大部分病人可 免于死亡，这类病 人是抢救的主要对 象
4、按压的频率
按压频率规定为100～120次/分。 原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100 次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压 频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该 以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压 ，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间 。
急救中心：范宏艳
李菊兰
钟 炳
李 楷
目的：了解全身多发伤病人的急救护理要点护理要点 掌握2015版心肺复苏术
重点解决问题 : 针对多发伤患者病情，制定切实可行的急救流程 梳理四人配合抢救具体分工
总 纲
病史汇报 抢救与护理 入院情况 病情变化 患者现状 相关知识 抢救护理流程 搬运与转运
Control bleeding控制出 血
Operation 确定 性手术 治疗
多发伤的救治
（四）速度是多发伤救治的灵魂
速度是多发伤救治的灵魂
黄金一小 时是从创 伤到在手 术室内给 予决定性 处理的理 想时间
包括紧急 呼救，现 场抢救， 转运到医 院，急救 部和确定 性手术
缩短院内 处理时间 是提高救 治水平的 关键
别再使劲按了！费劲！
新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比 例为至少60%。 指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾 车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响 ，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小 时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60 英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10 分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频 繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。
多发伤定义
多发伤：由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有
两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。 创伤严重程度分级（injury severity score ,ISS) ≧16者 为严重多发创伤 严重多发伤是损害人类生命和健康的三大杀手（心血管 疾病，肿瘤，创伤）之一
易混淆的概念
联合伤：是指创伤 造成膈肌破裂，既有 胸部伤，又有腹部伤， 又称胸腹联合伤。
最后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、血气 胸、肝脾破裂、脑外伤、左胫腓骨骨折 于11:15分患者转入ICU继续接受治疗.
1
2
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4
密切观察T、 P、R、BP； 意识状态、 肢体温度、 皮肤和甲 床色泽
观察颈 静脉充 盈度
记录每小 时尿量 ， 观察记录 胸腔引流 液的颜色、 性状、量
重视多 发伤员 急救心 理护理
甲护士
乙护士
丙护士
三人抢救法
甲护士
丙职责
低年资护士 协助头位与腰位护士的工作 必要的压迫止血包扎 清理陪员，联络相关科室 抢救临时记录
乙护士
丙护士
2015心肺复苏指南更新要点
背景
2015 年 10 月 15 日，新版《美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南》隆重登场。时隔 5 年，AHA 会对指南 的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？ 在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合 理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停 患者的生存几率 。 以下为该指南的14大更新要点：
转运前准备
准备急救 药品、氧 气及心电 监护仪、 呼吸气囊
通知相关 科室，通 知电梯工 作人员。
静脉通路、 尿管在位 通畅
告知签字 医护陪同
密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸 廓起伏。 在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖. 给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、 躁动的病人，应采取适当的约束。 患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，睑结
膜苍白，右侧胸廓表皮擦伤伴触疼，胸廓挤压试验阳性， 右肺呼吸音低，腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛， 左胫腓骨中下段肿胀，可触及骨擦感，脊柱检查未见明显 异常，肛门指检未见明显异常。 在体查过程中患者突发心跳呼吸骤停，即可给予心肺复 苏术，7分钟后恢复窦性心律。继续完善相关检查，请相
10:37：突然出现室颤，意识丧失，呼之不应，大动脉 搏动不可触及，血氧饱和度持续下降，立刻请内科医生协 助抢救。即刻给与胸外按压、开放气道、呼吸气囊辅助呼 吸，肾上腺素1mg静推1次/3min 10:38行电除颤一次（双向150J），胺碘酮150mg静推 一次药物复律治疗 10:39后气管插管冲成功（距门齿24厘米）、呼吸机辅 助呼吸（容量控制模式 10:44心跳恢复、为窦性心律，律不齐，停止胸外心脏 按压，继续呼吸机辅助呼吸 10:45行床边心电图，结果示： 10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，结果示：盆腔少量 积液，左侧胸腔少量积液。肝、胆、胰、脾、双肾及双肾 上腺、膀胱未见明显异常
7、除颤
10 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。最新版则提出：当施救 者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者 ，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该 在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复 苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。
关科室会诊。
初步诊断
失血性休克 多发肋骨骨折？ 血气胸？ 肝脾破裂？ 脑出血？
患者于10:30入院，10:32建立第一组静脉通道， 给予林格液500ML静滴，同时抽血备查。10:35建 立第二组静脉通道，给予生理盐水500ML静滴。 10：31 保持呼吸道通畅，给予高流量引起吸入， 保持血氧饱和度在95%以上。 10:31心电监测示：P120次／分、R30次／分、 BP80／50mmHg 。 通知行政总值班，立刻开通绿色通道，完善各项 检查，请相关科室会诊。
5、离开胸壁
为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压 间隙，双手应离开患者胸壁。 原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全 回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两 次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患 者的胸壁会弹。
6、通气
无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都 应提供胸外按压和通气。 旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都 可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。
3
出现在伤后 数天或数周， 死亡原因为 严重感染或 脏器功能衰 竭
伤情评估
危及生命的伤情评估
气道情况，呼吸情况，循环情况，中 枢神经系统情况
四肢
心脏
呼吸
神经
全身伤情评估
腹部
骨盆
脊髓
头颅
动脉
骨折出血量评估
休克：主要原因是出血 骨盆骨折 股骨骨折 多发性骨折 严重的开放性骨折 并发重要内脏器官损伤
多发伤的救治
院前诊断：1.高坠伤 2.多发伤 3.创伤性脑病 4.失
血性休克，院前给予后颈托外固定后转送入院.
现病史
患者意识淡漠，精神差，口唇发绀，全身 皮肤湿冷，无二便失禁。自诉眩晕伴头痛 ，颈部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼 痛伴活动受限。
专科体查
患者头颅无畸形，后枕部有一约3*3cm大小皮下血肿，
多发伤的救治
（五）进一步治疗
进一步治疗
手术 治疗
预防 感染
营养 支持
观察 预防 并发 症
院内心跳呼吸骤停患者的急救配合
手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼 吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取 紧急抢救措施，等医师到来才开始 急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心 电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静 脉管路 急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样 的事情 抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！
（一） 现场救治
开放气道
心肺复苏
安全转运
包扎止血 抗休克
骨折固定
多发伤的救治
（二）院内救治
先治疗， 后诊断
迅速危及生 命，又可逆 转的严重情 况先处理
边治疗， 边诊断
多发伤的救治
（三）牢记VIPCO程序
Ventilation 通 气
Infusion 输液 抗休克
Pulsation 心 肺脑复 苏
10:50 行留置导尿，引出清亮尿液100ml,抬高下 肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情 变化，注意保暖。请心内科会诊：积极止血、扩 容，注意补液速度，避免发生急性左心衰，动态 观察血压，心率变化。 10:52 患者双侧瞳孔不等大（左侧1mm右侧 3mm）怀疑脑疝形成。立刻给予20%甘露醇 125ml静滴以降颅压，给予亚低温治疗仪减低颅 温治疗；请神经外科会诊，会诊意见：给与脱水 对症处理，急诊行头颅CT检查，积极备术，并 呼叫神经外科二线会诊。
抢救站位图
吸痰器 呼吸机
护士甲 床
抢 救 车
医生
护士乙
护士丙
三人抢救法
甲职责
主管护士/高年资护士/护士长 主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅 吸氧，协助医生气管插管，接呼吸机 密切观察病情变化 负责抢救现场的全程指挥
甲护士
乙护士
丙护士
三人抢救法
乙职责
中年资护士 主要负责循环系统 快速建立多个大的静脉通抽血，配血， 输血 心电监护,协助医生除颤，必要时作外心 脏按压 执行所有的口头医嘱，配合医生作各种 穿刺检查
1. 快速反应，团队协作
施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉 搏，以缩短开始首次按压的时间； 由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和 评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压 、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设臵除 颤器同时进行）。
2. 生存链「一分为二」
AHA 成人生存链分为两链：一链为院内急救体 系，另一链为院外急救体系。
概述 致伤因素 临床特点 治疗护理原则
入院情况介绍
患者无名氏、男、30岁，于2015.11.02.10:35AM由120
送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志淡漠，面色
苍白、呼吸急促，R30次／分,四肢湿冷、口唇发绀，BP80 ／50mmHg,心率120次／分。 院前医生代诉：约一小时前不慎自约10米高处坠落， 伴短暂意识丧失（具体受伤时间及姿势不详细） 。
8. 瘾君子的福音
若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧 急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已 知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且 呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专 业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予 纳洛酮。
9、加压素被「除名」
10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加 压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。 而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比 使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优 势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因 此，加压素已被新版指南「除名」。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾 上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给 予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存 活率。
院外急救
手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等 现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用
院内急救
院内急救应以团Leabharlann Baidu形式实施心肺复苏：早期预警系统、快 速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。
3、按压深度变更
首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深 度至少5厘米，但应避免超过6厘米。 旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新 指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度 可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按 压不是过深，而是过浅。 对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的 儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相 当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用 成人的按压深度，即5～6厘米。
10:52出现血氧饱和度持续下降，右肺呼吸音消 失，气管左移，胸外科会诊意见：即刻备胸穿 包，行胸腔闭式引流术，引流出红色液体约 40ML 。积极抗休克治疗。
10:52分出现血压持续下降、腹部膨隆、腹膜 刺激症加重，立刻给予多巴胺180mg以10ml/h 静脉泵入升压治疗； 加压输液加快输液速度 通知输血科配血送血； 立刻准备深静脉置管（由于患者颈椎疑有损伤， 首选右侧股静脉行深静脉置管术） 普外科会诊意见：积极抗休克、补充血容量， 急诊行剖腹探查术